1例嚴重多發傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者圍手術期ECMO治療的護理

趙志超，唐靜

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第960醫院重癥醫學科，山東濟南，250031）

創傷是全球面臨的突出問題，目前，在我國已成為青壯年第1 位死亡原因［1］。約50%的創傷患者合并有嚴重的胸部外傷［2］，10%～20%嚴重創傷患者（損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）≥16 分）可進展為呼吸功能衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），病死率高達50%～80%［3-4］。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是體外生命支持技術之一，臨床上主要用于心功能不全和（或）呼吸功能不全的支持治療［5］。隨著技術的日益成熟、材料和設備的進步，ECMO 應用范圍得到不斷拓展。ECMO 過去10 年在國外創傷人群中的使用率不斷增高［6-7］，2002-2012 年間增高了66 倍［2］。ECMO 聯合連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）一方面可以對心、肺、腎等器官功能提供維護和支持，迅速緩解各器官缺血、缺氧狀態，維持內環境穩定；另一方面抗凝極可能加劇患者創傷部位出血、引起患者有效循環血量下降，導致患者病情加重。因此，ECMO 聯合CRRT 治療對護理人員在病情觀察、藥物使用（尤其是血管活性、鎮靜、鎮痛等藥物）、抗凝管理等方面提出了更高的要求。2022 年4 月12 日，本科收治1 例嚴重創傷致右上肢截肢術后患者，患者右胸胸廓畸形，伴有反常呼吸，立即行ECMO 聯合CRRT 治療，入院第4d 在ECMO 支持下行胸骨骨折+右側多發肋骨骨折切開復位內固定+右胸壁創面負壓引流術，經過綜合治療與護理，康復出院。

1 病例資料

患者，男，42 歲，體重約70kg，2022 年4 月8 日因重型機械致右上肢及右胸部受傷，伴有疼痛、流血及活動受限，在當地醫院緊急行右上肢截肢及閉式引流清創縫合術+右側胸腔閉式引流術，術后4d 因病情加重轉入本科進一步治療。

入院后患者體溫39℃，脈搏88 次/min，呼吸26次/min，血壓120/72mmHg（重酒石酸去甲腎上腺素1.5mg/h 持續靜脈泵注），呼吸機輔助呼吸，呼吸機氧濃度逐步提高至100%，血氣分析結果顯示動脈血氧分壓58mmHg，氧合指數低至58mmHg。患者急性生理學及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）31分（當APACHE Ⅱ為20 分時，院內預測死亡率為50%；≥35 分病死率高達84%），序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）12 分；中性粒細胞百分率87.4%，血紅蛋白83g/L，血小板計數58×109/L；纖維蛋白原4.05g/L，D-二聚體4.29mg/L，肌酐261.55umol/L，尿素氮29.6mmol/L。患者呈鎮靜狀態，胸帶及肋骨板固定，右側胸廓塌陷，反常呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕性啰音。診斷：①多發傷：右上肢截肢術后、右側多發肋骨骨折、右側連枷胸、右側肩胛骨粉碎性骨折、雙側胸腔積液、右側胸壁挫裂傷、椎體棘突骨折、雙側胸壁和腹壁皮下積液及積氣、雙側肺不張；②創傷性失血性休克；③ARDS；④急性腎功能不全；⑤電解質紊亂：高鈉血癥、低鈣血癥。

為保證全身臟器灌注，為進一步手術治療爭取機會和時間，入院當天緊急給予左側頸內靜脈、左側股靜脈置管，行靜脈-靜脈體外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）治療。ECMO 上機后轉速2800r/min，血流量3.5L/min，氧氣流量3.5L/min，機器運轉正常，并實施肺保護性通氣策略，呼吸機選擇同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式，氧濃度40%，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為5cmH2O。為維持患者內環境穩定，入院當天立即行ECMO 聯合CRRT，連接方式為膜肺后引血，膜肺前回血［8］。經全院病例討論，于入院第4 天在ECMO 支持下行胸骨骨折+右側多發肋骨骨折切開復位內固定+右胸壁創面負壓引流術，術后患者胸廓畸形和反常呼吸消失。術后第1 天，經評估患者符合ECMO 撤機指征，予以試驗性撤機后順利撤機，繼續行CRRT。患者術后第8 天腎功能恢復至正常，停止CRRT，術后14d 成功撤除呼吸機，拔除氣管插管，改高流量吸氧。術后34d 患者病情平穩，轉至普通病房，術后44d 患者康復出院。

2 護理

2.1 ECMO小組成員全程介入，實施精細化管理

ECMO 置管后，每班次均有1 名ECMO 小組成員，全程負責該患者ECMO 運行期間的護理工作，保證患者得到個性化和精細化的管理。主要包括，患者生命體征的觀察，患者各種標本的留取和送檢，患者特殊用藥包括血管活性藥物、鎮痛鎮靜藥物、抗菌藥物等的滴速調節、ECMO 血流量、轉速、氧流速、氧濃度的監測記錄與調節，水箱溫度的監測與調節，膜式氧合器、泵頭及管路的觀察與維護，置管的觀察與維護，穿刺點滲血滲液情況的觀察等。

2.2 凝血功能監測

嚴重創傷后患者出現急性凝血功能紊亂，40%死于傷后難治性出血［9］。對患者進行持續、全身性抗凝治療，防止ECMO 回路中血栓形成是重癥醫學共識，但對于創傷、活動性出血或高危出血風險的患者，抗凝策略的選擇面臨著巨大的風險和挑戰［10］。據報道［11］，97%的國際體外生命支持組織（extracorporeal life support organization，ELSO）中心將肝素作為首選抗凝劑。ELSO 調查顯示［12］，已注冊的ECMO 中心約97%使用活化凝血時間（activated clotting time，ACT）作為凝血功能監測的指標，94%的中心除監測ACT外，同時監測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）。

該例患者置管前后分別監測ACT，并根據結果調整置管過程中肝素用量。本案例中，患者嚴重創傷，ISS 評分34 分，置管前未常規給予肝素首次劑量，ECMO 置管過程中使用25U/mL 肝素預充動靜脈插管及封管，置管后監測ACT 為186s。置管過程順利，未出現加重出血及血栓情況。轉機后利用床旁設備每1h 監測ACT，待ACT 降至160s 以下，再經靜脈緩慢泵注肝素，ACT 逐漸維持在150～160s，維持較低的肝素化水平，ACT 穩定后改為每2h 監測1 次，使APTT維持在50～60s。為了便于調整肝素用量，僅從靜脈通路泵注肝素，其他通路（如血液凈化的預充、轉機以及動脈置管的沖管等）不再使用肝素。調節肝素泵速為0.5～1mL/h，避免幅度過大。患者抗凝效果理想，ECMO上機第1 天、第2 天血紅蛋白均維持在80g/L 以上，與ECMO 上機前無明顯變化。

患者行胸骨骨折+右側多發肋骨骨折切開復位內固定術過程中，手術開始前監測ACT 為158s，術后1h 監測ACT 為146s，受手術操作影響，患者ECMO血流量較低，ECMO 抗凝與減少手術出血的矛盾更加突出。為預防ECMO 系統血栓形成，遵醫囑經靜脈給予肝素鈉注射液750U，30min 后監測ACT 為190s。患者術中出血量約為3000mL，予以輸注濃縮紅細胞、血漿、人血白蛋白等后，生命體征基本穩定。患者手術結束后回到監護病房，繼續按照術前標準抗凝，ECMO 撤機前30min 再次停用肝素。患者術后當天血紅蛋白63g/L，術后第2 天血紅蛋白77g/L，基本接近術前水平。

2.3 鎮痛鎮靜的個體化管理

《中國成人ICU 鎮痛和鎮靜治療指南》［13］推薦鎮痛、鎮靜作為ICU 治療的重要組成部分，使用藥物前應常規評估患者的器官功能狀態和器官儲備能力，使用藥物后應對鎮痛藥物效果及鎮靜深度進行密切評估，指南中強調鎮靜的深淺程度應根據病情變化和患者器官儲備功能程度而調節變化。對于器官功能相對穩定或恢復期的患者，應給予淺鎮靜，以減少機械通氣時間和ICU 住院時間［14］。但對處于應激急性期或器官功能不穩定的患者，宜給予較深鎮靜以保護器官功能［15］。

本案例ECMO 實施前給予深鎮靜鎮痛，患者重癥監護疼痛觀察工具［13］（critical-care pain observation tool，CPOT）評分6 分，Richmond 躁動-鎮靜評分［13］（Richmond agitation-sedation scale，RASS）+1，遵醫囑使用咪達唑侖注射液（5mg/h）、鹽酸右美托注射液（20mg/h）、地佐辛注射液（2mg/h）（分別用生理鹽水稀釋后靜脈泵注）后，CPOT 評分2 分，RASS 評分達到-4 分。密切觀察藥物對患者呼吸系統和循環系統的影響，連續評估、及時調整藥物劑量使之符合鎮靜目標，避免鎮靜過深或過淺。ECMO 上機后，遵循深鎮痛、淺鎮靜的原則，逐步減少鎮靜藥物用量，RASS 評分-2 分。同時避免使用丙泊酚等含脂肪類的藥物，以免對膜肺造成不必要的損耗［16］。通過鎮痛鎮靜的個體化管理，該患者處于舒適和安全的鎮靜狀態。

2.4 血流量與氧氣的管理

密切監測并記錄ECMO 血流量、ECMO 管路動靜脈實時血氧飽和度及動脈血氣分析結果。動脈血氣分析標本統一經右側橈動脈置管處采集，結果及時匯報醫生。根據結果及時調整ECMO 血流量、氧流速及氧濃度。設置患者初始血流量與氧流量比值為1：1，ECMO 氧濃度100%；隨著患者氧分壓升高，逐步降低ECMO 氧濃度，維持氧合指數≥400mmHg；低于正常值時，上調ECMO 氧濃度。因為ECMO 氧流速主要控制二氧化碳清除率，所以根據患者二氧化碳分壓結果調整ECMO 氧流速，維持患者二氧化碳分壓在正常水平。保持轉速及血流量的匹配與穩定，ECMO 轉速不應高于血流速，盡可能以較低轉速維持ECMO 目標血流量。血流量不達標時，應多方面尋找原因，例如ECMO 插管位置深度、患者循環容量不足等。

2.5 轉運及術中ECMO系統的監測與管理

2.5.1 術前從重癥病房轉運至手術室 風險評估是轉運的關鍵環節，權衡其中利弊，可有效指導轉運過程［17］。針對不安全因素完善預見性護理，是重癥患者安全轉運的保障［18］。主治醫師做好術前轉運評估，制定詳細轉運計劃，科主任（總負責人）負責人員安排、指揮協調、患者病情觀察。主管醫生負責ECMO系統的觀察與意外情況緊急處理。1名重癥醫師負責轉運呼吸機的監控。護士長負責護士團隊的指揮協調，全程跟組指導。具體安排如下：1名護士根據ECMO轉運核查清單核對物品、藥品、儀器等，負責路線清障及電梯準備。3名ECMO護理小組成員中，1名負責ECMO系統的觀察及手搖泵的管理；1名負責患者監護儀、便攜式微量泵的管理；1名負責患者其他管路（氣管插管、中心靜脈導管、動脈測壓管、右側胸腔閉式引流管、胃管、尿管）的安全。轉運前予以吸痰，保持患者呼吸道通暢；檢查患者各管路，確保固定妥當并通暢。轉運團隊根據各自分工，準備相應物品，確保轉運儀器性能良好，電量充沛、氧源充足；根據患者病情及醫囑攜帶足量藥物。通知手術室，告知預計到達時間，做好迎接和準備工作。準備充分后，通知電梯班將手術專用梯停在本樓層，電梯門打開待命；提前清理路障，禮貌提醒路人避讓。轉運人員根據分工位于床頭床尾及患者健側，其他人員隨行保障。轉運速度不宜過快，避免途中儀器掉落及管路拉扯等情況發生。到達手術室后與主刀醫生、手術室護士做好溝通，將ECMO主機置于準備好的ECMO治療車上，并安置在患者左下方，以免術中影響操作。6人使用滑移墊，將患者轉運至手術床，主管醫生與1名ECMO護士在患者手術過程中保持ECMO管道通暢、無打折或扭曲，全程監護ECMO運轉，保證ECMO血流量穩定，并密切監測凝血功能。

2.5.2 術中ECMO系統的監測與管理 患者胸骨骨折+右側多發肋骨骨折切開復位內固定術過程中，由于胸骨及肋骨解剖部位與ECMO置管引血及回血血管即上、下腔靜脈臨近，骨折部位固定過程中對上、下腔靜脈的壓迫對ECMO流量造成較大影響，管路發生抖動，ECMO血流量急劇下降，最低降至0.8L/min，立即減慢轉速，以減輕管路抖動，維持轉速與當前血流量匹配，避免引血管腔負壓過高，產生真空（離心泵持續抽吸，如果血流量不足，造成引血端管腔甚至血管抽癟，負壓過高，產生真空）。適當使用肝素，避免因血流量下降而形成血栓，胸骨及肋骨固定完成后，逐步調快轉速，ECMO血流量恢復至術前水平。

2.5.3 術后從手術室轉運重癥病房 手術結束前通知轉運團隊及病房值班人員患者返回時間，做好轉運及接收準備。具體實施方法同術前轉運。

2.6 圍手術期CRRT的管理

ECMO 聯合CRRT 是危重癥患者常見的救治方法［19-20］。ECMO 轉機成功后，為維持患者內環境穩定，改善腎功能，隨即將CRRT 回路并聯在ECMO 系統行ECMO 聯合CRRT 治療。CRRT 引血段連接在氧合器后，回血端連接在氧合器之前，設置模式為連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）。選擇此種連接方式，可以避免ECMO 系統進入空氣、維持血液凈化系統動靜脈壓力在相對正常的范圍；采用CVVHDF 模式在保證治療效果的同時，還可以保證濾過分數在正常范圍，避免血液濃縮，從而延長血液凈化管路使用時間。ECMO 連接CRRT 應特別注意：①保證系統的密閉性：在ECMO 與血液凈化系統連接處的三通接頭，要使用3M 膠帶加固，避免松動或脫落；②及時處理血液凈化系統的各種報警：血液凈化系統的報警往往意味著ECMO 系統運行出現問題，如不及時處理，將導致嚴重的后果；如動脈壓過低報警，首先觀察ECMO 系統是否打折、ECMO 血流量是否過低等；靜脈高壓報警，可能表示ECMO 血流量過高，超過血液凈化系統壓力負荷。本例VV-ECMO 患者，在ECMO 血流量達到4L/min 時，血液凈化系統動脈壓力過高報警，經與醫生溝通后，調高CRRT 血流量和適當調低ECMO 血流量，CRRT 報警解除，保證了雙系統正常平穩運行。

3 小結

隨著ECMO 技術的推廣和成熟，其適應癥也越來越廣泛，采用ECMO 聯合CRRT 治療嚴重創傷所致創傷性失血性休克、急性呼吸窘迫綜合征，為患者接受手術提供了機會和保障。在患者ECMO 治療期間，把握好創傷與抗凝之間的矛盾關系，準確監測凝血功能，合理調整肝素化水平，是治療和護理的難點與重點；多發肋骨骨折切開復位內固定術過程中，由于胸骨及肋骨解剖部位與ECMO 置管引血及回血血管即上、下腔靜脈臨近，骨折部位固定過程中對上下腔靜脈的壓迫對ECMO 流量造成較大影響，應根據血流量減慢轉速，維持轉速與當前血流量相匹配，避免引血管腔負壓過高，產生真空。在日后的嚴重創傷患者ECMO 支持治療過程中要不斷積累經驗，提高ECMO 護理救治水平，保障患者的治療護理安全。