補充替代療法在癌癥患者癥狀群應用的范圍綜述*

田霞，周麗群，黃詠琪，王崢，肖文莉

（1廣州中醫藥大學護理學院，廣東廣州，510006；2廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州，510405）

全球腫瘤流行病學數據庫（GLOBOCAN）最新數統計結果顯示，2020 年全球新增癌癥病例1 930 萬，癌癥死亡病例約1 000 萬，預計到2040 年，全球癌癥病例將增至2 840 萬［1］，而我國的新發和死亡人數均位居全球第一［2］。在疾病的診斷和治療過程中，癌癥患者面臨著嚴重的治療損耗和心理負擔，出現身體、心理及精神等一系列不適癥狀［3］。癥狀群是指2 個或以上同時出現且相互關聯的情緒、行為和身體癥狀的集合，相對于單一癥狀，癥狀群產生的累積效應所帶來的損傷遠遠超過單一癥狀，加劇癌癥患者的痛苦，造成嚴重的身心負擔，大大降低了患者的生存質量［4］。關注癌癥患者的癥狀群不僅有利于醫護人員更全面地發現患者的相關不適癥狀，還可以通過單一的治療方法達到多癥狀管理的目的［5］。國際補充和替代醫學中心（national center for complementary and alternative medicine，NCCAM）將補充替代療法定義為一系列不屬于傳統醫學的實踐、醫療和保健措施，旨在通過預防、促進、治療及康復技術來整合身體、心理及精神維度，促進患者身心健康［6］。現有相關研究主要采用Meta 分析方法了解干預的整體效果［7-8］，缺乏對補充替代療法和癥狀群特征的深度歸納和探討。范圍綜述是一種用于證據識別與知識綜合的研究方法，通過系統檢索能夠解決新興的、復雜的、探索性的問題，概述該知識領域的核心概念、發現已有知識的多元性、辨明后續研究方向［9］。本研究以JBI 發表的范圍綜述指南［10］為方法學框架，了解補充替代療法在癌癥患者癥狀群中應用的現狀、特征、癥狀群改善效果以及不足之處，以期為癌癥患者癥狀群的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 范圍審查的目的與問題

本研究的研究問題：①補充替代療法主要運用在哪些癌癥類型人群中；②運用于癌癥患者癥狀群管理的補充替代療法種類和干預內容、如何安排干預時間；③癌癥患者常見癥狀群有哪些、補充替代療法干預效果如何。

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞與自由詞相結合，系統檢索PubMed，Cochrane Library，Web of Science，Embase，PsycINFO，CINAHL，中國知網，萬方和維普數據庫。檢索時限為2016 年1 月至2024 年1 月，英文數據庫以“PubMed”為例，檢索式：（Syndrome ［Mesh］ OR Syndromes OR Symptom Cluster OR Symptom Clusters）AND（Neoplasm［Mesh］ OR Cancer OR Tumor OR Carcinoma OR Neoplasia OR Malignancy）AND（Randomized controlled trial OR Clinical trial OR Quasi-experimental）。中文數據庫以“中國知網”為例，檢索式：（癌+癌癥+腫瘤）AND（癥候群+癥狀群+癥狀集+癥狀簇）AND（管理+干預+應用）。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為≥18 歲的成年癌癥患者；②干預措施為補充替代療法，一般包括運動療法、行為認知干預、心理健康干預及中醫傳統療法等非藥物干預措施［11］；③對照組為常規護理或空白；④結局指標為各種癥狀群。排除標準：①非中文、英文文獻；②無法獲取全文或會議文獻；③重復收錄的文獻。

1.4 文獻篩選

采用NoteExpress 軟件進行文獻整理。將檢索到的文獻導入軟件并去除重復文獻。再由2 名經過循證培訓的研究生嚴格按照納入與排除標準獨立閱讀文獻的題目和摘要，排除明顯不符合的文獻，并通過閱讀全文進行二次篩選。篩選過程中如遇分歧，則與第3 名研究者討論決定符合標準的文獻。

1.5 數據提取與分析

2 名研究者精讀文獻后使用標準化表格獨立進行信息提取，提取內容主要包括：①納入干預的基本信息，即作者、發表年份、國家；②研究類型、研究對象、干預種類、干預內容、干預劑量與形式、癥狀群類型、干預效果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲取文獻3584 篇，剔除重復文獻461篇，閱讀標題和摘要排除3060 篇，經全文閱讀復篩后排除43 篇，最終納入20 篇文獻，見微信圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征見表1。英文文獻14篇、［12-24，31］中文文獻6 篇［25-30］；隨機對照實驗18 篇［12-22，24-30］、類實驗研究2 篇［23，31］，其中5 篇［12-14，22，31］為預實驗研究。

表1 納入文獻的基本特征 （n=20）

2.3 納入的癌癥研究對象

納入文獻研究對象中，7 篇為乳腺癌［13，15，18-19，21，25，28］、4 篇為晚期癌癥［12，20，26，30］、2 篇為肺癌［16-17］、2 篇消化道腫瘤［23，29］、1 篇為鼻咽癌［14］、1 篇為白血病［24］、1 篇為胸部腫瘤［27］、2 篇未區分癌癥類型［22，31］。在所有研究中，乳腺癌占比最高、其次為晚期癌癥，11 篇研究［13-14，19-20，22-24，27-29，31］的干預對象為接受放化療的癌癥患者。

2.4 補充替代療法的干預特征

2.4.1 干預種類 納入文獻涉及5大類共17種補充替代療法。包括：①運動療法類：氣功［17］、太極拳［18］、傳統舞蹈［19］；②行為認知干預類：接納與承諾療法［12，15］、行為認知療法［20，23］、正念減壓療法［21］、敘事療法［26］、癥狀自我管理行動計劃［31］；③中醫特色療法類：耳穴按壓［13，29］、穴位按摩［22］；④多學科協作模式類：多模式運動與健康咨詢干預［24］、增強現實（augmented reality，AR）體感運動聯合穴位按摩干預［25］、穴位刺激聯合胃起搏［27］、有氧運動結合松弛療法［28］、營養支持聯合抗阻運動干預［30］；⑤特異性干預方案：心理教育干預［14］、呼吸窘迫干預［16］。在納入的補充替代療法中，①既有專門針對某一特定癥狀群而制定的個性化干預方案［14，16］；②也有以患者癥狀群中突出癥狀為切入點選擇適宜干預方案。如行為認知干預類，多以心理癥狀為核心干預癥狀，運動療法和中醫特色療法，多以疲乏、疼痛等生理癥狀為核心干預癥狀；③多學科協作護理模式也越來越多地應用于癌癥患者癥狀群管理領域，此類干預模式可對癥狀群中各獨立癥狀選擇跨學科的最佳干預方案，同步進行各癥狀的管理。

2.4.2 干預形式 主要包括以下2種：①院內集體培訓或干預+遠程居家干預：此類干預形式主要在運動療法或多學科協作模式［17-19，25，28，30］、行為認知干預［12，20-21，23，26，31］研究，也有部分中醫特色干預研究如穴位按摩［22］，患者僅需院內接受系統和專業的培訓，即可進行居家自我管理。居家干預多基于指導手冊［12，18，21-22，31］、DVD［17，23］、電話隨訪［18，31］、智能手機［19］、MP3播放器［20］、光盤［21］、AR設備［25］、微信軟件［28］等媒介實施。適用于病情控制穩定，僅需短期住院治療患者，如定期放化療患者［19，20，22-23，28，31］；也適用于有一定住院周期的患者，如安寧病房癌癥患者［30］。②院內面對面干預：主要為需借助專業治療儀器的干預如穴位刺激聯合胃起搏［27］、需專業人員實施的干預如耳穴壓豆［13，29］以及特異性干預方案如呼吸窘迫干預［16］與心理干預［14-15］、咨詢干預［24］。此類干預形式能最大程度保證干預的準確性、減少流失率，但受限于患者的住院周期和治療安排。

2.4.3 干預周期、頻次及時長 納入文獻中，補充替代療法種類廣泛，干預周期、頻次及時長均存在較大差異。①在運動療法中，干預周期在6～16w，干預頻次為每周2～5次及以上，單次干預時為30～90min不等［17-19］。②在行為認知干預中，干預周期多在3～9w、干預時長為60min及以上［12，21，26，31］；③中醫特色療法類干預周期多為1～4w、穴位按摩干預時長為30～60min［22］、耳穴貼壓干預時長為早中晚持續按壓3min［13］、雙耳廓交替貼壓3d/次［29］；④多學科協作模式類干預周期為2～12w［24-25，27-28，30］此類干預聯合使用2種及以上跨學科干預，干預周期均較長；⑤在特異性療法中，針對鼻咽癌放療患者營養癥狀群制定的心理教育干預［14］，共3w；針對呼吸窘迫癥狀群制定的呼吸干預［16］，共12w。

2.5 結局指標癥狀群類型

20 項干預性研究共涉及12 種癥狀群。包括疲乏癥狀群［18-19，21，23，25，31］、心理癥狀群［12，21，23，26，28］、疼痛癥狀群［13，20，29］、消化道癥狀群［23，27-28］、呼吸窘迫癥狀群［16-17］、營養癥狀群［14］、失志癥狀群［15］、睡眠障礙癥狀群［22］、能量缺乏癥狀群［24］、激素相關性癥狀群［28］、自我形象紊亂癥狀群［28］、惡病質癥狀群［30］。

2.6 補充替代療法的效果評價

2.6.1 運動療法類 主要用于改善癌癥患者疲乏［18-19］、呼吸窘迫［17］癥狀群。2項研究［18-19］結果顯示，基于運動的補充替代療法能有效改善癌癥患者疲乏癥狀群。MOLASSIOTIS等［17］研究結果顯示，氣功干預未能明顯改善肺癌患者呼吸困難-疲勞-焦慮癥狀群，但對控制呼吸系統癥狀存在一定效果。

2.6.2 行為認知干預類 主要用于改善癌癥患者的心理［12，21，23，26］、疲乏［21，23，31］、失志［15］、疼痛［20］、消化道［23］癥狀群。4項研究［12，21，23，26］結果顯示，基于行為認知的補充替代療法能有效改善癌癥患者的心理癥狀群。3項研究［21，23，31］結果顯示，基于行為認知的補充替代療法對改善癌癥患者疲乏癥狀群具有積極作用。MOHAMMAD等［15］采用接納與承諾療法對乳腺癌患者或幸存者失志癥狀群進行干預，結果顯示，該療法對患者無意義感-失望感-無助感-失敗感癥狀群的改善具有積極作用。KWEKKEBOOM等［20］采用短期認知行為策略對晚期化療癌癥患者疼痛癥狀群進行干預，結果顯示，干預僅為改善患者疼痛-疲勞-睡眠障礙癥狀群提供較小的治療益處。ZHANG等［23］采用行為認知療法對胃腸道腫瘤化療患者消化道癥狀群進行干預，結果顯示，干預未能改善胃腸道癌癥化療患者的惡心-嘔吐-食欲不振癥狀群。

2.6.3 中醫特色療法類 主要用于改善癌癥患者疼痛［13，29］、睡眠障礙［22］癥狀群。本研究中，中醫特色療法主要為穴位刺激，2項研究［13，29］結果顯示，耳穴貼壓療法可有效改善癌癥患者疼痛癥狀群。HOANG等［22］運用穴位按摩對癌癥化療患者的睡眠障礙癥狀群進行干預，結果表明，穴位按摩對改善患者失眠-抑郁-焦慮癥狀群具有潛在的治療效果。

2.6.4 多學科協作模式類 主要用于改善消化道［27-28］、能量缺乏［24］、疲乏［25］、心理［28］、激素相關［28］、自我形象紊亂［28］、惡病質癥狀群［30］。JARDEN等［24］運用多模式運動結合健康咨詢對白血病化療患者能量缺乏癥狀群進行干預，結果表明，12w的干預反而導致患者的疲乏癥狀加重，未來需更多研究驗證運動與能量缺乏癥狀群間的關系。金艾香等［25］運用AR體感運動聯合穴位按摩對乳腺癌術后患者的疲乏癥狀群進行干預，結果表明，其能有效改善乳腺癌患者疲乏-疼痛-睡眠障礙-焦慮-抑郁癥狀群。毛婷等［27］運用穴位刺激聯合胃起搏對胸部腫瘤化療患者的消化道癥狀群進行干預，研究結果表明，穴位刺激配合胃起搏能有效改善放化療引起的食欲減退-惡心嘔吐-便秘癥狀群。張雅琳等［28］的研究結果顯示，有氧運動結合松弛療法未能有效改善乳腺癌化療患者消化道、心理、激素相關、自我形象紊亂癥狀群。李玲等［30］采用營養支持治療聯合抗阻運動對晚期癌癥患者惡病質進行干預，結果表明，干預能在一定程度上改善患者乏力、抑郁癥狀，緩解癥狀群負擔。

2.6.5 特異性干預方案 主要包括XIAO等［14］運用心理教育干預對鼻咽癌放療患者進行干預，結果表明，干預對緩解患者粘液問題-吞咽/咀嚼困難-便秘-味覺問題-口腔/喉嚨痛-牙齒或牙齦營養癥狀群具有良好效果。YORKE等［16］制定呼吸窘迫干預對肺癌患者進行干預，結果表明，干預能有效改善患者的呼吸困難-咳嗽-疲乏呼吸窘迫癥狀群。

3 討論

3.1 癌癥患者面臨多種癥狀群負擔，部分癥狀群的關注有待進一步提高

嚴重且復雜的癥狀群負擔極大地影響癌癥患者的疾病治療信心和依從性。當前干預性研究主要集中于疲乏、疼痛、心理、胃腸道癥狀群干預，以上癥狀群也是癌癥患者中最常見、最嚴重的癥狀群類型［32］。疾病自身的損耗及多種治療因素導致疲乏癥狀群成為癌癥患者發生率最高、最持久的癥狀群之一［33］。疼痛是癌癥患者最常見且難以忍受的癥狀之一，癌癥患者疼痛的總體發病率為44.5%，30.6%患者經歷過中至重度疼痛，而晚期患者疼痛發生率高達60%～80%［34］。當疼痛與其他癥狀（疲勞、睡眠障礙）相關聯時，會加重對癌癥患者身體和情緒功能的負面影響，嚴重時導致治療的中斷［35］。癌癥患者受疾病進展、癥狀困擾及治療費用負擔等影響，易出現焦慮、抑郁、緊張、悲傷等負面情緒，并協同發生組成心理癥狀群［36］，嚴重影響了癌癥患者的生活質量［37］。化療藥物對正常組織具有細胞毒性、引起體內多種細胞因子異常，損傷消化道黏膜、腺體及味蕾，從而引發食欲下降、惡心、嘔吐等癥狀，形成消化道癥狀群［38］。

失志、營養、惡病質、激素相關、自我形象紊亂癥狀群干預的關注度有待進一步提高。失志癥狀群關注的是癌癥患者的靈性健康，即患者對自身價值和生命意義的感知［39］。相關研究顯示［40］，癌癥患者失志綜合征的發生率高達39.1%～47%，且重度失志發生率較高。患者自殺意念的存在與其擔心疾病進展或復發的失志心理密切相關［41］。當前癌癥患者失志癥狀群關注度低，與其被誤診或診斷不足，導致社會對其關注度低有關，并且醫護人員易將其與心理問題混淆，從而延長患者的痛苦并影響疾病預后［42］。營養癥狀群的干預性研究少，可能與其癥狀常被納入消化道/胃腸道癥狀群進行管理有關［43］。此外，還可能與醫學營養學的不斷進步和精細化，癌癥患者營養管理方案和體系的逐步建立，患者營養癥狀得到一定的控制和改善有關［44］，未來期待有更多的研究進一步驗證。惡病質屬于營養癥狀群的相關癥狀，未來研究可將其納入營養癥狀群中進行系統且規范的管理［45］。激素相關和自我形象紊亂癥狀群屬于兩個相互作用和關聯的癥狀群，目前，此類癥狀群的關注度較局限、干預性研究極少，可能與此類癥狀群形成因素復雜，涉及治療導致的外貌受損、身體缺陷等［46］，非藥物治療手段的干預效果十分受限有關。未來研究可以糾正社會異樣眼光和錯誤認知、促進夫妻關系和諧、提供心理護理等方面為切入點為此類癥狀群的改善提供輔助性幫助。

3.2 多種補充替代療法在癌癥患者癥狀群管理中得以應用，部分補充替代療法的效果有待進一步明確

本研究共總結歸納了5 大類補充替代療法。其中，運動療法類主要被用于改善癌癥患者的疲乏癥狀群，與NAKANO 等［47］的研究結果相一致。癌癥相關性疲乏的發生機制主要為炎癥細胞因子通過與大腦的雙向通信觸發疲勞［48］，而合理的運動可促進患者的血液循環和新陳代謝，減少炎癥細胞因子的生成，促進神經元再生和神經營養因子分泌，增加肌力及肌肉活性，從而改善患者癌癥疲勞相關癥狀［49］。然而，基于運動的補充替代療法在改善癌癥患者呼吸窘迫癥狀群中的效果亟需更多高質量研究來明確。

本研究結果顯示，基于行為認知的補充替代療法可有效改善癌癥患者的心理癥狀群（焦慮、抑郁等），這與ZHANG 等［50］的研究結論一致。其是通過幫助患者進行認知重構，調節身心適應能力，從而幫助患者更好地進行自我管理和心理調試。此外，基于行為認知的補充替代療法在改善癌癥患者疲乏癥狀群中也顯示出一定的積極效果，這與POORT 等［51］的研究結論相一致。這可能與該類療法多納入了松弛療法、漸進式肌肉放松訓練等運動干預內容有關［21，23，26，31］。基于行為認知的補充替代療法改善失志癥狀群的效果有待更多研究加以明確，對疼痛、消化道癥狀群的改善效果尚不明顯。

本研究結果顯示，基于穴位刺激的補充替代療法可明顯改善癌癥患者疼痛、睡眠障礙及消化道癥狀群。何聰聰等［8］的Meta 分析結果也驗證了中醫特色療法在改善癌癥患者癥狀群中的積極效果。穴位按摩是以中醫經絡、臟腑學說為理論基礎，通過刺激人體體表的特定部位，達到疏通經絡，平衡陰陽，調節機體生理、病理狀況的效果［52］。傳統中醫特色療法因其簡便、靈活、經濟、有效的優勢，未來值得進一步推廣。

多學科協作是國際上公認的對疾病康復效果最好的干預模式，干預以患者為中心，充分利用各學科資源，在相互協作的作用下為患者提供規范、全面的干預［53］。在本研究中，多學科聯合護理模式均包括運動干預，主要用于改善癌癥患者消化道、自我形象紊亂、能量缺乏、疲乏、心理、激素相關及惡病質癥狀群，未來還需更多的跨學科協作，對患者癥狀群進行全面且規范的管理。呼吸窘迫干預方案和心理教育干預方案是本研究納入的特異性干預方案，干預均顯示出一定效果。未來可借鑒此研究思路開展更多的干預性研究，制定更多個性化的癥狀群管理方案。

3.3 明確現有補充替代療法存在的不足，構建規范化的癥狀群干預方案

基于本研究納入文獻，當前補充替代療法干預方案主要存在以下不足：①癥狀群管理方案缺乏針對性。僅少數研究［14，16］針對某一癥狀群制定特異性的干預方案；②補充替代療法干預特征差異大，各類補充替代療法的最佳干預劑量有待進一步探究；③現有居家遠程干預的媒介靈活性差，干預的準確度和有效落實情況有待明確。本研究中，除需借助專業儀器或人員開展的干預采用院內面對面形式外，大部分干預均采用院內培訓或干預+院外居家遠程干預的模式，該干預模式多基于患者指導手冊、各類播放器、電話隨訪等媒介實施，此類傳統媒介往往無法實現實時監控、風險預測，極大地限制了干預的效果。基于此，建議優化，包括以下3 點：①基于前哨癥狀和核心癥狀，構建癌癥患者癥狀群預防性干預和核心干預模式［29］。積極探索癌癥患者癥狀群的前哨和核心癥狀，通過癥狀網絡識別核心癥狀，并深入探索核心癥狀群，以期為患者構建持續性、高效化的預防性干預方案。②干預方案注意劑量反應，充分考慮最佳治療效果和成本，制定最經濟可行的干預方案。既往研究建議癌癥患者癥狀群干預時間以9w 最佳［8］，也有研究建議干預時間為5w［54］。未來研究最佳干預劑量應綜合考慮癌癥患者身心狀況、癥狀群特點、補充替代療法類型、患者住院周期及醫護人員負擔等。③開發智能化平臺，構建精準化的癥狀群自我管理模式。癌癥患者的癥狀群不會隨患者的出院而結束，未來癥狀群管理方案的重心應在于提高患者居家癥狀群自我管理能力。

4 結論

本范圍綜述結果顯示，乳腺癌、晚期癌癥和放化療癌癥患者是癥狀群管理中常見的研究類型；癌癥患者癥狀群管理的補充替代療法包括運動療法、行為認知干預、中醫特色療法、多學科協作模式及特異性干預方案5 大類；疲乏、心理、疼痛、消化道癥狀群是癌癥患者最常見的癥狀群干預類型。不同補充替代療法類型的干預方案，其干預效果及核心癥狀群尚存在差異，部分干預方案的效果有待進一步明確；現有補充替代療法干預方案仍存在許多不足，未來研究應關注癥狀群的前哨和核心癥狀，基于癥狀管理理論構建規范化、個性化的癥狀群管理方案。由于癌癥患者癥狀群管理的干預研究較少，本研究并未針對某一特定癥狀群進行范圍綜述，導致研究結果針對性不夠強。