乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷的編制及信度、效度檢驗*

王崴崴，喻姣花，詹昱新，馬玉，廖袁鈺，陳婷，周慧敏，程迪，劉珊

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院1a護理部，1b神經外科，1c甲乳外科，湖北武漢，430022；2華中科技大學同濟醫學院護理學院，湖北武漢，430030）

乳腺癌是威脅人類健康最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率在女性中居世界首位［1］。乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是乳腺癌患者術后常見并發癥之一，因治療方式以及隨訪時間不同，BCRL 發生率存在著較大差異（14%～63%）［2］。BCRL 可導致患肢疼痛、腫脹、麻木、活動受限以及外形改變［3］，不僅嚴重影響患者的身體和心理健康，其治療也給家庭和社會帶來了沉重負擔。研究顯示［4］，自我護理可改善乳腺癌術后淋巴水腫患者的癥狀管理能力和生活質量，而患者堅持自我護理可直接影響到疾病的轉歸。研究顯示［5-6］，準確評估患者的居家自我護理水平有利于護理人員構建更具針對性的干預方案。然而，目前國內外關于自我護理的評估工具多為普適性量表以及針對某些慢性病或難治愈性疾病的特異性量表［7］，國外學者DEVECI 等［8］雖研制出針對乳腺癌相關淋巴水腫患者的自我護理量表，但該量表更傾向于患肢日常保護及運動管理等方面的評估，未包含2023 年中華護理學會團體標準［9］所推薦的識別早期癥狀及水腫護理信念等方面的評估內容，且其在中國國情下的有效性有待進一步驗證。因此，本研究旨在編制乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷并檢驗其信度、效度，以期為評估我國該類患者的自我護理水平提供有效工具。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組共有9 名成員，包括2 名護理管理研究領域的專家、1 名乳腺腫瘤研究領域的專家、2 名國際淋巴水腫治療師、1 名甲狀腺乳腺外科護士長以及3 名護理學在讀碩士。研究小組的主要任務包括文獻綜述、構建問卷條目池、進行半結構式訪談與整理結果、制定專家函詢表、確定函詢專家、發放專家函詢表、整理函詢結果、發放問卷以及整理分析數據等。

1.2 編制問卷初稿

1.2.1 理論基礎 本研究以知信行理論為基礎，結合乳腺癌術后淋巴水腫患者的自我護理任務編制該問卷。知信行理論認為個體在擁有正確的知識以及積極的信念之后可促使行為發生改變，涉及知識、態度與行為三個方面［10］；自我護理是個體為維持自身健康而采取的自我照護活動，是個體認知、健康信念及行為的結合［11］。本研究將乳腺癌術后淋巴水腫患者進行自我護理全過程和知信行理論框架相融合，擬構建問卷框架包括自我護理的知識、態度以及行為3個維度。

1.2.2 構建條目池

1.2.2.1 文獻研究 2022年7月—10月通過文獻研究初步擬定條目池。以“乳腺癌/乳腺癌淋巴水腫/淋巴水腫”“護理/自我護理/自我管理”為主題詞檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、醫脈通等數據庫；以“breast neoplasms”“breast cancer lymphedema”“self care”為主題詞，以“breast cancer/breast tumor*/breast carcinoma”“breast cancer related lymphedema/post mastectomy lymphedema/breast cancer treatment related lymphedema/breast cancer related arm lymphedema”“self-care/self-care agency/self-care ability”為自由詞，采用主題詞+自由詞的方式檢索PubMed，Web of science等數據庫及相關協會網站，包括：歐洲臨床腫瘤協會（European Society for Medical Oncology，ESMO），澳大利亞癌癥協會（Cancer Australia，CA），國際淋巴水腫網站（National Lymphedema Network，NLN），澳大利亞淋巴學會（Aust-ralasian lymphology association，ALA），淋巴水腫支持網絡（lymphedema support network，LSN）。檢索時限為建庫至2022年10月1日，共檢索文獻1273篇，研究小組在閱讀文題、摘要及全文后最終選取18篇文獻［9，12-28］作為構建乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷條目池的依據。文獻納入標準：①包括乳腺癌術后淋巴水腫患者綜合消腫治療、患肢保護等方面的相關知識、信念、態度及自我護理操作要點；②文獻類型為指南、系統評價、證據總結、專家共識以及隨機對照試驗等；③語言為中文和英文。文獻排除標準：內容信息不全、無法獲取全文以及質量評價不通過的文獻。通過文獻閱讀與條目梳理，經課題組討論后初步擬定包含21個條目的條目池。

1.2.2.2 半結構式訪談 2022年11月—12月采用目的抽樣法，選取武漢市某三級甲等綜合醫院的15例乳腺癌術后淋巴水腫患者進行半結構式訪談。訪談內容以知信行理論為指導，引導被訪談者表達對淋巴水腫疾病及自我護理知識的了解程度、對自我護理的態度及水腫恢復的信心、居家自我護理過程中存在的問題及護理需求等內容。采用Colaizzi現象學資料分析法［29］提煉主題，共提取4個主題，分別為獲取正確的知識是自我護理的基礎、擁有積極的態度是自我護理的動力、堅持規范的行為是自我護理的根本以及居家自我護理需求。經課題組討論后共增加8個條目，其中知識維度增加“乳腺癌術后淋巴水腫是可預防的”1個條目；態度維度增加“我認為我應該掌握淋巴水腫自我護理的相關知識”“如果可能的話我愿意盡早學習淋巴水腫的相關知識”“我希望得到來自醫護人員關于自我護理的指導/健康教育”以及“我認為自己有毅力能堅持居家自我護理”4個條目；行為維度增加“我會避免患肢做劇烈重復用力的離心動作，如球類運動、擦洗、推拉等”“我發現淋巴水腫癥狀有所加重時，我會主動尋求醫護人員或其他專業人員幫助”以及“我會遵醫囑按時進行淋巴水腫的隨訪”3個條目。最終形成29個條目的條目池，其中知識維度7個條目，態度維度6個條目，行為維度16個條目。

1.2.3 專家函詢

1.2.3.1 專家納入標準 納入標準：①從事淋巴水腫專科工作的國際淋巴水腫治療師，碩士研究生及以上學歷，主管護師及以上職稱，具有5年以上工作經驗；②從事乳腺腫瘤護理管理工作，本科及以上學歷，副主任護師及以上職稱，具有10年以上工作經驗；③從事護理教學工作，具有10年以上工作經驗；主持或進行乳腺腫瘤相關課題研究，副教授及以上職稱。本研究遵循知情同意和自愿原則。

1.2.3.2 制定專家函詢問卷 專家函詢問卷包括4部分：①函詢說明，主要包括研究目的、研究方法、研究意義。②專家信息表，主要包括專家年齡、學歷、工作年限、職稱、職務等信息。③乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷條目重要性評分表，包括填表說明、函詢條目、各條目重要性評分、修改意見欄以及條目增加欄，各條目重要性評分采用Likert 5級評分法（“5分=非常重要”“4分=比較重要”“3分=一般重要”“2分=不太重要”“1分=不重要”）。本研究條目納入標準：重要性評分均值＞3.50分，變異系數＜0.25，滿分率≥20.00%［30］。④專家判定依據和熟悉程度調查表，其中專家判定依據包括理論分析、實踐經驗、參考國內外資料以及直覺判斷四部分，并以“大”“中”“小”進行評判；專家對本研究的熟悉程度分為“很熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5個等級并分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分。

1.2.3.3 實施專家函詢 2023年1月—4月通過電子郵件和微信方式發放函詢問卷，要求專家2w內將填好的函詢表返回。第1輪函詢結束后，將專家意見進行整理，結合課題研究內容及統計學分析結果，經小組討論后對問卷條目內容進行修改、刪除、增加及合并，并將修改后的函詢表反饋至專家進行第2輪函詢。2輪專家函詢后，專家意見逐漸趨于一致，經小組討論后結束函詢形成問卷初稿（增加5個條目）。

1.3 預調查

采用方便抽樣法，于2023 年5 月上旬選取20例武漢市某三級甲等綜合醫院的乳腺癌術后淋巴水腫患者，采用問卷初稿進行預調查，以檢驗各條目表述是否易于理解。研究對象納入標準：①乳腺癌擴大根治術或改良根治術后發生淋巴水腫的女性患者；②年齡≥18 歲者；③意識清楚，可獨立或在研究者的指導下完成問卷調查者。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器功能不全或其他嚴重威脅生命疾病的患者；②因其他疾病導致上肢淋巴水腫的患者；③存在嚴重認知功能障礙或溝通障礙的患者。本次調查通過面對面方式發放并回收問卷，共發放問卷20 份，回收有效問卷20 份，問卷有效回收率為100.00%。預調查結果顯示，患者能夠理解問卷內容并完成問卷填寫，條目內容無需修改。患者均知情同意自愿參與本研究。

1.4 問卷的信度、效度檢驗

1.4.1 調查對象 采用便利抽樣法，于2023年5月中下旬—7月選取湖北省和河南省共7所三級甲等綜合醫院的乳腺癌術后淋巴水腫患者作為研究對象，研究對象納入與排除標準同預調查。根據樣本量計算方法［31］，因子分析樣本量應為條目數的5～10倍，本研究問卷初稿共34個條目，考慮到20%無效問卷，因此樣本量需213～425例；驗證性因子分析階段樣本量至少為200例［32］。本研究分2次收集數據，第1次調查收集的數據用于探索性因子分析，第2次調查收集的數據用于驗證性因子分析。本研究已通過華中科技大學同濟醫學院醫學倫理委員會審批（S213）。

1.4.2 調查工具 調查工具包括：①一般資料調查表，主要包括患者年齡、婚姻狀況、工作狀況、學歷、水腫持續時間等。②乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷初稿，包括知識、態度和行為3個維度，共34個條目，問卷條目采用Likert 5級評分法，知識維度從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分，態度維度從“非常反對”到“非常贊同”分別計1～5分，行為維度從“從不”到“總是”分別計1～5分，總分34～170分，得分越高表明患者自我護理水平越高。

1.4.3 資料收集方法與質量控制方法 在取得醫院相關部門及科室負責人的同意后，根據本研究設計的納入標準選擇研究對象。首先向研究對象闡明本研究的目的、意義及研究過程的保密性、無害性等倫理原則；其次向患者介紹問卷填寫的注意事項；最后由患者獨立或在研究者的指導下完成問卷填寫。若患者在填寫過程中存在問題，應及時予以解答。問卷發放形式為現場面對面發放（159例）、線上問卷星發放（216例）以及電話隨訪（69例）3種方式。問卷回收后，所有數據雙人核對確定無誤后錄入電腦。參與者均知情同意本研究。

1.4.4 信度、效度檢驗方法

1.4.4.1 項目分析 采用臨界比值法、相關系數法以及Cronbach α系數法檢驗問卷各條目的鑒別力和區分度，條目篩選標準如下［33］。①臨界比值法：將問卷總分進行排序，以獨立樣本t檢驗比較高分組（前27%）和低分組（后27%）在各條目得分上的差異，刪除差異無統計學意義（P≥0.05）的條目。②相關系數法：采用Pearson相關分析探究各條目與問卷總分的相關性，刪除相關系數＜0.4的條目。③Cronbach α系數法：刪除剔除該條目后問卷Cronbach α系數上升的條目。

1.4.4.2 效度檢驗 效度是指某研究工具真正反映所測量概念的程度［34］。①內容效度：采用專家評定法計算問卷條目水平的內容效度指數（item-level content validity index，I-CVI）和問卷總體水平的內容效度指數（scale-level content validity index，S-CVI），I-CVI≥0.70、S-CVI≥0.80表明問卷內容效度較好［35］。②結構效度：采用探索性因子分析和驗證性因子分析評價問卷的結構效度。探索性因子采用主成分分析法和方差最大化正交旋轉法進行分析，以特征值＞1、累計方差貢獻率＞60%、公因子包含項目數≥3個且條目在其所屬公因子上的載荷值≥0.4為提取標準［36］。驗證性因子分析采用最大似然法通過AMOS 25.0驗證模型的擬合程度，其參數參考值見表3，表明模型擬合度較好［32］。

1.4.4.3 信度檢驗 采用Cronbach α系數和折半信度評估問卷的內在一致性，Cronbach α系數＞0.80、折半信度＞0.70表明問卷可靠性較高［37］。

1.5 統計學方法

采用Excel、SPSS 26.0 和AMOS 25.0 對數據進行統計分析。計量資料采用描述，計數資料采用頻數和構成比表示。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 專家函詢結果

2.1.1 專家基本情況 專家基本情況見表1。由表1可見，專家年齡平均（45.20±10.20）歲，工作年限平均（21.93±10.77）年。

表1 專家基本情況

2.1.2 專家函詢的積極程度 以問卷回收率來表示專家的積極程度［38］。本研究第1輪函詢共發放函詢表16份，回收15份，問卷回收率為93.75%；第2輪函詢發放函詢表15份，回收14份，問卷回收率為93.33%。兩輪函詢專家提出建議率分別為73.33%（11/15）、21.43%（3/14），表明專家對本研究的積極性較高。

2.1.3 專家函詢的權威程度 本研究兩輪專家判定依據系數分別為0.87和0.90，熟悉程度系數分別為0.85和0.89，權威系數分別為0.86和0.90，表明專家權威程度較高，建議可予以采納。

2.1.4 專家函詢的集中程度 兩輪專家函詢的條目重要性評分均值分別為4.33～4.93分和2.86～4.93分，變異系數分別為0.05～0.19和0.05～0.36，滿分率分別為53.33%～93.33%和7.14%～92.86%。本研究最終納入的條目均滿足條目均值＞3.50分，變異系數＜0.25，滿分率≥20.00%，說明專家意見的集中程度較好。

2.1.5 專家函詢的協調程度 專家意見的協調程度以Kendall協調系數W表示［39］。本研究兩輪專家函詢的Kendall協調系數W分別為0.130和0.379，非參數檢驗結果顯示χ2值分別為54.653（P=0.002）和191.199（P＜0.001），說明經兩輪函詢后專家意見協調程度較高，專家意見逐漸趨于一致，函詢結果可靠。

2.1.6 專家函詢結果 第1輪專家函詢中，根據條目篩選標準及專家意見，經小組討論后對部分條目進行修改；增加了11個條目，包括知識維度K4、K5、K7、K10條目，態度維度A7、A8、A9條目，行為維度P4、P8、P11、P16條目；修改了12個條目，包括知識維度K1、K2、K6、K8、K9條目，行為維度P1、P2、P5、P6、P9、P10、P12條目；刪除了K4和P9條目；將P13和P14兩個條目合并為“P14在穿戴彈力袖套或綁扎彈力繃帶時我會觀察患肢是否出現末梢循環不良情況，如局部壓痛、手指麻木等”。第2輪專家函詢中，根據條目篩選標準及專家意見，經小組討論后，修改了K1、K4、A4 3個條目，但K9條目變異系數＞0.25，A8、A9條目均值＜3.50分，結合專家意見經課題組討論后決定予以刪除。最終形成包括知識維度9個條目，態度維度7個條目，行為維度18個條目共34個條目的乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷測試稿。

2.2 調查對象的一般資料

預調查共發放問卷20 份，回收有效問卷20 份，有效回收率為100.00%?；颊吣挲g29～78 歲，平均（52.35±13.20）歲；未婚1 例，已婚17 例，喪偶2 例；在職11 例，離休/退休9 例；初中6 例，高中或中專8 例，大學或大專6例；手術距今時間1.5～22年，中位數2.75（2.00，3.75）年；化療19 例，未化療1 例；放療14 例，未放療6 例；水腫持續時間＜6 個月3 例，6 個月～2 年11 例，＞2 年6 例；發生水腫有誘因13 例，無誘因7 例。

第1 次調查共發放問卷223 份，回收有效問卷218 份，有效回收率為97.76%。患者年齡21～78 歲，平均（56.66±10.70）歲；未婚3 例（1.38%），已婚196 例（89.91%），離異5 例（2.29%），喪偶14 例（6.42%）；在職82 例（37.61%），離休/退休136 例（62.39%）；小學及以下20 例（9.17%），初中66 例（30.28%），高中或中專96 例（44.04%），大學或大專34 例（15.60%），碩士及以上2 例（0.91%）；手術距今時間6 個月～30 年，中位數3.00（2.00，5.13）年；化療213 例（97.71%），未化療5 例（2.29%）；放療150 例（68.81%），未放療68 例（31.19%）；水腫持續時間＜6 個月83 例（38.07%），6 個月～2 年85 例（38.99%），＞2 年50 例（22.94%）；發生水腫有誘因119 例（54.59%），無誘因99 例（45.41%）。

第2 次調查共發放問卷221 份，回收有效問卷203 份，有效回收率為91.86%?；颊吣挲g27～76 歲，平均（57.25±9.30）歲；未婚1 例（0.49%），已婚183 例（90.15%），離異8 例（3.94%），喪偶11 例（5.42%）；在職65 例（32.02%），離休/退休138 例（67.98%）；小學及以下14 例（6.90%），初中70 例（34.48%），高中或中專94 例（46.31%），大學或大專24 例（11.82%），碩士及以上1 例（0.49%）；手術距今時間6 個月～26 年，中位數3.00（2.00，5.00）年；化療201 例（99.01%），未化療2 例（0.99%），放療146 例（71.92%），未放療57 例（28.08%）；水腫持續時間＜6 個月64 例（31.53%），6 個月～2 年92例（45.32%），＞2 年47 例（23.15%）；發生水腫有誘因124 例（61.08%），無誘因79 例（38.92%）。

2.3 項目分析結果

項目分析結果顯示，問卷高分組與低分組各條目比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；各條目得分與總分的相關系數為0.400～0.755（均P＜0.05）；問卷測試稿總的Cronbach α 系數為0.944，逐一刪除某條目后問卷總的Cronbach α 系數為0.941～0.944，所有條目均符合篩選標準，對34 個條目予以保留。

2.4 效度分析結果

2.4.1 內容效度 問卷I-CVI為0.857～1.000，S-CVI為0.912，提示問卷的內容效度較好。

2.4.2 結構效度

2.4.2.1 探索性因子分析 對34個條目進行探索性因子分析，結果顯示KMO值為0.919，Bartlett’s球形檢驗χ2=4785.247，P＜0.001，提示適合做因子分析。分析結果顯示5個因子特征值＞1，累計方差貢獻率為63.374%，其中態度維度A7條目載荷值＜0.4，故刪除該條目后進行第2次因子分析。結果顯示KMO值為0.919，Bartlett’s球形檢驗χ2=4671.724，P＜0.001，提取5個因子，特征值均＞1，各條目在其所屬因子上的載荷值均≥0.4，累計方差貢獻率為64.155%，見表2。根據各因子涵蓋條目的內容，知識維度包含1個因子（護理知識，9個條目）、態度維度包含1個因子（康復信念，6個條目）、行為維度包含3個因子（患肢康復與保護、日常生活管理、主動求醫，18個條目），共33個條目。

表2 乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷探索性因子分析結果 （n=218）

2.4.2.2 驗證性因子分析 針對5因子結構進行驗證性因子分析，由于初始模型結果不理想，經課題組討論后決定建立殘差項的相關關系進行修正，修正后模型擬合較好，修正前后的各擬合指標結果見表3。

表3 驗證性因子分析結果 （n=203）

2.5 信度分析結果

問卷總的Cronbach α系數為0.943，各維度Cronbach α系數為0.861～0.917，均＞0.8。問卷總的折半信度為0.824，各維度折半信度為0.823～0.845，均＞0.7，表明問卷信度較好。

3 討論

3.1 乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷具有科學性

本研究以知信行理論為概念框架，結合乳腺癌術后淋巴水腫患者居家自我護理的具體任務，通過文獻研究、半結構式訪談等構建了問卷條目池，其編制過程符合科學規范［40］。通過2 輪德爾菲專家函詢初步篩選條目，由不同地區、學歷、職稱、專業領域且經驗豐富的專家對問卷條目內容進行修訂，2 輪專家函詢積極系數均＞70%，表明專家參與本研究的積極程度較高；2 輪專家函詢權威系數分別為0.86、0.90，表明參與函詢的專家權威程度較高；2 輪專家函詢肯德爾協調系數W分別為0.130、0.379（均P＜0.01），表明專家意見較為協調和集中。采用項目分析方法篩選條目，以保證條目的合理性與嚴謹性，使問卷更加科學［41］。問卷S-CVI 為0.912，I-CVI 為0.857～1.000，表明問卷的內容效度較好。本研究探索性因子分析共提取5 個特征值＞1 的公因子，累計方差貢獻率為64.155%，表明問卷包含的內容能較為全面反映乳腺癌術后淋巴水腫患者的自我護理現況；因子分析結果顯示，知識維度和態度維度各提取1 個公因子，分別反映患者對淋巴水腫自我護理知識的掌握程度及對自我護理的態度，行為維度提取3 個公因子，反映了患者在日常生活中實施保護患肢的健康行為、完成康復鍛煉以及主動尋求醫護人員幫助的現狀。驗證性因子分析結果顯示，修正后各模型擬合程度均達到擬合標準，表明各因子與相對應條目間模型適配良好［32］，故問卷具有較好的結構效度。本研究從內部一致性信度和折半信度評價問卷的信度，結果顯示，問卷總的Cronbach α 系數和各維度Cronbach α系數均＞0.8，問卷總的折半信度和各維度折半信度均＞0.7，表明該問卷內部一致性和折半信度較好，結果可靠性較高，條目間內在相關性較好［36］。提示，乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷編制過程嚴謹規范，信度、效度較好，具有科學性。

3.2 乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷具有實用性

研究指出［42］，乳腺癌術后淋巴水腫患者在水腫維持治療階段堅持自我護理不僅能有效控制水腫程度，也能明顯降低感染風險，改善生活質量。國外學者較早關注患者的自我護理并取得了相關研究成果［7］，DEVECI 等［8］針對乳腺癌術后淋巴水腫患者研制出特異性量表，可評估患者在患肢保護、壓力管理以及持續性護理等方面護理行為現狀。而本研究以知信行理論為框架，在DEVECI 等［8］基礎上增加了淋巴水腫自我護理知識、自我護理態度及其對康復的信心、與患者日常生活密切相關的自我護理與主動求醫行為，但保留了行為維度的患肢保護、壓力管理相關內容。該問卷能全面評估患者對淋巴水腫自我護理知識的掌握水平、對自我護理的態度及康復信心、完成自我護理行為的現狀，為實施針對性干預措施促進康復提供依據。該問卷包括33 個條目，條目個數適中，內容易于理解，填寫時間為8～12min，方便調查對象填寫，其可操作性強，具有臨床實用性。

3.3 研究局限性

本研究在專家函詢部分存在一定局限性與不足，專家函詢的集中程度部分第2 輪結果比第1 輪稍差，究其原因主要與第一輪函詢中增加的部分條目在第2 輪中評分較低有關，然而此部分條目在進行驗證時也未達到條目篩選標準，因此最終形成的問卷并未納入此部分條目內容。這也為后續研究提供了思路，若函詢內容變化較大應增加函詢輪次，直至專家意見協調一致為止。

4 結論

本研究編制的乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理問卷具有良好的信度、效度，為護理人員評估乳腺癌術后淋巴水腫患者自我護理狀況提供了特異性測評工具，可為制定針對性的干預方案提供參考依據。但本研究仍存在一定不足，本研究采用便利抽樣法，樣本代表性欠佳，后續研究可開展大樣本調查研究并提高樣本代表性，以進一步修訂和完善問卷。