全程優(yōu)化護理在超聲引導下橈動脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用

陳小靜，陳雅敏，劉艷

1.廈門市蘇頌醫(yī)院，福建廈門 361100；2.廈門大學附屬第一醫(yī)院急診科，福建廈門 361003

對于重癥加強護理病房（Intensive Care Unit,ICU）危重癥患者來說，施行橈動脈穿刺置管術(shù)，開展動脈測壓工作十分重要，可以實時、快捷、準確地對患者圍術(shù)期階段的各項生命體征進行觀測和評估，提升動脈血氣采集的順利度和便利性[1-2]。目前已被廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、急危重癥患者的監(jiān)護工作等范圍內(nèi)。由于橈動脈管徑的細小性較高，傳統(tǒng)的盲探觸摸法穿刺置管方法難度較高，穿刺的成功性均與麻醉醫(yī)生的專業(yè)能力、過往經(jīng)驗和患者的實際病情有密切的聯(lián)系，很容易發(fā)生手腕部血腫、血管受損等并發(fā)癥產(chǎn)生[3-4]。伴隨著近幾年來我國超聲技術(shù)發(fā)展、進步，越來越多的醫(yī)療人員選擇使用超聲引導下橈動脈穿刺置管術(shù)，其具有較強的可視性，操作簡易、攜帶便捷。能夠準確評估患者的腹部、產(chǎn)科、泌尿器官，探查其淺表器官、外周血管、神經(jīng)等等[5-6]。臨床關(guān)于該項技術(shù)的研究比較繁多，且均顯示效果優(yōu)良，但是護理相關(guān)的文獻還比較少。為此，本文以2021年1月—2023年1月廈門市蘇頌醫(yī)院ICU危重癥患者80例為研究對象。所有患者均開展超聲引導下橈動脈穿刺置管術(shù)，對照組接受常規(guī)護理措施，觀察組接受優(yōu)化護理措施?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院ICU危重癥患者80例為研究對象。以盲選法為分組依據(jù)，對照組、觀察組各40例。對照組中男25例，女15例；年齡18~75歲，平均（55.32±5.78）歲。觀察組中男24例，女16例；年齡18~76歲，平均（55.55±5.43）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準，且取得所有患者及家屬的知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①確診為ICU危重癥；②需要、愿意開展超聲引導下橈動脈穿刺置管術(shù)；③擁有正常的溝通能力、認知能力。排除標準：①臨床資料不完善者；②預(yù)估生存時間<3個月者；③中途退出研究者。

1.3 方法

所有患者均開展超聲引導下橈動脈穿刺置管術(shù)。

對照組接受常規(guī)護理措施。①穿刺置管術(shù)前。術(shù)前需要告訴患者相關(guān)注意事項，提升其熟悉度，降低不安情緒。做好相關(guān)準備工作，核對完善患者資料。準備好各項設(shè)備、藥物。②穿刺置管術(shù)中。做好體位管理及配合工作，保障手術(shù)的順利進行。③穿刺置管術(shù)后。由護理人員對患者開展基本的用藥指導、疾病知識教育、心理干預(yù)、生命體征觀測（由于ICU危重癥患者病情變化快，護理人員需要實時監(jiān)測，出現(xiàn)異常立刻告知醫(yī)師進行干預(yù)，挽救患者生命）、呼吸道干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等常規(guī)措施。

觀察組接受優(yōu)化護理措施。（1）穿刺置管術(shù)前：①患者的準備工作。護理人員需要仔細核對好患者的基本資料，查看其病歷，了解其依從性，評估患者對于無線超聲引導下橈動脈穿刺置管術(shù)的配合程度。連接完好心電監(jiān)護設(shè)備，把血壓與氧飽和度監(jiān)測放置于穿刺對側(cè)手臂，實時監(jiān)測術(shù)中患者生命體征動態(tài)情況。同時護理人員還需要和患者溝通，詢問其穿刺位置是否產(chǎn)生過神經(jīng)受損、感染等現(xiàn)象，是否有麻醉藥物過敏史等情況，并告知患者穿刺步驟，幫助其做好心理準備。②設(shè)備、藥物、耗材的準備工作。在麻醉前，護理人員需要準備好監(jiān)護儀、掌上無聲超電儀等設(shè)備。遵醫(yī)囑準備好麻醉鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物、局麻藥物，即舒芬太尼、右美托咪定、濃度為1%的利多卡因等藥物。準備好動脈穿刺針、動脈換能器、一次性消毒包等一次性耗材。同時在術(shù)前檢查儀器是否完好，并將藥物抽取放置于無菌盤內(nèi)待使用。③Allen試驗評估工作。在術(shù)前，護理人員需要對患者進行Allen試驗評估工作，保證得到陰性結(jié)果，手掌可利用尺動脈、側(cè)支循環(huán)維持血流量。護理人員借助雙手同時壓迫患者的穿刺側(cè)手臂橈動脈、尺動脈，并指導其用力握拳、松拳，重復5~7次，讓手掌徹底變白。然后繼續(xù)壓迫橈動脈，松開尺動脈，對手掌的變紅時間進行觀測，若超過7 s，即評判為陽性，無法接受橈動脈穿刺置管術(shù)。

（2）穿刺置管術(shù)中：①體位管理工作。幫助患者處于仰臥位，把穿刺側(cè)手臂外展90°，然后放在托手架上，使手掌朝上。將小枕墊在腕關(guān)節(jié)處，抬高5~8 cm，手掌下垂，充分暴露穿刺部位。由于術(shù)中的手臂移動、手腕活動等狀態(tài)都會干擾B超顯影，所以護理人員還需要將五指固定在托手架上，防止移動現(xiàn)象。將腕關(guān)節(jié)置于過伸現(xiàn)象，繃直橈動脈，降低穿刺時滑動概率，提升穿刺穩(wěn)定性，保證穿刺成功率。②便攜式超聲的準備工作。將掌上無線D8型號超聲儀開機備用，在屏幕上選擇“配對”項目，長按L11-4ks線陣高頻探頭上的“菜單鍵”與之配合。連接建立后，擇取“血管”檢查模式，并將顯示屏放置于麻醉醫(yī)師正前方，便于其觀看、操作。根據(jù)圖像需求擇取正確模式，護理人員要熟悉了解設(shè)備的操作與設(shè)置內(nèi)容，做好配合工作，提升麻醉醫(yī)師的操作速度、操作有效性。③操作中的配合工作。護理人員幫助消毒鋪巾，涂抹耦合劑，包裹超聲探頭，投遞到無菌操作臺上。在醫(yī)生的指導下及超聲顯影圖像，隨之調(diào)節(jié)超聲探頭深度、增益，提升圖像清晰度。護理人員打開彩色多普雷配合醫(yī)生進行橈動脈的確定工作，移動探頭位置，使其位于圖像正中央。將藥物傳遞到操作臺上，配合醫(yī)生進行穿刺處理。

（3）穿刺置管術(shù)后：①換能器的護理。護理人員提前準備好2.5~5.0 U/mL的肝素鹽水，用于沖洗換能器管路，并調(diào)節(jié)好平右心房水平，固定完善。將監(jiān)護儀動脈壓力模塊連接好，調(diào)節(jié)三通，設(shè)定好監(jiān)護儀，使其出現(xiàn)創(chuàng)動脈波形、數(shù)值即可。在監(jiān)測過程中，觀測管路堵塞現(xiàn)象是否出現(xiàn)，當產(chǎn)生時，立刻開展抽血凝塊、肝素液沖洗，降低凝血塊沖入動脈內(nèi)的概率。查看穿刺部位的血運詳情，是否產(chǎn)生腫脹，若有異常及時上報麻醉醫(yī)師。②并發(fā)癥的護理。對于產(chǎn)生皮質(zhì)顏色、溫度缺血征象的患者，首先確定是否有出血傾向，然后及時上報醫(yī)師，將導管拔除。

1.4 觀察指標

①穿刺成功次數(shù)統(tǒng)計情況。統(tǒng)計兩組的穿刺成功次數(shù)，含一次成功、兩次及以上成功、穿刺失敗等情況。

②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。含穿刺處血腫、感染、血管痙攣、動脈血栓等。

③護理滿意度統(tǒng)計情況。在護理后，利用本院自制表格，收集兩組的護理滿意度，總分為100分，含非常滿意（>85分）、滿意（70~85分）、基本滿意（60~<70分）、不滿意（<60分）。總護理滿意度=非常滿意率+滿意率+基本滿意率。

④穿刺效果相關(guān)指標。穿刺效果相關(guān)指標含穿刺時間，穿刺次數(shù)、疾病知識掌握程度評分數(shù)據(jù)（利用本院自制量表評分值，0~100分，分值越高疾病知識掌握程度越高），護理前、后的生活質(zhì)量評分值（利用本院自制量表評分值，0~100分，分值越高生活質(zhì)量越高）。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件實施統(tǒng)計，穿刺成功次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、護理滿意度為計數(shù)資料，用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；預(yù)后效果相關(guān)指標為計量資料，符合正態(tài)分布，用（）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功次數(shù)比較

與對照組相比，觀察組穿刺一次成功率更高，穿刺兩次及以上成功率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組患者穿刺成功次數(shù)比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組穿刺處血腫、感染、血管痙攣、動脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組總護理滿意度為97.50%，較對照組護理滿意度的75.00%高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較

2.4 兩組患者預(yù)后效果相關(guān)指標比較

與對照組相比，觀察組穿刺時間更短，穿刺次數(shù)更少，護理后的生活質(zhì)量評分值、疾病知識掌握程度評分數(shù)據(jù)更高，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后效果相關(guān)指標比較()

表4 兩組患者預(yù)后效果相關(guān)指標比較()

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值穿刺時間（s）30.72±5.77 50.53±5.81 15.301<0.001穿刺次數(shù)（次）1.12±0.13 2.51±0.33 24.786<0.001生活質(zhì)量（分）88.82±6.11 75.32±5.71 10.210<0.001疾病知識掌握程度評分數(shù)據(jù)（分）82.38±10.13 72.51±10.33 4.315<0.001

3 討論

ICU危重癥患者常常擁有多系統(tǒng)功能障礙，自身血流動力學波動性較高，需要接受動脈置管監(jiān)測血壓、動態(tài)血氣分析，對其內(nèi)部環(huán)境狀態(tài)開展實施評估[7-8]。無創(chuàng)血壓監(jiān)測屬于較為常見的監(jiān)測形式，不會對患者造成損害，但是其準確性、連續(xù)性均較低，無法滿足ICU危重癥患者的需求。橈動脈屬于動脈穿刺置管最為常見的一個部位，橈動脈穿刺置管術(shù)能夠準確、實時地反映出患者血壓情況，提供治療依據(jù)。過去一般利用盲探觸摸術(shù)開展，但是穿刺失敗的概率較高。現(xiàn)在多開展超聲引導下橈動脈穿刺置管術(shù)，其具有可視化、安全性高、無輻射等優(yōu)勢。掌上無線D8型號超聲儀擁有便利、小巧的特點，臨床應(yīng)用較為廣泛[9-10]。在超聲引導下，能夠更加直觀地觀察到橈動脈的周圍結(jié)構(gòu)、血管走向，對穿刺置管過程提供有效引導，能夠顯著提升穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但是在穿刺過程中，患者還是會受到反復穿刺，有出現(xiàn)血腫、血栓斑塊、血栓、栓塞、穿刺側(cè)疼痛、動脈波動過弱、皮膚溫度過低、皮膚顏色蒼白等現(xiàn)象的概率[11-12]。因此，對于此類患者還是必須開展優(yōu)勢護理措施，保障其安全性。

本文結(jié)果：觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，各項護理操作實施完善程度、換能器護理效果、并發(fā)癥護理效果、護理人員態(tài)度、護理工作與控制病情的配合效果，護理后的生活質(zhì)量更高，穿刺次數(shù)更少，穿刺時間、恢復自主呼吸功能時間更短（P均<0.05）。

通過術(shù)前的患者準備、設(shè)備藥物及耗材準備、Allen試驗評估工作，可以保障穿刺的成功性、順利度、安全性。由于穿刺會為患者帶來疼痛感，為了提升其舒適度，可以在操作前使用靜脈麻醉、局部浸潤麻醉處理[13-14]。通過術(shù)中的用藥護理，能夠起到較好的鎮(zhèn)痛作用。通過術(shù)中的體位管理、儀器的準備與設(shè)置，能夠方便麻醉醫(yī)師更好地開展置管術(shù)、降低移動的干擾與影響，提高麻醉醫(yī)師的操作有效率、提升穿刺一次成功率。通過術(shù)中的操作配合，能夠保障穿刺成功率與安全性，降低穿刺失敗率與反復穿刺率。通過術(shù)后的換能器護理、并發(fā)癥護理，能夠降低換能器出現(xiàn)不良現(xiàn)象的概率，降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率，提升置管的安全性，提高患者生存概率與生活質(zhì)量。

本研究中，觀察組的穿刺一次成功率為87.50%，高于對照組的50.00%，其穿刺兩次及以上成功率為12.50%，低于對照組的47.50%（P均<0.05）。在周楊俊等[15]的研究中，得出的數(shù)據(jù)為觀察組的搶救成功率為91.25%，顯著高于對照組的83.64%（P<0.05），與本文研究數(shù)據(jù)基本一致。

綜上所述，針對開展超聲引導下橈動脈穿刺置管術(shù)的ICU危重癥患者，施行優(yōu)化護理措施，能夠提升穿刺一次成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高知識掌握率，提高生活質(zhì)量。