妊娠期糖尿病患者產后隨訪的最佳證據總結*

楊柳，錢靜，楊麗娟，薛芳，姜夢凡，高瑾，李金芝

（1蚌埠醫科大學護理學院，安徽蚌埠，233030；2蚌埠醫科大學第一附屬醫院兒科，安徽蚌埠，233000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指女性在妊娠前血糖正常，妊娠期間發生糖代謝異常的疾病。全球妊娠期糖尿病患病率為9.3%～25.5%［1-2］。妊娠期糖尿病不僅會使母體產后患2 型糖尿病和心血管疾病的風險上升，而且會增加其子代未來出現肥胖、神經系統疾病、心血管疾病和2 型糖尿病的風險，嚴重危害母嬰健康［3-4］。雖然妊娠期糖尿病通常在分娩后消退，但是隨著經濟快速發展，人們生活質量不斷提高，產褥期營養過剩、缺乏體力鍛煉，妊娠期糖尿病患者產后并發癥發生率不斷上升，嚴重影響產婦身心健康。目前，我國對妊娠期糖尿病的研究主要集中于孕期管理［1-2，4］，而產后血糖隨訪研究相對較少，缺乏針對妊娠期糖尿病患者產后隨訪的高質量證據。因此，本研究對妊娠期糖尿病患者產后隨訪的相關研究進行總結歸納，形成最佳證據，為制定科學、規范、可行的妊娠期糖尿病產后隨訪方案提供循證依據。本研究已通過復旦大學循證護理中心審核，項目注冊號為ES20231635。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

本研究按照PIPOST 模式將“如何對妊娠期糖尿病患者產后進行隨訪”的問題轉化為循證問題［5］。P（population）指主要研究對象：妊娠期糖尿病產婦；I（intervention）指干預方法：進行產后隨訪、產后管理；P（professional）指應用證據的專業人員：臨床護士、社區護士；O（outcome）指結局：產后隨訪率、產后2 型糖尿病的發生、產后心血管疾病的發生；S（setting）指場所或者環境：醫院、社區；T（type of evidence，）指證據類型：指南、共識、系統評價、證據總結和臨床決策。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為妊娠期糖尿病產婦；②研究內容為妊娠期糖尿病產婦產后隨訪；③證據類型為指南、共識、系統評價、證據總結和臨床決策等。排除標準：①會議論文、報紙、專利文獻；②質量評價較低的文獻。

1.3 文獻檢索策略

根據“6S”證據模型［6］，中文以“妊娠期糖尿病/妊娠期高血糖/孕期高血糖/GDM”“產后隨訪/產后管理”“臨床指南/專家共識/證據總結/系統評價/臨床決策”等為關鍵詞；英文以“gestational diabetes/gestational diabetes mellitus/diabetes during pregnancy/GDM”、“postpart* follow-up/ postpartum management”、“guideline/systematic review/consensus/evidence summari*/clinical decision”等為關鍵詞，檢索BMJ Best Practice，UpToDate，喬安娜布里格斯研究所循證衛生保健中心數據庫（Joanna Briggs Institute，JBI），國際指南協作網，英國國家臨床醫學研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），美國糖尿病協會網站，臨床指南-臨床診療指南-醫脈通，Cochrane Library，荷蘭醫學文摘數據庫（Embase），OVID 醫學期刊數據庫，PubMed，Web of Science，泉方本地PubMed，中國知網，萬方數據庫，維普數據庫和中國生物醫學數據庫，檢索與妊娠期糖尿病患者產后血糖隨訪有關的所有文獻，檢索時限為建庫至2023 年7 月。

1.4 文獻的質量評價

指南評價采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）評價工具進行質量評價［7］。系統評價、專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心文獻相應質量評價工具［8］進行質量評價。臨床決策的質量評價追溯原始文獻并根據文獻類型選擇JBI 循證衛生保健中心相應的評價工具進行評價。納入文獻由2 名通過循證護理研討班培訓的具有資質的研究者獨立進行質量評價，當評價意見存在沖突時協商討論，必要時與第3 名通過循證護理培訓并獲得澳大利亞JBI循證培訓資格證者裁決，當證據沖突時，按循證證據、高質量證據、最新發表、權威文獻優先原則選取。

1.5 證據匯總和證據分級

采用澳大利亞JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）［9］對納入的證據進行分級，并把指南本身的分級考慮在內。證據等級分為5 級，由高級到低級依次為1 級、2 級、3 級、4 級、5 級。推薦強度分為A 級或B 級。證據等級評定由2 名研究者獨立完成，評價意見不一致時，則與第3 名資質較高的研究者商議評定，并以指南、高質量證據、最新發表的文獻優先的原則達成一致結論。證據推薦強度由臨床護理專家和教育專家組成的循證專家團隊進行評定。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索文獻1 851 篇，包括601 篇中文文獻，1 250 篇英文文獻。通過逐層篩選剔除重復文獻433 篇，通過閱讀題目和摘要剔除與主題無關的文獻1 375 篇，閱讀全文排除不符合納入標準的文獻34篇。最終本研究共納入文獻9 篇［10-18］，包括臨床實踐指南5 篇［10-14］、專家共識1 篇［15］、證據總結1 篇［16］、臨床決策1 篇［17］和系統評價1 篇［18］，文獻檢索流程及結果見圖1。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻檢索流程及結果圖

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 納入指南的質量評價結果 納入指南的質量評價結果見表2。由表2可見，共納入指南5篇［10-14］，推薦意見3篇為A級，2篇為B級。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果 納入專家共識1篇［15］，所有條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.2.3 臨床決策的質量評價結果 通過追溯原始文獻對UpToDate臨床決策［17］進行質量評價，得到1篇隨機對照［19］研究，除了條目4和條目5是“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”，準入納入。

2.2.4 系統評價的質量評價結果 納入1篇系統評價［18］，所有條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.3 最佳證據總結

本研究從產后血糖隨訪、生活方式指導、母乳喂養、藥物治療、健康教育5 個方面進行證據綜合，形成了17 條妊娠期糖尿病患者產后隨訪的最佳證據，見表3。

表3 妊娠期糖尿病產后隨訪的最佳證據總結

3 討論

3.1 產后血糖隨訪

經過以上對國內外妊娠期糖尿病患者血糖隨訪文獻的證據總結，獲得以下證據。第1 條證據適用于所有妊娠期糖尿病患者產后隨訪，第2 條證據對妊娠期糖尿病患者產后24h 監測時機和標準做出了推薦，第3 條、4 條證據對妊娠期糖尿病患者產后初次血糖復查時機做出推薦，并指出空腹血糖篩查存在的缺點。本研究在證據總結過程中發現，妊娠期糖尿病產后血糖監測方式和復查時間存在差異，如中華醫學會婦產科學分會產科學組推薦妊娠期糖尿病產婦應于產后4～12w 進行75g 口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），強調產后早期復查有利于提高產婦產后血糖篩查率，并且能夠早期發現血糖異常并及時進行干預，預防或者延緩疾病的發生；加拿大婦產科醫師協會則推薦妊娠期糖尿病患者應在產后6w～6個月行75g OGTT，延長了產后血糖篩查的時間，在此時間段內醫院和社區能夠有充足的時間對產婦產后進行干預和管理，也可進行多輪產后篩查提醒；英國國家衛生與臨床優化研究所推薦產后6～13w 進行空腹血糖檢測，但是有研究顯示［20］，只檢測空腹血糖，可能會導致38%的患者被漏診。各國指南對妊娠期糖尿病產后血糖復查時間、血糖檢測方式雖然存在一定的差異，但是及早進行血糖篩查、提高妊娠期糖尿病患者產后隨訪率有助于早期發現異常。75g OGTT 不僅能夠檢測患者產后是否發展成2 型糖尿病，并且還能夠及時發現糖耐量異常、早期治療預防病情進一步進展，也是目前國內外最為推薦的產后血糖篩查方式。本研究根據高質量文獻、最新發表文獻優先原則，推薦產后4～12w進行75g OGTT。

3.2 生活方式指導

第5 條證據指出，妊娠期糖尿病患者產后出現血糖異常，應及時采取飲食和運動等生活方式，延緩疾病進展、防止發生2 型糖尿病。第6 條證據對產后飲食和運動進行了推薦，對于妊娠期糖尿病患者，建議產后低脂低糖飲食，補充維生素D，維生素D 可以促進胰島素分泌，提高人體對胰島素的敏感性，從而改善血糖水平［21］。在妊娠期補充肌醇，不僅可以降低妊娠期糖尿病的發生率，而且還可以降低妊娠期并發癥的發生［22］。指南［10，13-14］指出，妊娠期糖尿病產婦每日進行超過30min 中等強度的運動鍛煉，并且體重超重的女性應通過控制飲食、加強鍛煉減輕體重以降低產后遠期并發癥的發生。經常性的體力運動鍛煉不僅能夠增強骨骼肌質量而且還能夠防止孕期體重增長過速，提高組織對胰島素的敏感性，降低妊娠期糖尿病的發生風險［23］。第8 條證據表明，有妊娠期糖尿病史的女性避免吸煙和飲酒、進行健康飲食、養成健康的生活方式能夠使妊娠期糖尿病發生率降低41%［24］。美國1 項糖尿病預防計劃研究顯示［25］，對妊娠期糖尿病產婦產后進行健康生活方式干預，10 年內可將2 型糖尿病的發病率降低35%。因此，應積極對妊娠期糖尿病患者進行產后生活方式指導，促進其合理飲食，規律運動，以降低其產后并發癥的發生。

3.3 母乳喂養

世界衛生組織指出母乳是哺育嬰兒最佳的食物，可以降低嬰兒的患病率、有利于嬰兒智力發育，并且有助于母體健康。第9 條、第10 條、第11 條證據表明，母乳喂養有利于預防妊娠期糖尿病患者產后發生2 型糖尿病，在進行母乳喂養的過程中應注意母體血糖情況防止低血糖的發生。因此，在今后的臨床工作中醫護人員應對妊娠期糖尿病產婦做好母乳喂養的健康教育，提高母乳喂養成功率，從而促進母嬰健康。

3.4 藥物治療

第12 條、第13 條證據分別對需要胰島素治療和不需要胰島素治療的妊娠期糖尿病產婦進行生活方式和藥物治療的指導，并根據其血糖監測結果進行相應的處理和健康教育，以減少對母嬰健康的影響。綜上，藥物治療是妊娠期糖尿病患者產后隨訪的重要內容，醫護人員應對患者孕期以及產后進行相關的健康宣教，提高其藥物治療意識。

3.5 健康教育

現有研究顯示［26］，妊娠期糖尿病史女性再次妊娠發生妊娠期糖尿病的風險要比正常女性高近10 倍。第14 條、第15 條證據指出，產后避孕和孕前護理等的健康教育能有效預防妊娠期糖尿病的發生。研究表明［27］，應對妊娠期糖尿病患者進行多種形式的健康教育，以降低其不良情緒，促進身心健康。第16 條和第17 條證據指出，應建立多學科產后隨訪工作并推薦每1～2 年對有糖尿病危險因素的女性進行血糖篩查。因此，我國的社區醫院和婦幼保健機構應加強和完善對妊娠期糖尿病患者的產后隨訪工作，為其提供孕前咨詢、健康生活方式指導、產后避孕和血糖篩查等服務，以降低其產后2 型糖尿病的發生。

4 結論

妊娠期糖尿病目前研究主要集中在孕期和分娩，對妊娠期糖尿病產后隨訪研究較少，缺乏科學、規范、系統的產后隨訪方案。因此，本研究對妊娠期糖尿病產后隨訪進行最佳證據總結，以期為今后臨床和社區隨訪管理妊娠期糖尿病史女性提供理論依據。此外，在證據總結過程中發現妊娠期糖尿病患者產后隨訪健康教育證據較少，缺乏不同形式產后隨訪的健康教育。因此，在今后的研究中，可以基于相關理論對妊娠期糖尿病患者產后進行隨訪教育，同時對臨床以及社區醫護人員進行相關培訓，建立健全產后隨訪體系，提高產后隨訪率，促進母嬰健康。