開放性眼外傷患者行Ⅱ期玻璃體切除手術的時機選擇

馬春霞,楊霞霞,田超偉,李曼紅,胡 丹,王雨生,張自峰

0引言

眼外傷常引起嚴重的視功能損害,是單眼盲的首要致盲因素[1],約占全身創傷者的5%-10%[2]。開放性眼外傷指機械性外力導致的眼球壁全層裂開,包括穿通傷、貫通傷、眼內異物、眼球破裂等,常合并外傷性白內障、玻璃體積血、眼內異物和視網膜脫離等,若處理不當可致眼內感染、眼球萎縮,甚至眼球摘除,導致視力永久喪失。在開放性眼外傷救治中,Ⅰ期及時規范的清創縫合至關重要,但對于外傷性視網膜脫離或玻璃體積血等患者的Ⅱ期玻璃體切除手術時機仍有爭議[3]。目前臨床上多認為開放性眼外傷在7-14 d行玻璃體切除術較為適宜,且10-14 d是最佳時機[4],但也有研究[5]發現,在傷后14 d后行玻璃體切除術能夠有效剝除增殖膜,預防外傷性增生性玻璃體視網膜病變(traumatic proliferative vitreoretinopathy,TPVR)的發生,且出血風險較小。因此本研究對開放性眼外傷患者Ⅰ期術后晚期和常規時間行玻璃體切除術治療的臨床效果進行回顧性對比分析,旨在探討開放性眼外傷Ⅱ期玻璃體視網膜手術的最佳時機。

1對象和方法

1.1對象回顧性系列病例研究。收集2022-06/2023-02在空軍軍醫大學西京醫院眼科就診并行Ⅱ期玻璃體切除手術的開放性眼外傷患者60例60眼納入研究。其中男51例51眼,女9例9眼,年齡13-64(平均40.42±18.53)歲。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,并經空軍軍醫大學西京醫院倫理委員會審核批準(KY20222280-C-1),所有患者及其家屬均知曉手術過程并簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)明確診斷為開放性眼外傷;(2)Ⅰ期已行清創縫合等規范的急診處理;(3)眼眶CT、眼部B超等檢查,傷及眼后節且需行玻璃體手術治療,如：玻璃體積血、視網膜脫離、脈絡膜脫離等。

1.1.2排除標準(1)合并有眼內異物、外傷性眼內炎等需急診行玻璃體手術的患者;(2)既往患有明確的青光眼、葡萄膜炎、玻璃體視網膜病變等影響眼部手術治療或視功能恢復的眼病;(3)存在心肺功能能障礙等嚴重的全身疾病,無法耐受手術;(4)無法按要求完成隨訪或病例資料不全。

1.2方法

1.2.1治療與分組所有患者均進行了及時規范的Ⅰ期急診手術處理,術后給予抗炎、抗感染及對癥支持治療。并依眼部傷情Ⅱ期通過玻璃體視網膜手術進行眼部結構和功能的重建。按Ⅰ期急診手術與Ⅱ期玻璃體手術的不同間隔時間分為治療組A(間隔時間≤14 d,32例32眼)和治療組B(間隔時間>14 d,28例28眼)：治療組A,其中男29例29眼,女3例3眼,平均年齡44.19±16.96歲;治療組B,其中男22例22眼,女6例6眼,平均年齡36.11±19.60歲。

1.2.2手術方法所有病例的Ⅱ期眼部重建手術均由同一術者主刀完成,采用23G或25G經睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切除術。球后神經阻滯麻醉或全身麻醉滿意后,常規做鞏膜穿刺,建立標準三通道行玻璃體切除,清除玻璃體積血、剝除機化或增殖膜、復位視網膜、激光封閉裂孔等,術畢依眼部病情選擇不同的眼內填充物,如硅油、惰性氣體(C3F8)或消毒空氣(兩組眼內填充物無差異)。術后按要求隨訪6 mo,觀察兩組患者最佳矯正視力、眼壓、視網膜復位狀況及并發癥發生情況等,對術后療效進行綜合評定。

2結果

2.1Ⅱ期玻璃體手術前兩組患者基本資料及眼部損傷情況兩組患者性別、年齡、Ⅰ期眼部開放性外傷的受傷類型、傷口長度,以及Ⅱ期玻璃體手術前晶狀體破裂、晶狀體脫位、視網膜脫離和脈絡膜損傷等情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1、2)。

表1 兩組患者基本資料及Ⅰ期手術時眼部傷情比較

2.2兩組開放性眼外傷患者玻璃體手術后視力恢復情況將視力分為五級[1]：Ⅰ級：0.5以上,Ⅱ級：0.2-0.4,Ⅲ級：0.025-0.19,Ⅳ級：光感-0.02,Ⅴ級：無光感。手術前后最佳矯正視力變化以最佳矯正視力相差的等級計算：視力提高≥3個等級為顯效;提高2個等級為有效;≤1個等級為無效。兩組患者Ⅱ期玻璃體切除術前的視力差異無統計學意義(P>0.05,表3)。玻璃體手術后6 mo時,治療組A 32眼中10眼(31%)視力顯著提高,21眼(66%)有效提高,1眼(3%)視力無明顯改善;治療組B 28眼中5眼(18%)視力顯著提高,16眼(57%)有效提高,7眼(25%)視力無明顯變化。結果顯示,兩組患者Ⅱ期手術后視力改變差異有統計學意義(U=322.5,P=0.032,表4),外傷急診手術后2 wk內行Ⅱ期玻璃體手術患者視力恢復較好(χ2=12.204,P=0.001)。

2.3開放性眼外傷患者Ⅱ期玻璃體手術后并發癥情況所有接受Ⅱ期玻璃體手術的60例60眼開放性眼外傷患者中,玻璃體手術前視網膜脫離者25眼(42%)。術后隨訪過程中,發生眼球萎縮3眼(5%),其中治療組A有1眼,治療組B有2眼,兩組差異無統計學意義(P>0.05);而TPVR僅在治療組B出現4眼(14%),兩組間差異有統計學意義(P<0.05);繼發性青光眼、硅油依賴眼、玻璃體再積血在治療組A和治療組B的發生率相近(均P>0.05,表5)。繼發性青光眼6眼,經抗青光眼藥物治療后眼壓平穩;玻璃體再積血2眼保守治療后積血逐漸吸收,1眼再次行玻璃體切除術;眼球萎縮患者均行眼內容物剜除義眼臺植入術。

3討論

眼外傷是視力損傷的主要原因之一,而開放性眼外傷一旦累及眼后節,預后一般更差。由于職業和人員組成的特殊性,眼外傷常造成工作年齡和兒童等人群視力損傷甚至失明,導致更嚴重的家庭和社會負擔[6]。對于開放性眼外傷,Ⅰ期急診清創縫合術后,部分患者需要行Ⅱ期眼部重建手術,而玻璃體切除術是嚴重開放性眼外傷Ⅱ期手術的重要手段。隨著現代玻璃體視網膜手術技術的不斷發展,23G、25G、27G微創玻璃體切除術為嚴重機械性眼外傷的治療帶來了曙光,玻璃體切除術不僅能夠恢復屈光間質的透明度,同時能夠封閉視網膜裂孔,使視網膜復位,降低PVR的發生率,從而恢復損傷的眼內結構[7]。對于開放性眼外傷導致的眼內感染或眼內異物患者,玻璃體切除術應盡快完成,但是對于其他類型眼外傷患者的玻璃體手術時機一直存在爭議[8]。

通常眼外傷的病理改變包括炎癥滲出期、增生期、瘢痕期3個階段[9],炎癥滲出期主要在受傷后1 wk內,多種細胞因子參與創傷性炎癥反應,可出現眼局部充血、水腫、滲出等反應;增生期在傷后1-2 wk,眼局部炎癥介質滲出、水腫、出血等情況逐漸減少,組織修復細胞逐漸增生,成纖維細胞顯著增殖;瘢痕期一般在傷后2 wk后,大量的成纖維細胞與膠原纖維沉積,機化增殖組織產生,眼內瘢痕逐漸形成。根據不同病理階段不同手術時機的選擇各有利弊。Chauhan等[10]認為應該在早期行玻璃體切除術,最佳時機是受傷當天,最好是1-7 d,在眼外傷形成纖維化前手術去除積血及部分促炎因子,從而減輕炎性反應,可以有效預防TPVR的發生。然而也有研究認為,對于眼外傷早期持續出血的可能性大,如脈絡膜上腔出血早期沒有液化,難以引流,同時早期常伴有角膜水腫、前房積血,手術難度較大,因此早期玻璃體切除術可能導致更高的出血率、傷口滲漏和增加玻璃體后脫離的難度,易形成醫源性損傷[11]。封康等[12]認為在2 wk內施行玻璃體切除術最佳,因為此時期傷口穩定性、屈光間質透明度已逐漸提高,且2 wk后隨著受傷時間的延長,PVR的發生率會逐漸提高。袁芳蘭等[13]將80例眼外傷患者根據受傷后行玻璃體切除術的時間分為早期組(7 d內)和常規組(7-14 d),研究結果顯示早期組的總治愈率、視力提高率為93%、95%,顯著高于常規組(71%、76%),早期組的TPVR發生率也低于常規組。

表2 兩組開放性眼外傷患者Ⅱ期手術前眼部損傷情況比較 眼

表3 兩組開放性眼外傷患者Ⅱ期玻璃體手術前視力比較 眼

表4 兩組開放性眼外傷患者Ⅱ期玻璃體切手術后視力恢復情況比較 眼

表5 兩組開放性眼外傷患者Ⅱ期玻璃體手術后并發癥情況比較 眼

根據我院眼科提出的“二次手術”治療原則[14],本研究所有納入的患者均通過Ⅰ期急診救治初期縫合傷口,恢復眼球結構的完整性;分為Ⅰ期術后常規時間組(治療組A)和晚期組(治療組B),均通過Ⅱ期玻璃體手術,進行眼部結構重建盡可能地恢復視功能。治療組AⅠ期急診手術和Ⅱ期玻璃體手術均于我院完成;治療組BⅡ期玻璃體手術于我院完成,Ⅰ期手術于我院完成者24例24眼(86%),外院完成者4例4眼(14%)。研究結果顯示,多數開放性眼外傷患者在接受Ⅱ期手術治療后,恢復了一定的視功能,60眼中52眼(87%)經玻璃體視網膜手術獲得了視力的提高。同時,治療組A患者術后繼發性青光眼、硅油依賴眼、玻璃體再積血等并發癥的發生率與治療組B無明顯差異。Ⅱ期手術前,治療組A和治療組B視網膜脫離眼分別為14眼(44%)和11眼(39%),術后6 mo觀察隨訪中,發生TPVR的4眼均出現在治療組B中(14%)。提示開放性眼外傷患者,Ⅰ期急診術后14 d內行玻璃體切除術,能夠在一定程度上降低TPVR的發生。這與曹亞菲等[9]的研究結果相符。原因可能為,開放性眼外傷后,炎癥反應可將免疫細胞帶入玻璃體腔,刺激生長因子和細胞因子的產生,促進細胞增殖、遷移和分化,傷后14 d后大量成纖維細胞與膠原纖維沉積,機化增殖加重形成纖維瘢痕[15]。這對于視網膜、脈絡膜損傷較重,年齡更輕的患者,更容易誘發TPVR。因此對于開放性眼外傷患者,在Ⅰ期清創縫合處理后,盡量在2 wk內進行玻璃體切除術,以免時間越長,發生TPVR、牽拉性視網膜脫離等并發癥,影響視力預后。進一步對比兩組患者的術后視力恢復情況,結果顯示治療組A明顯優于治療組B。Yu等[15]對62例外傷后1-7 d(A組)、8-14 d(B組)、14 d(C組)后開放性眼外傷患者行玻璃體切除術的術后視力進行對比,發現與術前視力相比,50例(80.7%)獲得了視力改善,其中A組包括17例(85.0%),B組包括24例(96.0%),C組包括9例(52.9%),認為眼外傷行玻璃體切除術的最佳時機是傷后8-14 d,1-7 d次之,14 d后預后最差。本研究結果顯示2 wk內手術視力預后優于2 wk后,與以上研究結果大體一致。再次說明2 wk內行玻璃體切除術更有利于患者的預后,也能避免更多并發癥對視力的進一步損害。

綜上所述,對于傷情復雜、變化多樣的開放性眼外傷,不僅要及時規范地行Ⅰ期清創縫合術,Ⅱ期的玻璃體手術的時機選擇也至關重要,除眼內炎、眼內異物等需急診早期行玻璃體切除術外,其他類型的開放性眼外傷建議在2 wk內行Ⅱ期手術,以提高患者術后視力,減少TPVR的發生率。另外,因本研究納入的病例數相對較少,且為單中心回顧性結果,有一定局限性,結合不同傷情分類的開放性眼外傷Ⅱ期手術時機及手術方式的選擇,有待多中心大樣本的前瞻性深入研究。