耳穴撳針療法在急重癥患者鎮痛管理中的研究進展

李 歡， 呂 健

（1. 南京中醫藥大學， 江蘇 南京， 210023；2. 南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院 江蘇省中西醫結合醫院 急重癥醫學科， 江蘇 南京， 210028）

急重癥患者處于強烈的應激環境中，受到來自自身疾病、周圍環境、操作性診療以及對疾病預后擔憂等因素的威脅［1］，患者感受到疼痛、無助和恐懼，引起躁動、掙扎，甚至產生危及生命的情況［2-3］。多項針對氣管插管帶管期間患者體驗的質性研究顯示，疼痛是急重癥患者不可忽視的一大癥狀［4-5］；近期一項關于重癥監護室（ICU）持續性疼痛的多中心前瞻性研究［6］中顯示，47.7%的患者存在明顯的疼痛（數字評定量表NRS＞3分）；另有研究［7］表明，ICU 患者靜息時中重度疼痛的發生率為33%～51%；而指南［1］也推薦鎮痛治療應成為一項常規治療。因此挽救生命的同時也要盡可能地減少患者的痛苦，避免引發躁動焦慮而增加器官代謝負荷。對于急重癥患者的疼痛，臨床實踐中多使用阿片類藥物進行鎮痛管理，其在取得了良好的效用的同時，也因藥物的累積而不可避免地出現一些不良反應［8］。中醫耳穴療法是通過刺激耳郭上與疾病診療相關的陽性反應點的一項護理技術，以此改善臨床表現。耳穴療法發展至今已有多種類型，包括耳針、耳穴貼壓、耳穴注射、耳穴放血、耳穴按摩等，其在痛癥方面的療效得到肯定［9-11］。本文主要對耳穴撳針鎮痛的機制及影響因素、臨床應用進行綜述，旨在探尋耳穴撳針在機械通氣患者鎮痛中的難點與不足，為后續研究做準備。

1 耳穴撳針鎮痛的作用機制

耳穴撳針是耳穴療法的方法之一，是將小型針具刺入皮下并固定，在耳部產生微弱但持久的刺激［12］，其具有深厚的中醫理論基礎，現代醫學也對耳穴療法的鎮痛機制有了更深的解釋，其實用性和可續性在實踐中得到證實。

中醫學認為“十二經，上絡于耳”，《靈樞·脈度》提及：“腎氣通于耳”，《雜病源流犀燭·腎病源流》提到：“然腎竅與耳，所以聰聽，實因水生于金，蓋肺主氣，一身之氣貫于耳”，均表明耳與臟腑經脈息息相關。耳穴即為人體臟腑各部在耳部的體表反應區域，人體某臟腑出現病變時，可以在耳穴相應區域找到該臟腑的陽性反應點，通過刺激這些反應點，能夠疏通經絡、調暢氣血，進而調節臟腑，使得陰陽平衡［13］。另外，耳與十二經脈聯系密切，經脈上行于耳，刺激穴位也能加快致痛物質的代謝與循環，提高機體對疼痛的耐受度［14］。

現代醫學對于耳穴的作用機制沒有明確的定論，目前大致分為兩種觀點。其一認為人體耳部為“頭部朝下，臀部朝上”的倒置胎兒形狀［15］，可以通過該形狀在耳部找到人體各器官組織對應的區域。當人體內產生病變時，耳部相應區域會隨著疾病的發生、發展、轉歸而出現改變。因此對這些區域進行干預，可以治療疾病。另一觀點認為耳穴療法與神經反射有關［16］。耳部分布有多條神經和血管，包括三叉神經、迷走神經等，刺激耳穴能夠實現循經感傳效果，促使機體分泌阿片肽及介質，從而抑制P物質的釋放，發揮鎮痛作用。

2 耳穴撳針鎮痛的影響因素

相關研究［17-18］表明，實施耳穴撳針療法具有良好的鎮痛效果，但這種效果也受到諸如選穴、配穴等一些因素的影響。因此在實施時要求操作者能夠熟知耳穴的功能作用，嚴格踐行“辨證”和“人是一個有機的整體”的理念，合理選擇穴位，以達到預期療效。

正確選穴是保證療效的重要因素，可遵循相應部位取穴、辨證取穴、功能取穴、經驗取穴以及按現代醫學理論取穴等原則進行選穴，其中相應部位穴位具有定位意義，是疾病治療時的首選，為止痛要穴［19］。

配穴是依據上述取穴原則，選取2 個或以上具有相同或相似功能的穴位進行干預，以提高對疾病的療效。有學者［20］將撳針分別埋于患者的內關穴+人中穴以及內關穴+合谷穴，結果顯示前者的中文版惡心嘔吐干嘔癥狀量表評分較低，表明癥狀的改善與配穴的選擇有關。合理科學地選取穴位對改善患者的疼痛效果有重要意義。

精準正確地對耳穴陽性反應點定位也是提高患者鎮痛效果的關鍵因素之一。撳針所帶有的細小針具使得其覆蓋面積更小，因此要求實施者能夠更精準地對耳穴進行定位，以防影響做種效果。目前臨床常用的耳穴定位方法主要有視診法、觸診法、壓痛法以及電測法［21］。

刺激量包括刺激頻次、時間和強度，也是影響療效的重要因素之一。范軍臣等［22］根據刺激時間和強度的不同對患者進行分組，結果顯示不同刺激量所表現出的療效存有差異，且高強度的刺激獲益更多。

3 鎮痛的評估

常規進行疼痛評估，對患者的鎮痛治療和鎮痛藥物劑量的減少有著積極影響［23］。2023年《中國成人重癥患者鎮痛管理專家共識》［24］也提到，實施動態連續的疼痛評估，且在評估的基礎上進行鎮痛藥物的劑量調整，可以確保充分鎮痛，避免鎮痛過度。

檢索發現，急重癥患者常用的疼痛評估工具［1，25］大致分兩種，一種主要針對清醒能與之進行交流的患者，例如數字評分表（NRS）、視覺模擬量表（VAS）和面部表情評分表（FPS）三個量表；另一類型主要適用于無法清楚表達疼痛的患者，包括行為疼痛量表（BPS）、重癥監護疼痛觀察量表（CPOT）和瞳孔擴張反射（PDR）。其中CPOT 是特別為無法交流的ICU患者開發的疼痛行為客觀量表，包含面部表情、體動、肌肉緊張、對呼吸機的順應性或發聲四個條目，每個條目0～2 分，得分越高說明疼痛程度越重［26］。有研究［27］對此量表進行信效度檢驗，結果顯示其Cronbach's α 系數為0.57～0.86，評定者間信度為0.80～0.91，具有良好的信效度。但在某些情形如深度鎮靜時，可能無法很好地判斷疼痛程度。PDR 是對痛覺的自主生理反應，患者受到傷害性刺激后瞳孔變化，這些肉眼可能無法觀測的變化可以被瞳孔檢測儀捕捉，通過患者瞳孔變化情況可以評估患者是否處于疼痛狀態［28］。有研究［29］以BPS 量表作為參考，對PDR 進行診斷性測試研究，發現其曲線下面積為0.885，總體一致性為81.4%，Kappa 指數為中等（0.6），且當PDR≥11.5%時，提示患者存在疼痛。

4 耳穴撳針的臨床應用

何濤等［30］將耳穴撳針用于全麻氣管插管的患者，觀察組患者術前1d 實施耳部撳針，選取雙側神門、交感、耳背溝、皮質下等耳穴，通過對觀察組和對照組患者疼痛評分、血流動力學參數以及自主神經功能的評估，發現撳針耳穴埋針對患者術后疼痛的改善有積極意義，不良反應的發生率也有所降低，具有良好的安全性。楊軍等［31］對全麻氣管插管下行腹腔鏡結直腸癌根治術的119 例患者進行回顧性研究，比較兩組患者的麻醉后蘇醒時間、不同時間點疼痛狀況及躁動情況、炎性因子含量以及拔管的時間，結果表明，術前給予耳穴撳針療法可以改善患者疼痛，縮短插管時間，降低患者蘇醒期躁動。另有隨機對照研究［32］同樣對在全麻插管患者實施耳部神門、交感、皮質等穴位的撳針療法，其研究結果也顯示耳穴撳針具有良好的效果。

朱娜等［33］納入110 例老年急診淺Ⅱ度燒傷疼痛患者，隨機分成兩組，對照組按急診燒傷護理常規進行干預，觀察組患者聯合撳針療法進行干預，選取體穴：內關穴、合谷穴，以及耳穴皮質下、神門、交感等，并辨證選取肺穴，留針2～3 d，每周2次，每隔4 h 對埋針部位按壓30 min，兩側交替進行。在對兩組患者入院第3 天的鎮痛藥物用量、鎮痛泵使用時間以及NRS 評分進行觀察記錄比較后，發現觀察組的數據均低于對照組，表明撳針療法能夠緩解患者疼痛，減少鎮痛藥的使用量，同時降低不良反應的發生。有研究［34］觀察耳針對急性胰腺炎腹痛患者疼痛緩解的療效及作用機制進行研究，將80 例急性胰腺炎患者納入研究，觀察組在對照組常規護理干預的基礎上進行耳穴撳針治療，選取耳穴：皮質下、神門、交感、胰膽，對患者治療前后的疼痛級別、炎癥因子（超敏C-反應蛋白、白介素-6 等）水平進行觀察比較，結果顯示，耳穴撳針可以減輕急性胰腺炎患者的腹痛程度，抑制機體的炎癥反應，降低不良反應發生風險。熊若云［35］為尋求耳針的即刻鎮痛效果，選取混合痔術后肛門疼痛的患者，對其實施耳針治療或給予鎮痛藥，其中耳針治療選取神門、皮質下、交感、肛門等穴，患者分別與治療前、治療5 min、10 min、30 min、60 min、90min 進行VAS 疼痛評分以及不良反應觀察，結果發現，在治療30 min、60 min、90 min 時的VAS 評分各組間及組內均有統計學差異（P＜0.05），即耳針治療能達到即刻鎮痛的效果，當與鎮痛藥物聯合使用時，這種效果會加強，并且研究發現沒有明顯的不良反應。

由此可見，耳穴撳針能夠緩解急重癥患者的疼痛，減少藥物相關不良反應，并具有一定的即刻鎮痛效應。對于其疼痛，多選擇耳部神門、皮質下、交感等穴，并辨證選取疾病相關穴位。神門穴有鎮靜安神止痛之效；皮質下穴有止痛通絡養血之效；交感穴有解痙止痛之效，是緩解內臟疼痛的要穴；多穴并用，激發機體防御反應，優化患者整體狀態。但用耳穴撳針進行干預的時間節點的選擇，目前并沒有足夠證據，干預的刺激量和選穴也并沒有形成統一的標準，還需要更多的研究來證實。

5 小結

目前針對急重癥患者的藥物鎮痛管理的研究不斷深入，且藥物鎮痛管理方案不斷被優化，但仍存在一定的藥物不良反應。耳穴撳針療法作為中醫特色非藥物療法的組成之一，安全性高、無針感、疼痛小、操作簡便、不良反應少，在臨床應用廣泛，但其作用機制、干預時間、干預刺激量、辨證選穴等方面未達成統一的標準，其在急重癥患者鎮痛管理中應用的證據也不足充分，未來需要更多的臨床研究進行論證，探討耳穴撳針療法在急重癥患者鎮痛管理中的效果。