超聲引導下鼻腸管置管術在重癥患者中的應用

鐘楚揚，曾維蓮，方華茹，林韓曉，吳敏

揭陽市人民醫院ICU，廣東揭陽 522000

重癥患者的機體已經處于一種嚴重的應激狀態，主要表現為高代謝與免疫炎性反應，極易發生急性胃腸道損傷。如果重癥患者營養攝入不足，那么就導致其機體出現營養不良狀態[1]。研究表明，營養不良的重癥患者發生感染并發癥發生率明顯升高，導致患者住院時間延長[2]?，F階段，臨床維持重癥患者生命的首選方法為腸內營養（Enteral Nutrition, EN），其是經過胃腸道采取口服或是鼻飼方法將營養物質送入到患者的支持方式，不但能夠促使恢復腸蠕動，還可以為胞代謝提供所需的能量，提高抗病能力[3]。當前，隨著醫療技術的快速進步，鼻腸管已逐漸成為了重癥患者腸內營養支持的重要方式，但是由于受到解剖關系的影響實施鼻腸管置管術時管道通過幽門比較難，而輔助置管則能夠提升置管成功率。因此，本文隨機選取2021年7月—2023年7月揭陽市人民醫院收治的60例重癥患者為研究對象，分析超聲引導下鼻腸管置管術在重癥患者中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的60例重癥患者為研究對象，按隨機數表法分為對照組和研究組，各30例。研究組中男18例，女12例；年齡19~89歲，平均（45.4±2.6）歲。對照組中男24例，女6例；年齡19~85歲，平均（45.7±2.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。患者及其家屬均同意本研究，研究經醫院醫學倫理委員會批準（2021045）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：胃癱等胃部疾病不能經胃喂養者；高誤吸風險者；需腸內營養支持者；溝通良好。

排除標準：食管損傷者；不能耐受鼻腸管置管者；腸梗阻者；消化道出血者；凝血障礙者。

1.3 方法

研究組：在超聲引導下，由醫生及護士協作進行，醫生負責超聲判斷鼻腸管位置并最終做出導管是否在位結論，護士負責置入鼻腸管與注氣、注水。主要為：①擺體位，體位無限制者可取右側臥位，床頭抬高約30°；體位限制者可平臥。②測量，預測鼻腸管需插入胃的長度，一般為前發際至胸骨劍突處，即45~55 cm刻度作為第一標記線；根據消化道生理解剖定位，加25 cm即過幽門處（約70~80 cm處）將該刻度作為第二標記線；過屈氏韌帶入空腸需再加25 cm左右。③浸管，在無菌圓碗中倒入約200 mL生理鹽水，先預充管腔檢查管路通暢情況，再將鼻腸管盤曲浸泡在圓碗中約2~3 min，以激活鼻腸管管壁的水活性潤滑成分。④進入食管，選擇置管鼻腔，按留置胃管操作方法緩慢輕柔置管，至會厭部（10~15 cm）稍停，囑患者吞咽（昏迷患者將頭托起使下頜靠近胸骨柄），隨吞咽動作緩慢插至35 cm處，進行床邊頸部超聲顯像，確定鼻腸管進入食管。⑤過賁門，繼續送管至第一標記處，再次進行床邊超聲顯像，如超聲在腹正中出現“雙軌”聲像時，表明鼻腸管已經通過賁門進入胃內。⑥過幽門，確認鼻腸管在胃內后，按4~5 mL/kg，總量不超過500 mL向胃內注氣，通過超聲在幽門顯像監控下，以1~2 cm/次的速度隨患者吸氣運動朝同一方向緩慢旋轉推進鼻腸管，當超聲下見幽門中間出現導管時，向鼻腸管注水15 mL見“云霧征”，考慮鼻腸管頭端已通過幽門，繼續送管至第二標記處。如在推送過程中有阻力感時，超聲在幽門區未見導管時，以5~10 cm后退直到感覺導絲在管內自由移動，重復上述操作直至導管通過幽門。⑦過屈氏韌帶到達空腸，將鼻腸管以3~5 cm/次的速度繼續緩慢向前推進約25 cm，注入25 mL生理鹽水后抽出導絲，固定導管。即行X線腹平片檢查確認鼻腸管位置。

對照組：應用傳統盲插法，具體為：①選用鼻腸管遵循經口/鼻插胃管的方法。②石蠟油潤滑鼻腸管后，經口/鼻孔插入，清醒患者囑其配合吞咽動作/昏迷患者先頭后仰，插入10~15 cm左右，抬起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄繼續插入，插入至長度60 cm左右時，抽吸/注氣判斷鼻腸管是否在胃內，確認鼻腸管在胃內后，按4~5 mL/kg，總量不超過500 mL向胃內注氣，然后繼續插入15~25 cm（X線片定位后也可再調整長度），拔出導絲，固定端游離10 cm左右固定鼻腸管。③置管后（1、3 d）X線片確定鼻腸管頭端位置。

1.4 觀察指標

金標準為腹部X線片確認鼻腸管在腸內，且鼻腸管尖端通過幽門后打破十二指腸升部或是空腸表示置管成功[4]。如果置管當天拍片提示成功，則72 h無需重復拍片；如果當天X線片提示置管失敗，則72 h復查X線片再次確定鼻腸管位置，評估鼻腸管是否經胃腸的蠕動后進入幽門。觀察分析兩組置管當天和置管72 h后的幽門通過率。

觀察分析兩組并發癥發生情況。記錄誤吸、腹瀉及吸入性肺炎的發生例數，計算其并發癥發生率。

檢測、對比兩組生命指標比較，包含心率（Heart Rate, HR）、呼吸頻率（Respiratory Rate, RR）、平均動脈壓（Mean Arterial Pressure, MAP）及血氧飽和度情況。

1.5 統計方法

應用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，生命監測指標等符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗。置管成功率、并發癥發生率屬于計數資料，以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管當天及72 h置管成功率對比

研究組置管當天及72 h置管成功率均較對照組高，差異有統計學意義（P均<0.05），見表1。

表1 兩組患者置管當天及72 h置管成功率對比[n(%)]

2.2 兩組患者并發癥總發生率對比

研究組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥總發生率對比

2.3 兩組患者生命監測指標對比

置管前，兩組血氧飽和度對比，差異無統計學意義（P均>0.05）。置管后，研究組HR、RR、MAP均優于對照組，差異有統計學意義（P均<0.05），見表3。

表3 兩組患者生命監測指標對比()

表3 兩組患者生命監測指標對比()

注：HR：心率，RR：呼吸頻率，MAP：平均動脈壓；與同組置管前比較，aP<0.05。

組別對照組（n=30）研究組（n=30）t值P值RR（次/min）置管后（96.92±1.07）a（97.91±1.64）a 1.773 0.074 HR（次/min）置管前85.01±6.04 85.07±5.02 1.360 0.069置管后（91.79±5.17）a（86.81±6.37）a 11.687 0.041置管前16.34±2.04 16.31±2.05 1.900 0.072置管后（26.04±1.51）a（22.02±1.04）a 11.425 0.038置管前84.15±7.67 83.19±7.08 1.577 0.055 MAP（mmHg）置管后（91.01±6.93）a（83.23±5.82）a 10.614 0.032血氧飽和度（%）置管前98.35±0.84 98.17±0.78 1.125 0.086

3 討論

經鼻腸管實施腸內營養治療重癥患者存在著重要意義，能夠顯著減少由于胃腸反流而出現吸入性肺炎的情況。一般的鼻腸管置入方式存在有胃鏡輔助置管法以及X線片透視輔助置管法等，而在這些方法當中胃鏡輔助置管法的成功概率最高，但是這種方式操作起來比較復雜，而且操作也比較費時[5-6]。超聲引導下鼻腸管置管術能夠在置管中與超聲定位進行結合，實時監測導管尖端部位，有利于提升幽門通過率，進而提升置管的成功率。由于重癥患者的病情比較危重，并且胃腸蠕動功能也比較差，在置管時其極易出現不適，而在超聲引導下鼻腸管置管術實施甲氧氯普胺肌內注射，有助于避免置管造成的惡心嘔吐[7]。同時，超聲引導下實施鼻腸管置管還存在以下優勢：能夠在床旁進行操作；醫護人員經超聲培訓之后就可以實施；超聲技術是一種非侵入性的操作，能夠顯著減輕重癥患者的痛苦；可避免盲插后多次進行X線片對重癥患者造成的傷害；置管費用低；有效縮短置管的等待時間，減輕患者痛苦并能夠早期實施腸內營養[8-9]。有研究顯示，超聲引導下鼻腸管置管術具有較高的準確性[10]。超聲引導下留置鼻腸管存在可視化以及操作方便等優勢，并且還能夠在一定程度上觀察到導管的位置與走向，縮短置管的時長，提升置管成功率，增強重癥患者的舒適度[11-14]。結果顯示，研究組置管成功率較對照組高，但成功置管時間較對照組少（P均<0.05），而且置管前后患者血氧飽和度變化幅度不大，置管后平均動脈壓、心率、呼吸較置管前稍升高，考慮置管對患者有刺激，但生命體征相對穩定，安全性高。

傳統盲插法根據經驗判斷置管過程中導管末端的位置，缺乏X線片及超聲等實時顯影評估，成功置管難度大，并且存在鼻腸管被動等待通過幽門時間較長，需多次行X線片檢查以明確導管末端位置。與傳統盲插法相比而言，超聲引導下鼻腸管置管術準確性比較高，而且還可以為操作人員提供超聲投影，操作比較簡單，成功率高，縮短置管時間，置管時所出現的生理不適也會比較輕。超聲引導下鼻腸管置管術在超聲引導下以1~2 cm/次的速度采用“捻轉推進法”送入空腸，所以營養管的回彈概率也比較小。

結果顯示，研究組并發癥發生率（6.67%）低于對照組（26.67%）（P<0.05）；研究組置管后HR[（86.81±6.37）次/min]、RR[（22.02±1.04）次/min]、MAP[（83.23±5.82）mmHg]均優于對照組（P均<0.05）。表示超聲引導下鼻腸管置管術能夠減少并發癥的發生，置管過程中由于對患者刺激后MAP、HR、RR有所升高，但生命體征相對穩定，整個過程較為安全。這與王立麗等[15]研究結果：觀察組并發癥發生率（5.0%）低于對照組（35.0%）（P<0.05）相似。超聲下引導置管可以直接為醫師提供胃腸部超聲投影，并且操作也比較簡單，所以可以有效縮短操作用時，并且不需要插入胃鏡等操作[15]。重癥患者應用傳統盲插置管時間較長，出現生理不適感的情況也比較多。超聲引導下管置管能縮短置管時間，有助于減少患者痛苦，安全性高。值得注意的是，在置管中需考慮超聲影像質量極易受到胃腸氣體以及胃內容物的干擾，有時需要先進行胃腸減壓后實施置管操作。

綜上所述，超聲引導下鼻腸管置管術應用于重癥患者中能夠減少并發癥的發生，提高置管成功率的同時，縮短置管時間。