肝癌患者圍術期運動干預的最佳證據總結*

顏紅艷，肖林，胡豆，楊明雪，李放，唐小麗

（1四川省腫瘤臨床醫學研究中心，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學附屬腫瘤醫院 1a護理部，1b中西醫結合科，1c綜合（特需）科，四川成都，610041；2成都中醫藥大學第二附屬醫院護理部，四川成都，611100；3電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院·成都市婦女兒童中心醫院護理部，四川成都，610073）

最新腫瘤年報顯示［1-2］，我國肝癌的發病率在所有癌癥中排名第五，而在癌癥死亡率方面則位列第二。外科手術治療是肝癌的首選治療策略［3］。由于肝癌手術在解剖生理方面的特殊性以及患者伴有慢性肝炎或肝硬化等情況，術后并發癥的發生率較高［4］。研究表明［5］，肝癌患者進行術前活動耐量評估與體力鍛煉，可提高生理功能儲備；術后個體化制定活動目標、每日逐步增加活動量可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統功能恢復，減少并發癥的發生率，促進患者早期康復。然而，目前圍繞肝癌患者圍術期運動指導方案尚不足，如運動前評估、運動方式、時間、頻率、強度以及運動過程中的監測等方面。為此，本研究采用循證方法，檢索國內外關于肝癌圍術期運動鍛煉的相關文獻，并對其進行嚴格的質量評估，提煉并匯總最佳證據，旨在為臨床醫護人員循證護理實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 成立循證小組

本研究小組共10 名成員，包括具有碩士及以上學歷的肝膽外科醫生、康復治療師、循證護理專家各1 名；具有本科及以上學歷的肝膽外科護理專家3 名；具有碩士及以上學歷且接受過循證護理系統培訓的護理人員4 名。其中4 名護理人員負責文獻的篩選與評價、提取證據；由研究小組成員共同進行證據的歸納與整理。

1.2 循證問題確立

本研究采用PIPOST 構建循證問題［6］。P（Population）：證據應用的人群（肝癌手術患者）；I（Intervention）：干預措施（抗阻運動、有氧運動，運動鍛煉）；P（Professional）：應用證據的專業人員（臨床管理者、臨床護士、臨床醫生）；O（Outcome）：結局（并發癥發生率、不良事件發生率、術后住院時間等）；S（Setting）：證據應用場所（肝膽胰外科病房）；T（Type of evidence）：證據類型，包括臨床實踐指南、系統評價、證據總結、原始研究等。

1.3 檢索策略

按照“6S”證據資源金字塔模型，自上而下進行證據檢索。檢索時間為2010 年1 月至2022 年6 月。檢索數據庫及策略見二維碼圖1。

1.4 文獻納入標準與排除標準

納入標準：①研究對象為肝癌手術患者；②涉及肝癌患者圍術期運動的文獻；③納入文獻為臨床實踐指南、系統評價、證據總結、原始研究等；④相同機構同一主題指南，納入更新版本。排除標準：①非中英文的文獻；②信息不全或無法獲取全文的文獻；③重復發表的文獻。

1.5 文獻質量評價標準及過程

指南采用臨床指南研究與評價系統（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）進行質量評價［6-7］，系統評價［8］、專家共識［6］、原始研究［9-10］采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的評價工具（2016）進行質量評價。由2 名研究者獨立篩選文獻，并根據預設的納入標準進行初步篩選。篩選后，由2 名研究者分別對每篇文獻進行質量評價，當出現分歧時，由第3 名循證方法學專家介入，共同討論并達成共識。當不同來源的證據結論沖突時，按照一定的優先級原則進行納入或剔除［11］，優先選擇循證證據、高質量證據、最新的證據和國內的指南，避免對研究結論產生偏差。

1.6 證據分級及推薦級別

本研究對提取的證據采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）進行分級與評價［6，11］。按照研究設計類型的不同以及證據的嚴謹性，將證據等級分為1～5 級。按照FAME 原則（可行性、適宜性、有效性及臨床意義）將推薦強度分為A 級（強推薦）和B 級（弱推薦）［12］。

2 結果

2.1 文獻的篩選過程

初步檢索獲得文獻3 806 篇，將重復、不符合納排標準、質量低、證據級別低的文獻刪去后，最終獲取22 篇文獻［5，13-33］，納入文獻篩選流程及結果見二維碼圖2，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征 （n=22）

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 納入指南的質量評價結果 納入指南［5，13-15］的質量評價結果見表2。由表2可見，3篇指南［5，13-14］推薦級別為A級，1篇指南［15］推薦級別為B級，總體質量較高，準予納入。

表2 納入指南的質量評價結果 （n=4）

2.2.2 納入專家共識的質量評價結果 納入5篇專家共識［16-20］，5篇文獻質量評價條目6評價均為“否”，其余各條目均為“是”，質量較高，準予納入。

2.2.3 納入系統評價的質量評價結果 納入4篇系統評價［21-24］，其中2篇文獻［21，23］在質量評價中條目7為“不清楚”，其余文獻各條目均為“是”，質量較高，準予納入。

2.2.4 納入隨機對照試驗的質量評價結果 納入6篇RCT［25-30］，其中2篇文獻［25-26］在條目2、4、5、6的評價均為“不清楚”；文獻［28］條目2與條目6為“不清楚”；文獻［29］條目5為“不清楚”，其余文獻的評價均為“是”，總體質量評價合格，準予納入。

2.2.5 納入類實驗的質量評價結果 納入3篇類實驗［31-33］，文獻質量評價中條目6均為“不清楚”，其余各條目評價均為“是”，質量較高，準予納入。

2.3 證據描述及匯總

經過證據的歸納與匯總，本研究圍繞運動的重要性、運動前評估、術前運動方案、術后運動方案、運動監測、健康教育、效果評價7 個方面，共總結出26條證據，各條證據的級別和推薦強度見表3。

表3 肝癌患者圍術期運動干預的最佳證據總結 （n=26）

3 討論

3.1 肝癌患者圍術期運動的重要性

第1～2 條證據重點說明了肝癌患者圍術期運動鍛煉的重要性。一方面，肝癌患者肝臟本身解剖生理復雜，手術難度大、手術時間長、手術創傷大［35］；另一方面，我國肝癌患者常伴有慢性病毒性肝炎或肝硬化，這導致其術后恢復延遲、并發癥發生率高、住院時間延長等不良后果［4］。但臨床實施運動干預卻受到個體差異、手術類型、醫療團隊的認知或重視程度的影響，導致實踐差異大。多個指南及專家共識指出［5，13-14，16-23］，肝癌患者圍術期進行個體化康復鍛煉具有重要意義，本研究在證據總結中強調了該方面。

3.2 肝癌患者圍術期運動前評估

第3～6 條證據為肝癌患者運動前評估的內容，主要包括4 個部分，其中常規醫學評估需要篩選出患者是否存在運動禁忌證（例如心血管相關疾病）；研究顯示，6min 步行試驗可在低強度運動水平下評估患者的整體活動能力和功能儲備［35-36］，其可篩查出肝切除術后并發癥發生率高的患者［37-38］。在確定運動強度時，有多種方法可供選擇，以中等強度為例［39］，采用Borg 主觀體力感知量表（12～14 分）或40%～59%的心率儲備。術前體力活動評估重點在于了解患者的運動偏好及習慣、運動鍛煉水平等。

3.3 肝癌患者術前運動干預方案

第7 條證據是關于肝癌患者術前運動干預時間的建議。術前進行2～4w 的預康復對于大手術患者的臨床意義大［33］，但是臨床實踐卻存在困難。國外手術主要為預約制，術前等待時間長，普遍為2～8w，為高危患者預康復提供充足的時間［40］；國內術前等待時間相較于國外而言時間較短，而時間限制可能會影響運動干預的效果。因此，建議肝癌患者在確診之后盡早進行運動前評估，并制定個體化的運動方案。第8～11 條證據提供了術前運動方案：運動類型（有氧運動、抗阻運動、心肺功能鍛煉），運動時間，運動強度，運動頻率，臨床醫護人員可根據以上原則為患者制定個體運動方案。

3.4 肝癌患者術后運動方案

第12～19 條證據是關于肝癌患者術后運動干預方案的內容。從肝癌患者術后麻醉清醒后至術后第3 天，給出了運動方案，運動的強度與時間，并逐日遞增；為了減少運動可能出現的風險，建議采取降低運動強度和減少運動時間的策略，以保證患者能夠耐受［29］。在術后運動方案的執行過程中，可能存在患者配合程度低的情況，應在充分評估運動開始的指征、有效鎮痛的情況下，循序漸進地進行活動；同時需要醫療、護理、康復等多學科團隊的緊密合作，才能保證其安全性與有效性。對于肝癌患者出院后的運動干預，研究表明每天維持5000 步以上對于患者的康復具有重要意義。在術后3 個月后，肝癌患者可按照美國運動醫學院的癌癥幸存者指南［19］進行訓練，其包括：①癌癥幸存者應盡量避免久坐和不活動；②每周至少進行150～300min 的中等強度體力活動或75～150min 的高強度體力活動；③抗阻運動：應每周至少進行2d 的全身抗阻運動。

3.5 肝癌患者運動監測與健康教育

第20～22 條證據說明了運動監測的核心要點。運動監測是保障肝癌患者圍術期運動干預的安全性與有效性的關鍵因素。應關注其心率、耐受情況及主訴不適癥狀等。在肝癌術后運動監測中，指導患者使用無線智能手環或智能手機計步器等方式獲取患者步數、活動時間等信息。肝癌患者在有監督的方式下進行運動的效果更好，同時指導患者運用運動日記、醫護人員電話隨訪等方式進行運動監督，其有助于提高患者對于運動計劃的依從性與積極性。第23 條證據闡釋了健康教育各階段的重點。在術前、術后、出院時提供階段性的健康教育，例如指導患者正確的運動方式、完成運動目標、提供個性化的運動建議、保證運動的安全性等。在臨床實踐中，可采用發放運動指導手冊，觀看運動指導視頻，一對一指導等方式進行健康教育。

3.6 肝癌患者圍術期運動的效果評價

第24～26 條證據是關于圍術期運動效果評價的主要內容。醫護人員通過對患者運動能力、運動方案的執行效果進行評估，可優化患者運動方案，從而促進患者術后康復。

4 小結

本研究總結了26 條肝癌患者圍術期運動干預最佳證據，包括運動的重要性、運動前評估、術前運動方案、術后運動方案、運動監測、健康教育和效果評價7 個方面。本研究為臨床醫護人員開展肝癌患者圍術期運動干預提供了循證依據。在應用證據時，應充分考慮實際情況，對患者的身體狀況、運動能力和體力活動水平進行嚴格評估，在合理運用最佳證據的基礎上，制定個體化的運動處方以滿足患者的需求。關于肝癌患者圍術期運動方式、時間、頻率、強度的高質量研究仍然較少，未來可進一步探討這一領域。