MMSE和MoCA的執行功能分項在輕型腦外傷患者認知測評中的比較

陳璐,張瑜,謝凡,向麗莎,丁佳慧,惲曉萍,何澤佳,張一

(1.蘇州大學附屬第三醫院康復醫學科,江蘇 常州 213000;2.蘇州大學康復醫學與理療學專業,江蘇 蘇州 215000;3.中國康復研究中心康復評定科,北京 100000)

輕型腦外傷指受傷30 min后格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)在13～15 分,包括以下1種或多種癥狀:意識喪失<30 min;創傷后遺忘癥<24 h;事故時精神狀態受損(意識模糊、定向障礙等);一過性神經功能障礙等[1]。全球每年約有5 000～6 000萬例新發腦外傷病例,并且絕大多數病例(60%～95%)為輕型腦外傷[1]。臨床通常認為輕型腦外傷患者預后良好,無需消耗太多的醫療資源,實際上大部分國家和地區尚未對輕型腦外傷進行大規模流行病學調查,其真實預后情況尚未清晰。目前有研究[2-3]證實,輕型腦外傷患者也會遺留一定的功能障礙,如情緒障礙,認知障礙,行為障礙等,導致不可忽視的社會問題。盡管部分研究[4-5]認為輕型腦外傷患者的認知障礙會在3個月后恢復,但越來越多的研究[6-8]也證實,部分患者認知障礙可能出現12個月,甚至更久。認知障礙的存在將直接影響患者的學習、工作、日常生活和社會人際交往等,加重家庭和社會負擔。認知篩查在確定患者康復需求及預后預測方面發揮著重要作用。我國腦外傷的康復治療尚處于起步階段,認知測評未列入輕型腦外傷的診療規范,尚無推薦的認知測評工具。MMSE和MoCA作為最常用的認知測評工具,應用最為廣泛。本課題組以往研究[9]發現對于腦外傷后認知障礙的篩查MoCA具有更高的靈敏度,對于經MMSE評定為認知功能正常的腦外傷患者,MoCA評定為認知障礙的比率高達78%。此差異除了與量表的衰減效應有關外,還與兩者的執行功能測試分項差異有關[10-11]。MMSE和MoCA在輕型腦外傷患者認知測評是否有類似表現目前尚未見報道。本研究擬探究兩者在輕型腦外傷患者認知功能測評的結果并對執行功能測試分項進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2021年12月蘇州大學附屬第三醫院收治的139例輕型腦外傷患者作為研究對象。納入標準:(1)初發腦外傷,初始GCS 13～15分;(2)成年患者,年齡≥18歲;(3)患者或家屬知情同意。排除標準:(1)曾患可能影響認知功能的疾病如腦卒中、腦外傷等;(2)正在使用可能影響認知功能的藥物;(3)嚴重視聽障礙,上肢運動功能障礙無法完成測評;(4)患者及家屬不同意進行測評。另選擇同期年齡、性別和教育水平相匹配的35名健康人群作為對照組。本研究經蘇州大學附屬第三醫院倫理委員會批準[No.(2020)科第146號]。輕型腦外傷組139例,其中男性114例,女性25例,年齡46～66歲,受教育程度6～12年。對照組35例,其中男性28例,女性7例,年齡50～65歲,受教育程度6～12年。兩組組患者在性別、年齡及受教育程度無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[M(P25,P75),n(%)]

1.2 方法

MMSE量表:由Folstein等[12]于1975年編制完成,共30個小題,測試包括定向力、記憶力、注意與計算力、回憶力、命名、復述、三步指令、閱讀指令、書寫、視空間執行力,總分30分。本研究采用的分界值為:≤26分為認知功能障礙。MMSE的執行分項包括三步指令(3分)和閱讀指令(1分),MMSE量表執行功能障礙定義為兩項得分≤3分。

MoCA量表:最早于2005年由Nasreddine等[13]等編制完成,目前已成為應用最為廣泛的認知評定量表之一。MoCA共包括12項分測試,涵蓋了視空間與執行,注意力,語言,記憶,抽象,定向等7個認知范疇。總分為30分,得分<26分認為存在認知障礙。受教育年限≤12年,總分增加1分作為校正。MoCA的執行分項包括連線測試(1分),數字跨度測試(2分),語言流暢性(1分)和抽象(2分),MoCA執行障礙定義為四項得分≤5分。

兩個量表中一些分項與執行功能和視覺構建功能有關,包括MMSE量表中的復制相交五邊形,MoCA量表中的復制立方體、繪制鐘面,本研究將其排除在外。

測評流程:所有測評均由經過專業培訓的康復醫師完成。所有患者均在安靜無干擾的環境下接受認知測評,首先進行MMSE測評,再完成MoCA測評。為減少記憶效應對于測評結果的影響,兩次測評間隔時間≥6 h,且均在24 h內完成。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組MMSE及MoCA評定的比較

兩組在MoCA測評中各項均存在統計學差異(P<0.05),在MMSE測評中計算力、命名、閱讀指令、書寫4個分項均無統計學差異(P>0.05)。見表2及表3。

表2 兩組MMSE評定得分比較分)

表3 兩組MoCA評定得分比較分)

2.2 輕型腦外傷患者認知功能情況

麥克尼爾檢驗結果顯示,兩個量表對輕型腦外傷患者認知功能測評總分存在統計學差異(P<0.05),說明兩個量表在測評輕型腦外傷患者認知功能方面存在差異。見表4及表5。

表4 輕型腦外傷患者認知功能情況分)

表5 輕型腦外傷患者認知功能在MMSE和MoCA中的比較 [n(%)]

2.3 輕型腦外傷患者執行功能在MMSE和MoCA測評中的比較

麥克尼爾檢驗結果顯示,兩個量表對輕型腦外傷患者執行功能測評總分存在統計學差異(P<0.05),說明兩個量表在測評輕型腦外傷患者執行功能方面存在差異。見表6。

表6 輕型腦外傷患者執行功能在MMSE和MoCA中的比較 [n(%)]

2.4 輕型腦外傷患者執行功能分項測試的比較

在評估差異性方面,MMSE量表三步指令分項與MoCA量表言語流暢性分項無統計學差異(P>0.05),與MoCA量表數字跨度測試、連線測試、抽象測試存在統計學差異(P<0.05)。MMSE量表閱讀指令分項與MoCA量表四個執行功能分項均存在統計學差異(P<0.05)。在評估一致性方面,MoCA量表抽象分項與MMSE量表閱讀指令分項和三步指令分項均無一致性(P>0.05),但其數字跨度測試、連線測試、言語流暢性分項與MMSE量表閱讀指令分項和三步指令分項均有一致性(P<0.05),但一致性均較低。見表7及表8。

表7 MMSE量表三步指令分項與MoCA量表執行分測驗的比較 [n(%)]

表8 MMSE閱讀指令分項與MoCA評估執行分測驗的比較 [n(%)]

3 討論

執行功能是認知功能的一部分,包括工作記憶、抑制控制、認知靈活性、計劃、推理和問題解決,涵蓋了實現目標所必需的一系列高級認知能力,使思維能夠理解復雜或抽象的概念,解決以前從未遇到的問題,計劃下一個目標,并管理社會關系[14]。執行功能在認知功能中起著重要作用,并且由于其與其他認知功能密切相關,執行功能評估的可靠性會影響認知功能的評估。由于額葉相對體積較大,且易與顱底骨性結構相摩擦等解剖因素,極易在外傷中受損,從而導致以執行障礙為突出表現的認知障礙癥狀。本研究發現,與對照組相比,輕型腦外傷患者在兩個量表認知功能及執行功能分項測試中表現均不佳,提示即使是輕型腦外傷患者其認知功能及執行功能受損仍較明顯。執行功能障礙不僅是輕型腦外傷患者后期記憶障礙的預測因子,同時因其主動解決問題或處理壓力的能力下降[15-16],執行功能障礙的存在對腦外傷患者的生活質量存在嚴重影響。因此,認知功能的評估應作為輕型腦外傷患者臨床與康復評估的必要環節。

本研究發現,MMSE和MoCA在輕型腦外傷患者認知功能和執行功能評定中具有一致性,但一致性較低;MoCA評定為認知功能障礙的患者顯著多于MMSE,同樣MoCA評定為執行功能障礙的患者也遠多于MMSE,兩者人數相差高達2倍;MMSE評定為執行功能正常的患者中有87%的患者被MoCA評定為異常,說明MoCA在輕型腦外傷患者執行功能評定中較MMSE更靈敏。這可能與MoCA量表和MMSE量表在編制上的不同有關,MMSE量表更注重定向力和言語功能的評定,執行功能僅僅測試工作記憶與問題解決方面,而MoCA量表測試的范圍更廣泛,其執行功能測試,包含了工作記憶,言語流暢性,抽象,認知靈活性等。盡管MoCA比MMSE在輕度腦外傷患者執行功能測評中更具有優勢,但并非每一個執行功能分項都有助于提高MoCA量表執行功能測評敏感性。本研究發現,與MMSE量表三步指令分項(45%)相比MoCA量表連線分項(59%)和抽象分項(85%)檢測到執行功能障礙的患者更多,而數字跨度分項(29%)和言語流暢性分項(40%)檢測出執行功能障礙的患者更少。數字跨度分項和三步指令分項都是對工作記憶的測評,本研究表明MoCA中工作記憶的測評難度低于MMSE。言語流暢性分項是對執行功能流暢性的測評,即評估患者在有限時間內羅列事務的能力,這是MMSE不具備的,其敏感性低于三步指令分項,可能與其和言語功能存在一定關聯有關。本研究中,表現最佳的是MoCA量表抽象分項,其次是連線分項,這可能與這兩項測試難度較大,需要有較好的認知靈活性和抽象思維能力有關;表現最差的是MMSE量表閱讀指令分項,這可能與該測試和言語功能的關系較大有關。臨床診斷難以察覺包括執行功能在內的輕度認知功能障礙,但患者個人行日常活動尤其是相對復雜的活動易受影響。因此,需要更為靈敏的篩查工具,以期待盡早發現便于及時干預。

綜上,MoCA篩查輕型腦外傷患者認知功能障礙及執行功能障礙的敏感度明顯優于MMSE,但由于本研究中并未將結果與經典執行功能測試等進行對比分析,在后續的研究中仍進一步研究。