早期預(yù)警評分聯(lián)合SBAR溝通模式在高危新生兒中的應(yīng)用*

趙麗，印娟，賈貝貝，黃永梅，杭美芳，董麗敏

（江蘇省無錫市婦幼保健院，江蘇無錫，214002）

新生兒群體生理功能不成熟，病情變化快且不易發(fā)覺，不同年資護士對病情的觀察和判斷差異較大，如果發(fā)現(xiàn)和處理不及時，可能會導(dǎo)致新生兒錯過最佳干預(yù)時機而致不良結(jié)局［1］，因此需要客觀準確的工具輔助護士及早發(fā)現(xiàn)病情變化并積極干預(yù)。改良早期預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS）是國際上較為公認的早期預(yù)警評分方法，其評價指標簡便易行，適合臨床推廣使用［2］。但預(yù)警并不是病情觀察的終點，是將病情變化有效傳遞給醫(yī)生，并觸發(fā)相應(yīng)的處理措施，才是有效的病情觀察。臨床工作中醫(yī)生和護士關(guān)注點略有不同，因而表達側(cè)重點也會不同，僅使用該評分難以把信息有效地傳遞給醫(yī)生［3］，使用時有必要同時對溝通方式進行改進，才能發(fā)揮MEWS 評分的作用。SBAR［現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）］模式是世界衛(wèi)生組織推薦的溝通工具［4］，這種交流的目的是為醫(yī)務(wù)人員之間提供準確的信息并能夠有效傳遞，在國內(nèi)已逐漸應(yīng)用于臨床床旁交接、患者轉(zhuǎn)運交接、醫(yī)護間病情匯報等工作中［5］。而MEWS 聯(lián)合SBAR 溝通模式的效果也在重癥胰腺炎患者［6］、呼吸系統(tǒng)疾病患者［7］、重癥監(jiān)護室患者［8］、外科手術(shù)患者［9］、骨科手術(shù)［10］群體中得到驗證，然而在高危新生兒中尚無對該聯(lián)合模式應(yīng)用的研究。由于疾病特征的不同，本研究旨在探索早期MEWS 聯(lián)合SBAR 模式在高危新生兒預(yù)警中的應(yīng)用效果，為優(yōu)化新生兒病情觀察和高危狀況管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前-后對照研究方法，選取2022 年8 月至9 月入住本院新生兒科病房的高危新生兒作為研究對象。以8 月入院的高危新生兒為對照組，9 月入院的高危新生兒作為試驗組，每組分別納入135 例患兒。納入標準：①入住新生兒科病房的高危新生兒；②孕周＞35w。排除標準：①因呼吸、心臟驟停入院者；②入院前接受過心臟復(fù)蘇治療者；③進行呼吸機輔助通氣者。本研究經(jīng)倫理委員會審查批準（批準號：2022SL019）。患兒家屬均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組按照常規(guī)護理方法［11］進行病情觀察：患兒收住入新生兒科后，護士常規(guī)進行生命體征評估之后按照高?；純撼Ｒ?guī)護理進行病情觀察，遵醫(yī)囑進行治療護理。

1.2.2 試驗組 試驗組在對照組基礎(chǔ)上，護士采用MEWS進行病情評估，發(fā)現(xiàn)異常情況，按照SBAR 模式迅速將相關(guān)信息及時傳達給值班醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑進行治療護理。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組成員8名，包括科護士長1名，病區(qū)護士長1名，新生兒科主治醫(yī)生1名，護理組長1名，責(zé)任護士4名。其中科護士長負責(zé)方案設(shè)計、指導(dǎo)；病區(qū)護士長負責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及研究過程質(zhì)量控制；護理責(zé)任組長負責(zé)檢索文獻；責(zé)任護士及新生兒科醫(yī)師負責(zé)項目實施。

1.2.2.2 引入新生兒早期預(yù)警評分表 新生兒早期預(yù)警評分表由英國ROLAN等［12］于2010年開發(fā)，用于識別新生兒疾病的惡化風(fēng)險。2021年馮小芳等［2］對其進行了改良，改良后的量表包括體溫、心率、呼吸、吸氣性三凹征、血氧飽和度、意識、末梢血糖和毛細血管充盈時間，共8項觀察指標，每個指標0～3分賦值，總分0～23分，分值越高代表病情越危重。該量表的Cronbachα系數(shù)為0.865，ROC曲線下面積為0.878，靈敏度和特異度分別為 89.2%、80.7%。

1.2.2.3 制定新生兒科SBAR溝通表 本研究小組組織醫(yī)護人員共同討論，結(jié)合新生兒科病房特點，構(gòu)建適合本科室的SBAR溝通模板，見表1。SBAR 溝通模式是一種標準化的溝通模式［13］，分別顯示目前基本情況，主要診斷背景情況，評估患者的現(xiàn)狀，應(yīng)該如何去解決問題的溝通程序［14］。具體應(yīng)用例如：S：X床患兒XXX，足月小樣兒入院，呼吸頻率65次/min，觸發(fā)評分預(yù)警；B：過去16min內(nèi)患兒呼吸頻率在60～70次/min，無吸氣性三凹征，血氧飽和度98%；A：當(dāng)前患兒還存在聽診濕啰音，皮膚稍偏白等情況；R：建議行胸片檢查，動脈血氣分析，轉(zhuǎn)入NICU。

表1 新生兒科SBAR溝通表

1.2.2.4 培訓(xùn)與監(jiān)督 由研究小組設(shè)計培訓(xùn)課程。病區(qū)護士長通過集中授課、特殊案例情景展現(xiàn)、現(xiàn)場操作等方式對MEWS評分方法進行培訓(xùn)，講解評分表的使用目的、方法、注意事項等，合格后方可執(zhí)行該項工作。SBAR溝通方法則通過視頻微課上傳至科室護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)微信群，讓所有護士均能正確掌握SBAR溝通方法。護士長每日抽查早期預(yù)警系統(tǒng)與SBAR溝通模式臨床使用情況及效果，及時進行記錄和反饋，不斷完善。

1.2.2.5 應(yīng)用MEWS聯(lián)合SBAR溝通模式 高危患兒入院后1h內(nèi)，責(zé)任護士進行早期預(yù)警評分，計算合計得分0分時，每日評分1次；MEWS評分≥1分時，報告醫(yī)生，每8h評分1次；MEWS評分≥2分，按照SBAR溝通要點告知醫(yī)生患兒情況，建議轉(zhuǎn)入NICU救治，護士在患兒床頭做好預(yù)警標志，提醒各班護士關(guān)注患兒病情。患兒發(fā)生1次預(yù)警事件并進行了報告和處理即計為結(jié)局出現(xiàn)，完善相關(guān)記錄并結(jié)束本研究觀察。

1.3 評價指標

將患兒病情變化到醫(yī)生處理的過程分為預(yù)警和報告及處理兩個階段，患兒預(yù)警與報告及處理階段圖見圖1。MEWS 評分主要是在預(yù)警階段應(yīng)用，SBAR 溝通模式主要是在報告處理階段應(yīng)用。在預(yù)警階段可能出現(xiàn)3 種情況：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)、護士通過經(jīng)驗觀察發(fā)現(xiàn)（對照組）和護士通過MEWS 評分發(fā)現(xiàn)（試驗組），其中后兩者屬于護士預(yù)警事件。報告及處理階段可能出現(xiàn)3 種報告方式，即醫(yī)生發(fā)現(xiàn)處理、護士經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)報告處理（對照組）和護士根據(jù)MEWS 發(fā)現(xiàn)SBAR 模式報告處理（試驗組）。

圖1 患兒預(yù)警與報告及處理階段圖

1.3.1 預(yù)警事件發(fā)生情況 本研究在預(yù)警階段設(shè)置的評價指標為預(yù)警事件的發(fā)生率，以及護士預(yù)警事件在所有預(yù)警事件中的占比。公式如下：預(yù)警事件發(fā)生率=預(yù)警事件數(shù)/本組患兒總數(shù)×100%；護士預(yù)警事件占比=護士預(yù)警事件數(shù)/本組全部預(yù)警事件數(shù)×100%；醫(yī)生處理事件占比=醫(yī)生開具醫(yī)囑處理的預(yù)警事件/本組全部預(yù)警事件數(shù)×100%。其中護士預(yù)警事件，在對照組包括護士經(jīng)驗觀察發(fā)現(xiàn)的預(yù)警事件，試驗組是指護士通過MEWS評分發(fā)現(xiàn)的預(yù)警事件。本組全部預(yù)警事件包括醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的預(yù)警事件和護士發(fā)現(xiàn)的預(yù)警事件。

1.3.2 預(yù)警事件與處理事件的一致率 在研究結(jié)束時，所有患兒會出現(xiàn)兩個觀察結(jié)局：即是否出現(xiàn)護士預(yù)警事件以及是否出現(xiàn)醫(yī)生處理事件。本研究在報告和處理階段設(shè)置的評價指標為護士預(yù)警事件與醫(yī)生處理事件的一致率。

1.3.3 醫(yī)生對護士工作的滿意率 結(jié)合本科室特點自行設(shè)計《醫(yī)生對護理工作滿意度調(diào)查問卷》，包括?？浦R、搶救應(yīng)急能力、掌握病情情況、病情觀察、醫(yī)護配合、工作主動性、溝通能力、心理素質(zhì)8個條目，每個條目評為滿意、基本滿意與不滿意，以“滿意”統(tǒng)計滿意率，公式為：滿意率=評價為滿意的人數(shù)/評價總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 資料收集與質(zhì)量控制

每日由責(zé)任護士對新入院的符合納入標準的患兒進行初始評估，通過查閱病歷和體格檢查獲取患兒一般資料和疾病相關(guān)資料，并填寫病例報告表。責(zé)任護士將觀察及處理記入護理記錄，如出現(xiàn)異常情況，報告和處理后及時記錄患兒預(yù)警事件原因與預(yù)警事件發(fā)生情況。在每組患兒全部完成數(shù)據(jù)收集后分別向科室20 名醫(yī)生發(fā)放問卷，了解醫(yī)生對護士的滿意度情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布采用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。護士預(yù)警事件與醫(yī)生處理事件發(fā)生一致率計算Kappa 值。醫(yī)生對護士滿意率檢驗采用皮爾森χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高危新生兒一般資料比較

兩組高危新生兒均完成研究。兩組高危新生兒一般資料比較見表2。由表2 可見，兩組高危新生兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表2 兩組高危新生兒一般資料比較（n/%；分，±S）

表2 兩組高危新生兒一般資料比較（n/%；分，±S）

項目對照組（n=135） 試驗組（n=135） χ2/tP性別男79（58.5）69（51.1）χ2=1.495 0.221女56（41.5）66（48.9）體重（g）3245.7±544.0（1450.0～4620.0）3198.8±573.1（1820.0～4710.0）t=0.689 0.491分娩方式順產(chǎn)73（54.1）76（56.3）χ2=0.135 0.714剖腹產(chǎn)62（45.9）59（43.7）孕周38.6±1.3（35.0～41.0））38.6±1.3（36.0～41.0）t=0.328 0.744母親懷孕次數(shù)（次）1 58（43.0）65（48.1）χ2=0.770 0.979≥277（57.0）70（51.9）母親生產(chǎn)次數(shù)（次）1 93（68.9）94（69.6）χ2=1.526 0.676≥242（31.1）41（30.4）診斷黃疸61（45.2）55（40.7）肺炎35（26.0）39（28.9）足月小樣兒 10（7.4） 9（6.7）感染 9（6.7） 8（6.0）低血糖 7（5.2） 6（4.4）窒息 3（2.2） 7（5.2）上消化道出血χ2=0.397 0.407 4（2.9） 2（1.5）呼吸窘迫 0 5（3.7）其他 6（4.4） 4（2.9）1 min Apgar評分（min）9.69±0.958（3～10）9.69±1.149（3～10）t＜0.001 1.000

2.2 兩組高危新生兒預(yù)警事件發(fā)生原因及發(fā)現(xiàn)方式比較

兩組高危新生兒預(yù)警事件發(fā)生原因及發(fā)現(xiàn)方式比較見表3。由表3 可見，兩組高危新生兒預(yù)警事件發(fā)生原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組高危新生兒發(fā)生預(yù)警事件66 件（48.9%），試驗組高危新生兒發(fā)生預(yù)警事件68 件（50.4%），兩組高危新生兒發(fā)生預(yù)警事件率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.059，P=0.808）。對照組63.6%的預(yù)警事件由護士發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組92.6%的預(yù)警事件由護士發(fā)現(xiàn)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 兩組預(yù)警事件發(fā)生原因及發(fā)現(xiàn)方式比較（n/%）

2.3 兩組護士預(yù)警事件與醫(yī)生處理事件的一致率比較

對照組護士預(yù)警事件與醫(yī)生處理事件一致率為82.2%（111/135），試驗組為96.3%（130/135），兩組一致率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），兩組護士預(yù)警事件與醫(yī)生處理事件的一致率比較見表4。由表4 可見，試驗組護士預(yù)警事件與處理事件發(fā)生的一致性（Kappa 系數(shù)=0.926）高于對照組（Kappa系數(shù)=0.641）。

表4 兩組護士預(yù)警事件與醫(yī)生處理事件的一致率比較 （n/%）

2.4 兩組醫(yī)生對護士指標滿意率比較

兩組醫(yī)生對護士指標滿意率比較見表5。由表5可見，對照組各項指標滿意率在30.0%～55.0%之間，試驗組滿意率在80.0%～95.0%之間，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），試驗組高于對照組。

表5 醫(yī)生對兩組護士指標滿意率比較（n/%）

3 討論

3.1 在高危新生兒中應(yīng)用MEWS聯(lián)合SBAR溝通模式有助于護士早期發(fā)現(xiàn)預(yù)警事件

密切觀察新生兒病情變化，及時采取積極干預(yù)措施對降低新生兒死亡率具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，試驗組由護士發(fā)現(xiàn)預(yù)警事件率高于對照組（P＜0.001）。提示相比護士主觀觀察，應(yīng)用MEWS 能夠更敏感地發(fā)現(xiàn)病情變化，與梁月嫦［15］在高危新生兒病情變化的的結(jié)果相似。新生兒由于其無法表達，更依賴于護士的觀察和判斷，特別是對于低年資和經(jīng)驗不足的護士來說，在面對患兒的異常生理參數(shù)值，常常對自己的觀察和判斷表現(xiàn)出“懷疑”“等待”“不自信”等行為，甚至在匯報上級護士或醫(yī)生時出現(xiàn)猶豫的情況，繼而可能延遲患兒病情的判斷和處理，以致患兒病情誤判或延誤［16］。MEWS 內(nèi)容簡單，無須應(yīng)用特殊設(shè)備且操作簡便，其各項指標均為客觀評分，是經(jīng)過臨床驗證的預(yù)警工具，使護士在主觀觀察的基礎(chǔ)上有了客觀依據(jù)，確保了預(yù)警事件處理的準確性。特別有助于增強年輕護士自信心和獨立性，以及能對新生兒病情的變化及早做出判斷［17］。

3.2 在高危新生兒中應(yīng)用MEWS聯(lián)合SBAR溝通模式能有助于醫(yī)生對預(yù)警事件及早處理

在以往的醫(yī)護溝通模式中，護士作為單方面的信息獲取者及傳遞者，存在個人經(jīng)驗、知識以及表達能力的局限性。而SBAR 溝通模式從現(xiàn)況、背景、評估和建議4 個方面，為護士溝通提供了科學(xué)的結(jié)構(gòu)化溝通框架，讓護士在發(fā)起溝通之前，將溝通的邏輯梳理清楚，高效向醫(yī)生傳遞信息。本研究結(jié)果顯示，試驗組護士預(yù)警事件與醫(yī)生處理事件的一致率高于對照組（96.3%vs82.2%），提示通過該模式聯(lián)合使用，更多的預(yù)警事件被醫(yī)生接受并予以處理。研究顯示［18-19］，MEWS 與SBAR 聯(lián)合運用提升護士臨床思維，其使護士更有把握且有效地與醫(yī)生溝通病情，也使醫(yī)生對護士匯報的預(yù)警事件及時處理。

3.3 在高危新生兒中應(yīng)用MEWS聯(lián)合SBAR溝通模式有助于提高醫(yī)生對護士工作的滿意度

本研究顯示，試驗組醫(yī)生對護士在掌握病情情況、及時觀察病情變化、溝通能力、心理素質(zhì)、醫(yī)護配合方面滿意度均較對照組高（均P＜0.01）。護士在處理突發(fā)病情變化時，做到有章可循、有條不紊，提高搶救成功率；由于病情評估準確、醫(yī)護溝通到位，護士干預(yù)措施及時，有效確保了醫(yī)療護理安全，也充分體現(xiàn)了護士具有較高專業(yè)素養(yǎng)與心理素質(zhì)，與相關(guān)研究報道一致［9］。同時，醫(yī)生可通過與護士的溝通首先了解患兒的情況，對于不是自己所分管的患兒也可以全面快速救治，為能及早采取搶救行動提供了客觀依據(jù)，護士與醫(yī)生配合更加協(xié)調(diào)。另外，醫(yī)生對護士在工作積極性、專業(yè)知識、搶救應(yīng)急能力滿意率方面均高于對照組（均P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致［20］。提示護士在應(yīng)用早期MEWS 聯(lián)合SBAR 溝通時，表達有邏輯，有了自己的獨立思考，其工作積極性更高；同時護士在此過程也受到鍛煉，提升專業(yè)技術(shù)與知識水平，從而也提高了醫(yī)生對護士的滿意度。

4 結(jié)論

新生兒病情變化快且隱匿，需要護士具有更高的觀察、溝通和處理能力。一個有明確行動提示的預(yù)警及結(jié)構(gòu)化的溝通流程，對早期發(fā)現(xiàn)病情變化和及早處理具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，在高危新生兒中應(yīng)用早期MEWS 聯(lián)合SBAR 溝通模式對高危新生兒進行病情觀察和溝通，能幫助護士客觀準確地發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，并通過結(jié)構(gòu)化的溝通高效地向醫(yī)生傳遞信息，實踐過程可綜合提升護士專業(yè)能力，從而也提高醫(yī)生對護士的工作滿意度。本研究的不足之處僅在一個單位的新生兒科應(yīng)用，今后在應(yīng)用過程還需進一步完善，并向基層單位推廣運用。