困難靜脈評估量表在不同年齡血管通路管理中的應用進展*

丁乾容，張曉卓，趙利燦，劉歡，劉逸文，田永明

（四川大學華西醫院重癥醫學科/華西護理學院，四川成都，610041）

困難靜脈通路（difficult intravenous access，DIVA）是指因為多種因素，如患者肢體肥胖、肢體局部腫脹、血管反復穿刺、靜脈使用高滲液、刺激性藥物等，使患者的血管無法直視或觸摸不到充盈的靜脈，而造成臨床護士在建立靜脈通路時出現穿刺困難的狀態［1-2］，且穿刺失敗次數≥3 次的情況［1，3-4］。2008 年YEN 等［5］研究發現，DIVA 發生率為32.8%。DIVA帶來的反復靜脈穿刺會增加血管藥物外滲、靜脈炎、感染等并發癥的風險，并增加患者痛苦及護士工作量，打擊護士工作信心［6］。研究顯示［7］，12%的患者需要2 次嘗試才能成功建立靜脈通路，而4%和3%的患者分別需要3 次和4 次及以上的穿刺來建立靜脈通路。穿刺前有效識別DIVA 對于降低反復靜脈穿刺，提高穿刺成功率有重要意義。困難靜脈量表是識別DIVA、降低反復穿刺率的有效工具［5］，可協助臨床護理人員對困難靜脈進行評估和判斷，并根據DIVA 評分等級選擇超聲等可視化輔助工具，提高第一次穿刺成功率［4］。目前，國內外鮮有困難靜脈評估量表的綜述，2017 年錢海興等［3］僅介紹國外常用的DIVA 評估量表及評分內容。本研究通過Pubmed、中國知網、萬方等搜索關鍵詞DIVA、困難靜脈評估量表、困難靜脈通路等，本文對不同年齡、?？艱IVA 量表及其研究方法和臨床應用情況進行綜述，為臨床護士靜脈通路管理提供參考依據。

1 DIVA評估量表研制的意義

靜脈穿刺是患者靜脈輸液治療最主要的給藥途徑，部分患者由于水腫、肥胖、合并慢性疾病、長期住院、化療藥物使用等原因導致靜脈穿刺一次性成功率較低。研究顯示，成人［3-4，8-9］和兒童［5-6］首次外周靜脈穿刺嘗試失敗率可高達12%～35%和22%～54%。國內外多項研究［3，10-13］認為，穿刺困難受患者年齡、BMI、是否輸注化療藥物、操作者技術等影響。國外1項對平均年齡為63 歲的763 例患者的研究顯示［10］，靜脈穿刺失敗的原因包括：是否進行放化療治療、靜脈的能見度、充盈靜脈是否可捫及等。此外，多個學者也對困難靜脈穿刺的風險預測因子進行了研究［5-6，14-18］，結果顯示，患者因素、穿刺者因素、穿刺工具的選擇為困難靜脈穿刺的主要影響因素，其中患者因素主要包括性別、年齡、體重、身高、身體狀況、種族、吸煙、心臟病、血管疾病、化療、凝血指標、低血容量、穿刺點局部、靜脈直徑、靜脈走向、靜脈瓣、躁動、配合度等。如若多項困難靜脈的風險因素在同一位患者身上疊加，則會明顯增加靜脈穿刺失敗率。因此，若在穿刺前采取有效的工具評估患者的穿刺風險，并根據其穿刺風險選擇合適有效的穿刺方式或輔助工具，最大程度減少反復穿刺和無效穿刺。由此，根據DIVA 形成因素去研發困難靜脈評估量表，可為制定合適的靜脈通路穿刺方案提供依據。

2 DIVA評估量表的應用進展

國外研究者通過臨床實踐，研制出不同年齡和不同?？剖褂玫腄IVA 評估工具，如兒童DIVA 工具［5，17］、成年人DIVA 評估工具［15，19］以及成人?？艱IVA評估工具［16，20-21］，并將DIVA 評估工具應用于臨床工作中，量化穿刺難易程度，規范血管通路的管理。目前，國內采用DIVA 評估工具進行不同年齡患者血管通路管理的研究較少。

2.1 兒童DIVA量表

2.1.1 四變量兒童DIVA量表 2008年國外學者YEN等［5］采用前瞻性隊列研究，對615例平均年齡為7.2歲的急診患兒進行困難靜脈的評估，制定了四變量兒童DIVA量表。研究者從靜脈可視度、靜脈觸感、年齡、有無早產史4個方面進行評分，扎止血帶后靜脈不可視則為2分，可視為0分，無靜脈觸感為2分，有靜脈觸感為0分，年齡≥3歲者為0分，1～2歲者為1分，＜1歲者為3分，有早產史為3分，無則為0分，評分分值為0～10分，評分越高者，其第1次穿刺失敗率越高，該量表ROC曲線下面積為0.67。研究顯示［10］，當DIVA評分≥4分時，其穿刺失敗率增加50%。研究者穿刺前采用該量表評估靜脈穿刺的困難程度，可提前告知兒童家長穿刺失敗的幾率，減輕患兒家屬緊張、焦慮等不良情緒。由于該研究并未納入所有年齡和不同專科的患兒，如新生兒、神經系統患兒、外科患兒等，存在一定的局限性，也未進行信度、效度驗證，故未廣泛應用于臨床。

2.1.2 三變量兒童DIVA量表 2011年學者RIKER等［17］對YEN等［5］開發的四變量兒童DIVA評估工具進行了改進，該研究選取366例平均年齡為5.6歲的急診患兒作為研究對象，制定了一個更為簡單的三變量評估工具，即從靜脈的可視度、靜脈觸感及年齡三方面進行評分，扎止血帶后靜脈不可視為2分，可視為0分，無靜脈觸感為2分，有靜脈觸感為0分，年齡＜1歲為3分，1～2歲為1分，≥3歲為0分，評分越高，其第1次穿刺失敗率越高。該三變量工具與四變量工具對比后發現，DIVA≥4分者，穿刺失敗率仍會增加50%，為兒科靜脈穿刺者提供了一個更為簡便的DIVA評估工具。該工具的ROC曲線下面積為0.72，但也未進行信度、效度驗證，且該研究中的對象局限于兒科急診患者，早產史或新生兒ICU住院患者樣本量較小，未來可進一步探索。2023年，國內劉曉通等［22］對該量表進行了漢化和驗證，其選取了374例患兒作為研究對象，隨著DIVA評分由0分遞增至6分，對應患兒的首次靜脈穿刺成功率由92.9%下降至54.5%（DIVA評分越高，首次穿刺失敗率越高）。該研究與RIKER等［17］研究結果較為一致，指導臨床護士在對患兒進行評估時，若DIVA評分≥4分時，需要對外周靜脈穿刺過程進行干預，以減少可預見的穿刺失敗，但該研究也未報道其信度、效度，未來可進一步深入研究。

2.2 成人DIVA量表

2.2.1 A-DIVA量表 2016年VAN LOON等［15］學者在荷蘭1所醫院的麻醉科進行了成人DIVA量表建立的相關研究。該項前瞻性的觀察性隊列研究納入了1 063例18歲及以上的外科手術患者，研究者依據兒童DIVA量表的思路，采用單因素Logistic回歸分析選定16個篩選變量（美國麻醉學會分級、身高、體重、BMI、外科手術非計劃外指征、術前禁食、扎止血帶后靜脈的觸感、扎止血帶后靜脈的可視性、困難靜脈穿刺史、扎止血帶后靜脈直徑≤ 2mm、患者外周靜脈穿刺的優勢側、靜脈導管的直徑、穿刺部位、血管病史、術前低血容量和腎功能不全），最終確定5個與首次嘗試靜脈穿刺失敗的相關危險因素：靶靜脈的可觸及性、靶靜脈的可見性、困難穿刺病史、外科手術非計劃指征、靜脈直徑≤ 2mm。評分標準為扎止血帶靜脈可視0分，不可視1分；有觸感0分，無觸感1分；有靜脈穿刺困難史1分，無0分；有手術非計劃指征為1分，無為0分；靜脈直徑≤2 mm 1分，＞2 mm 0分，根據評分進行穿刺風險分組：低風險組0～1分，中風險組2～3分，高分險組≥4分。其評分越高則靜脈穿刺困難風險越高。然而該研究沒有對A-DIVA量表進行信度、效度驗證，ROC曲線下面積為0.89。將A-DIVA量表應用于患者，可提高護士識別靜脈穿刺困難的程度，以便選擇更為合適的方式進行穿刺，提高一次性穿刺成功率。但該量表主要基于手術患者建立，若想應用于所有?？频某扇嘶颊?，其評估因素的廣泛性和適用性尚需要進一步研究。

2.2.2 改良A-DIVA量表 VAN LOON等［19］2017年1月至2018年5月采用多中心研究對荷蘭5家醫院的住院患者和門診患者進行了研究，納入3 587例年齡≥18歲的患者。其在A-DIVA量表［15］的5個危險因素（靶靜脈的可觸及性、靶靜脈的可見性、困難穿刺病史、外科手術非計劃指征、靜脈直徑≤2mm）進行了修改，采用單因素Logistic回歸分析納入21變量進行Logistic回歸分析（性別、年齡、體重、身高、美國麻醉學會分級、種族、吸煙史、心臟疾病、血管疾病、化療、血液狀態、低血容量、穿刺史、穿刺的位置、穿刺優勢側、靜脈導管的大小、靜脈穿刺失敗史、醫生對困難靜脈穿刺的期望、靜脈直徑、是否可以通過觸診識別合適的靜脈和血管是否可視）。A-DIVA量表最終明確了5個危險因素：靜脈穿刺困難史、操作者預期穿刺困難或首次穿刺失敗、靜脈無法觸及、使用壓脈帶后仍無法觸及、靶靜脈直徑＜3mm，每個危險因素計1分，改良A-DIVA量表得分越高靜脈穿刺的困難風險越大。A-DIVA量表將穿刺困難風險分為低風險組（0～1分），中風險組（2～3分）和高風險組（≥4分），其內部驗證ROC曲線下面積為0.96，外部驗證ROC曲線下面積為0.97，具有較好的臨床實用性。采用改良A-DIVA量表預測成人靜脈通路困難的可能性，讓臨床護士根據血管難易程度，選擇穿刺輔助工具或更換更有經驗的護士，提高穿刺成功率。該工具由于基于住院患者和門診患者建立，更適合內科或非手術患者，但后續相關研究少。

2.2.3 成人專科患者DIVA量表

2.2.3.1 DIVA-CP量表 PAGNUTTI等［16］通過2個階段研制了癌癥患者困難靜脈通路的DIVA-CP量表。2011年至2012年其經過專家組討論、文獻綜述及臨床經驗確定了16個與癌癥患者相關的預測變量，并于2013年開始將接受單周化療年齡≥18歲的260例患者納入臨床研究，通過分析制定了4個變量因素的DIVA-CP量表，并于2016年發表。DIVA-CP量表的評估內容包括4個方面10個評分項目，具體為：首選靜脈的可得性（包括靜脈不可觸和或不可視、血管直徑小、前臂血管不可用）、靜脈脆弱性（包括靜脈硬化、靜脈炎、化療治療、反復穿刺史）、穿刺過程中遇到的困難（包括靜脈彎曲或靜脈滑動）、重復暴露（包括治療時間≥6個月、反復穿刺史）。每個項目評估為“是”計1分，“否”計0分，評分越高靜脈穿刺越難，則需要臨床專家或經驗豐富的穿刺護士進行穿刺或行中心靜脈置管或選擇超聲等可視化輔助工具，以提高穿刺成功率和減少對外周靜脈的損傷。該評估工具為醫療人員對經外周靜脈化療的腫瘤患者靜脈通路管理提供了依據。該量表信度良好，但研究中并未進行效度驗證，相關研究也報道較少，需要進一步評估與驗證其適用性。

2.2.3.2 A-DICAVE量表 LAIA等［20］針對成人急診患者制定了困難靜脈通路量表A-DICAVE量表。于2016年通過對392例急診患者的前瞻性觀察研究得到初步因素，然后采用Delphi法進行專家咨詢，最終建立了A-DICAVE量表。A-DICAVE量表的評估內容為靜脈可見性、靜脈可觸及性及穿刺困難三方面，靜脈可見為0分，幾乎不可見1分，不可見2分；靜脈可觸及0分，幾乎無法觸及1分，無法觸及2分；無穿刺困難史0分，有穿刺困難史1分，評分越高穿刺失敗率越高。該量表具有較好的信度、效度，預測的敏感性和特異性分別為93.75%和78.99%，Cronbachα系數為0.81，Kappa系數為0.75。然而，急診患者病種多樣，年齡跨度大，靜脈輸液治療療程和靜脈通路需求不同，其為急診患者困難靜脈通路評估提供了一個有效測評工具，但目前國內外尚無相關量表應用的報道，未來可進一步驗證該量表的臨床實用性和廣泛性。

2.2.3.3 EA-DIVA量表 CIVETTA等［21］制定的EADIVA量表是一個評估擇期或緊急手術患者靜脈置管難易程度的量表。該研究于2015年至2016年采用單中心觀察性研究，在成人外科患者中進行，納入1 006例患者，其中對照組607例，試驗組399例，并于2019年發表。研究顯示，127例患者（12.6%）存在外周靜脈建立困難。EA-DIVA量表包含外周靜脈穿刺困難史（有3分，無0分）、血管衰竭史（使用過化療藥物或刺激性藥物等使血管衰竭2分，無0分）、凝血障礙或使用抗凝藥物（正在使用1分，未使用0分）、神經血管疾?。ㄓ?分，無0分）、皮膚臨床檢查（皮膚深色、厚或過薄1分，無0分）、BMI＞25（大于1分，小于0分）、血管觸及性和能見度（血管無法觸及或不可見或滑動2分，無0分）、單側應用（單側可用1分、雙側可用0分），評分為0～12分，以8分作為分界點，可以明確區分穿刺容易和困難的患者血管，針對性地選擇穿刺者和輔助穿刺的工具，減少與穿刺相關的并發癥。該量表通過外部和內部驗證，敏感性為85.5%，特異性為89.2%，ROC曲線下面積為0.94。該量表的臨床適用性較好，但國內暫無該量表的臨床應用報道。后續可根據不同手術級別、手術部位、手術方式等進行更大樣本量的適用性研究。

3 小結

綜上所述，不同DIVA 量表的臨床實踐應用發現，DIVA 評估表可在靜脈穿刺前進行有效評估，篩查和區分困難靜脈和非困難靜脈，為臨床選擇不同的穿刺方案，避免盲目穿刺和反復穿刺帶來的傷害。早期DIVA 量表大多針對外科或手術患者制定，近年來也有針對兒童、急診成人患者和癌癥專科患者的研究，但部分量表的信度、效度并未進行外部驗證，DIVA 量表的臨床適用性需要進一步研究。此外，目前DIVA 評估量表均為國外研究成果，國內較少有使用DIVA 評估量表進行臨床干預的研究。在今后的研究中，研究者可參照已有DIVA 評估量表的內容，借鑒國外靜脈通路的管理思路和管理模式，結合臨床患者個體差異性、疾病多樣化和病情復雜性等，建立更為便利、準確和完善的困難靜脈評估體系。由于現有研究結果限制，本文僅對不同年齡層次的DIVA 量表開發及應用情況進行綜述，部分量表的臨床科學性和臨床適用性尚不明確，故無法做出有效推薦。期待未來在不同病種、不同年齡層級、不同?？祁I域有更完善的研究報道。