整體性治理視域下多層次醫療保障體系的概念厘定、發展困境及路徑選擇

龔 曦 王紅波

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.中國人民大學健康保障研究中心 北京 100872 3.山西醫科大學管理學院 山西晉中 030600

1 問題提出

中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)中提出“加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系”,在2030年“全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”[1],明確了醫保改革目標是建立多層次醫療保障體系。然而,“多層次醫療保障體系”改革在理論和實務兩個層面均存在不足:從理論層面看,“多層次醫療保障體系”仍需進一步明確,不同制度的分層依據和制度間關系也不夠清晰;從實務層面看,多層次醫療保障體系雖然實現了一定的保障效果[2],但仍面臨制度分割和碎片化[3]、基本醫保之外制度發展緩慢[4]、基本醫保和其他保障制度銜接不暢[5]、不同主體責任不均衡等問題[6]。

本文認為,多層次醫療保障體系理論內涵不清晰與實踐困境之間具有內在因果關系,由于不能從理論上清晰闡釋“多層次”具體內涵、不同層次相互關系等關鍵問題,也就難以為制度實踐提供科學指導,甚至誤導實踐方向。這種理論和實踐雙重困境的根源在于,長期以來學界和實務界都未將“多層次醫療保障體系”視為一個整體性治理對象,而是沿用碎片化的理論研究和治理思維,使各項制度改革處于“碎片化”狀態,政策協同性不夠,難以發揮“多層次”的整體效能。鑒于此,本文將整體性治理與多層次醫療保障體系相結合,把多層次醫療保障體系建設上升至治理的理論高度,進一步厘定多層次醫療保障體系的概念內涵,在此基礎上,以整體性治理理論檢視多層次醫療保障體系存在的問題,并提出整體性改革建議。

2 整體性治理理論內涵及我國多層次醫療保障體系的概念厘定

2.1 整體性治理的理論內涵

整體性治理(holistic governance)以治理理論為基礎,著眼于治理的整體性視野。其產生背景包括:一是新公共管理所推崇的競爭機制雖然提高了政府運行效率,但也帶來了公共管理的“碎片化”,突出體現在分工細化的部門改革使得部門間政策沖突更加頻繁,且跨部門協調日益困難,人們開始謀求整體性的應對之道。二是信息化迅速發展使政府可以在信息共享的基礎上進行部門功能整合,改善公共管理的“碎片化”。[7]該理論包括治理理念、治理主體和治理機制等核心內容。

從治理理念看,整體性治理是對新公共管理的超越,擺脫了單一的經濟效率目標,回歸到應對社會問題的價值追求上,強調政府以解決公共問題為追求并注重政策整合。從治理主體看,整體性治理秉持了多元主體參與原則,主張多元主體通過協商、溝通達成應對公共問題的共識。它注重政府的資源整合作用,認為政府更具有整合和協調不同主體的責任和能力,進而發揮市場和社會力量的功能。[8]從治理機制看,整體性治理突出了協調與整合,并注重對現代信息技術的運用。其包含四個維度:一是協調維度。即協調主體間利益以緩解整體網絡關系,增強治理主體間的合作動力。二是整合維度。即政府要致力于不同部門的功能整合,解決公共服務碎片化問題,提供無縫隙的整合型服務。三是信任維度。要求建立不同主體間的信任機制以強化凝聚力。[7]四是技術維度,要重視信息技術應用,建立跨部門信息共享平臺為公共問題整體性應對提供條件。

整體性治理理論內涵可為分析和解決碎片化公共政策和公共管理問題提供有益框架,也能夠為解決多層次醫療保障體系因缺乏整體性治理視野導致的碎片化問題提供指導。

2.2 多層次醫療保障體系的概念變遷與爭議

“多層次醫療保障體系”理論內涵與醫保改革變遷密切相關。從直接含義看,它指醫療保障包含不同的層次結構,各層級共同構成醫保整體體系。概念提出的目的在于構建分層別類的醫療保障形式以滿足不同層級保障需求。從提出背景看,原因是國家主導的社會醫療保險無法完全滿足全人群健康需求,期望多元力量與政府相配合,為全體人群提供充分健康保障。為理解這一概念的演變過程,我們對十四大以來黨和國家有關多層次社會保障和醫療保障體系的關鍵政策做了文本分析。表1顯示了1992年十四大以來,中國共產黨歷次全國代表大會報告、國家經濟社會發展五年計劃(規劃)、國家衛生部門衛生健康規劃、中央有關健康事業發展的綱領性文件等的相關表述。

表1 黨和國家重要政策文件中有關“多層次醫療保障體系”的表述(1) 這種劃分方式常見于國家醫療保障主管部門政策表述及部分學者研究成果中,其中值得注意的是,職工大額醫療互助和城鄉居民大病保險常被官方視為補充層,例如2012年有關部門在《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)中明確指出“城鄉居民大病保險……是對基本醫療保障的有益補充”。

從表1可見,由于現行社會保障制度普遍建立于20世紀90年代中后期,十四大和十五大報告中對社會保障及醫療保障體系的描述很少,尚未清晰界定制度內容。而2001年“十五”計劃首次提及要實現社會保障體系的資金來源“多元化”,2006年“十一五”計劃首次明確建立“多層次的醫療保障體系”。此時,我國已在職工醫保基礎上建立了新農合,并相繼在農村和城市試點醫療救助,多層次醫療保障體系架構逐漸形成。不過,2006—2016年多份中央文件均未再強調醫療保障的多層次,說明這一概念使用尚未普遍。直至2016年健康中國規劃綱要明確提出“健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系”,既強調了“多層次醫療保障體系”的概念術語,也指出了具體內容。此后,這一概念屢屢出現在多個重要文件中。2020年,中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)詳細地描述了不同層次組成部分和相應功能:作為主體層的基本醫療保險,作為托底層的醫療救助,以及作為補充層的補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等。不過,這一界定相對宏觀,沒有明確一些具體制度的歸屬,例如城鄉居民大病保險和城鎮職工大額醫療補助的層次歸屬并不清楚,也沒有說明層次劃分的具體依據。

學界對“多層次醫療保障體系”內涵與外延的認識也存在分歧。如鄭功成認為多層次醫療保障體系包括政府負責的公共衛生、多方分擔責任的法定醫療保障、商業健康保險以及非營利性的公益醫保[9];許飛瓊劃分為政府主導或負責的法定醫療保障、市場主導的商業健康險和社會力量主導的慈善醫療三個層次[10];俞衛則主張第一層次是確保覆蓋公平的基本醫保和大病保險,第二層次是企業單位或政府補貼的過渡性補充醫保,第三層次是個人購買的商業健康保險[11]。可見,“多層次醫療保障體系”概念仍存在爭議,這種認知不清則會妨礙制度的完善。

2.3 整體性治理視域下“多層次醫療保障體系”的概念厘定

要推進多層次醫療保障體系建設首先應厘定其內涵與外延。針對概念存在的制度功能定位不清、關系不明確等問題,應從整體性治理高度重新明確多層次醫療保障體系內涵,即清晰界定制度屬性與制度關系。目前常見的醫保制度層次分類摻雜著不同的標準①,包括舉辦主體、資金來源等維度,以致制度類別的互斥性不強、層次關系模糊不清,很難從某一維度準確區別制度的“層次”水平(表2)。

表2 當前“多層次醫療保障體系”劃分情況

從整體性治理視域下重新厘定多層次醫療保障體系的概念需要明確不同層次劃分的依據,盡量使層次間具有類屬互斥性,進而實現不同層次醫保制度相互配合、共同指向“健康”這一整體目標。明確不同制度層次關系的關鍵是結合我國醫保制度情境,對各項制度的本質屬性及其直接功能進行分析,以此明晰制度互斥性或替補關系。首先,基本層應集中體現社會醫療保險的制度特征,而社會醫療保險本質屬性是醫保在普遍人群范圍內的互助共濟和再分配,其直接功能是在力所能及的基礎上保障全體參保人的日常醫療需求。從這一點看,職工和居民基本醫保、職工大額醫療補助和居民大病保險四項制度應歸為基本層。其次,托底層本質屬性是為解決部分人群的“底線”保障而實施的制度,直接功能是為特定人群提供醫療福利,其供給主體可以是政府、市場或社會。常見形式包括政府主導的醫療救助以及社會主導的慈善醫療。最后,補充層本質屬性是小范圍內的選擇性醫療保障服務,可以是購買的市場保險,也可以是社區或部分人群間的互助,直接功能是小范圍內滿足部分人群的差異化需求。各地出現的制度形式不一,包括企事業單位舉辦的大病醫療互助、企業補充保險、商業健康保險、城市定制型商業醫療保險(惠民保)等。雖然不同層次體現的直接性功能存在差異,但最終目標又趨于一致,即改善人群健康福祉。圖1歸納了上述分層的制度關系及邏輯。

圖1 多層次醫療保障體系結構關系圖

3 整體性治理視域下多層次醫療保障體系改革檢視

運用整體性治理理論對多層次醫療保障體系建設進行審視,可發現以下突出問題抑制了醫保體系整體效能發揮。

3.1 “碎片化”管理思維主導制度建設,未建立整體性治理理念

從制度演變看,多層次醫療保障體系建設沿用了“碎片化”管理思維,即主要以對單個制度“打補丁”式改革完善保障效果,很少從整體性視角規劃制度建設。由于臨時性措施缺乏系統性考慮,最終可能隨著時間推移而不適應社會變化,甚至成為改革障礙。例如,職工醫保“個人賬戶”早已在理論上被認為不符合社會保險互助共濟原則[12],但該設計還是被引入早期新農合和城鎮居民醫保中,導致制度多年的低效運行。

3.2 不同層次制度功能定位不清,制度間關系亟待明確

如前文所述,現行常見的多層次劃分并無規范標準,制度間存在的定位交叉和互斥性弱,不利于政策協同。例如,大病保險常被視為補充性醫療保險,對罹患重疾需要支出高額醫療費用的居民進行補償。但從運行機制看,一方面,它由政府主導建立并與基本醫保覆蓋對象一致。另一方面,多數地區大病保險統籌資金源于基本醫保基金按照一定標準的劃撥,且所保障的服務內容與基本醫保無異。因此,大病保險事實上可歸為基本醫保。[13]其他制度關系也存在相似問題。例如,大病保險常作為傾斜性政策承擔醫療救助的功能,但這可能與大病保險制度屬性相違背,因為大病保險資金源于所有參保人,而獲得醫療救助的資格卻并非全部參保人,這與被保人待遇一致原則相矛盾。另外,慈善醫療作為醫保體系的一部分,同時從屬于民政事業,部門職責交叉可能影響其整體發展。

3.3 制度改革的政策協同性不足,重復建設與建設不足并存

因缺乏整體性視角,制度間政策往往難以協同。例如,申請醫療救助一般需參加基本醫保,這可能將未參保群體排除在外。而醫療救助源于財政稅收,全體公民均應具有申請資格。在未參保絕對規模仍龐大的現實下,這種政策設定對于未參保而面臨高額醫療支出的居民并不公平。此外,制度重復建設和建設不足并存。例如脫貧攻堅期間部分地區存在事實上針對部分人群的重復保障問題,既容易誘發福利依賴,也可能擠占其他群體資源而導致醫療服務利用不公平。與重復建設相比,制度建設不足更明顯。例如基本醫保門診統籌改革滯后,與基本醫保相銜接的商業健康保險產品較少,慈善醫療項目總量少,企業主導的補充保險主要集中在國有企業等。

3.4 參與主體單一且碎片化,制度信任待提高

一是多層次醫療保障體系建設主要依靠政府推動,其他主體參與少,制度多元參與機制仍未形成。例如,企業參與補充醫療保險的積極性不高,商業健康保險的制度環境也不完善。同時,由于參保人對醫保制度的政策內容、政策目標、政策信息了解較少,參保人對制度改革的信任度有待提升。二是政府作為主導者也面臨碎片化問題,體現在政府層級間的碎片化和同一層級不同部門間碎片化。以居民醫保門診統籌改革歷程為例,雖然很多省市很早就制定了門診統籌政策,但許多區縣在執行中常走樣為家庭賬戶或個人賬戶。

3.5 不同主體間平等協商機制仍不完善,制約改革進度

多元主體協商共治機制是推動改革的保障。當前醫保、醫療和醫藥領域不同主體的協商機制仍不完善。因部門協同不佳影響改革進度的現象仍比較普遍,例如許多地區緊密型醫共體人頭打包付費改革推進緩慢的主要原因是當地醫保和衛生部門不易取得共識[14],而這有待于從整體性角度對雙方工作人員加以培訓,塑造改善健康績效的共同目標。此外,醫保和醫藥企業、社會組織等的對話機制也需改善。在罕見病用藥保障、集中帶量采購等關鍵政策過程中,醫保和醫藥主體的平等溝通協商機制仍有待完善。同時,社會組織因其力量不足和缺乏溝通平臺,在醫保改革中的參與度也不高。

3.6 現代化信息技術運用不足,共享數據難,阻礙制度銜接

我國醫保體系改革的信息化起步較晚,國家醫保局成立后全國才正式啟動統一的醫療保障信息化平臺的建設,而長期以來的信息化滯后制約了制度協同。 特別是醫保基金要發揮有效作用,必須對所利用醫保基金的人群狀況進行科學分析,在此基礎上制定相應政策,但醫保和衛生系統數據分隔明顯制約著上述改革。此外,醫保部門對參保繳費、服務利用、基金收支等重要信息的公開性有待改善,以促進各主體對醫保改革的認同。

4 整體性治理視域下優化多層次醫療保障體系的政策建議

針對上述問題,應當在以整體性治理視角厘清多層次醫療保障體系的概念與外延的基礎上,出臺整體性治理措施推動醫保體系的完善。

4.1 樹立整體性治理理念,以實現健康中國為最終治理目標

多層次醫療保障體系建設要將“多層次”視為一個整體,即將不同制度視為醫療保障體系的整體組成部分。以改善居民健康水平、實現健康中國為醫療保障建設的根本目標,在此基礎上整體謀劃和設計。任何的制度調整目標都是增強多層次體系的整體效能,而非為建設某一制度而單獨行動。如政府不應僅為發展補充醫療保險將太多精力投入在補充醫保的推廣上,而要科學評估諸如“普惠保”等補充醫保的保障效應和受益程度等,同等情況下,將更多注意力投入在基本醫保上。

首先,要清晰界定不同制度功能定位及相互關系。可嘗試根據本文的結構分層來優化政策措施,鑒于基本層的核心地位,以及托底層關系著最弱勢群體的醫療保障問題,政府應將重點放在基本層和托底層。其次,處理好歷史沿革和新政策關系。改革要考慮既有政策的慣性。例如,從整體性角度看,脫貧攻堅時期的各項傾斜性政策亟待評估,雖然各地已經取消了大部分高水平保障政策,但曾享受這些政策的群體是否真正脫貧且不再面臨返貧風險,尚需持續關注,做好舊政策和新制度的銜接。最后,要對未來改革進行整體謀劃,從長遠角度考慮醫療保障體系的建設,尤其是回應人口老齡化程度加深和慢性病負擔加重對健康需求提出的要求,增強基本醫保風險共濟功能,持續推進門診統籌,提高門診統籌保障水平,著重提供慢性病保障等。

4.2 從整體性視角出發制定各項政策,強化政策協同性

首先,要強化基本層改革,增強基本層內部的協同發展。一是深化職工醫保改革,進一步探索更完善的籌資參保機制。要完善權利義務對等的籌資改革,適時推動退休職工參保繳費。注重改善參保結構,探索將平臺經濟組織和新業態人員共同納入參保范圍,并制定適合靈活就業人員繳費能力、繳費方式的繳費機制,盡快將更多靈活就業者納入職工醫保。在出臺個人賬戶改革和門診統籌共濟的基礎上,進一步細化改革舉措,持續關注改革對老年群體可能帶來的就醫不便等負面影響,增強參保人獲得感。二是變革居民醫保籌資機制,盡快探索將固定繳費轉為費率制,以增強制度的籌資能力和公平性。落實流動人口在常住地參保政策,減少因人口流動摩擦導致的斷保、棄保現象。三是統籌基本醫保和大病保險融合發展,逐步降低大病保險起付線,提高困難群體醫療服務利用率。通過政策試點,嘗試將二者合并運行。四是探索職工醫保和居民醫保融合發展的體制改革思路,研究以家庭聯保方式,將“一老一小”帶入職工醫保,逐步改善非正規就業居民待遇水平,從而縮小雙軌制的“剪刀差”發展態勢,為醫保一體化奠定基礎。[15]

其次,協同推進補充醫療保險發展。一是界定政府在補充醫療保險中的職責邊界,重點為其提供發展創新的政策環境,而不直接介入產品管理、運營。二是從整體角度設計政府對補充醫療保險支持政策,充分考慮基本層和補充層的差異性,重點支持與基本層保障范圍有差異的補充保險。三是積極推動企業自主舉辦的補充醫保發展,采取合適的稅收優惠政策,擴大企業補充醫療保險覆蓋范圍。

再次,應當大力支持慈善醫療發展。一是政府主動為慈善醫療組織解決發展中的政策困境、管理困境等問題。將慈善醫療作為托底層的主要組成部分,鼓勵社會組織捐贈,協助政府的醫療救助,共同為居民建立健康保障安全網。二是厘清相關政府部門在慈善醫療事務中的權責關系,尤其是民政部門、醫保部門、工商部門對慈善醫療組織的監管范圍,盡可能減少多頭監管并優化慈善醫療融入多層次醫保體系的體制結構。三是慈善組織自身應研究并拓展慈善醫療的實踐性質,探索與醫療衛生機構、企業等主體多元化的合作形式,豐富慈善醫療供給內容。

最后,處理好醫保政策和其他政策,尤其是衛生政策的協同性。一是各方應在健康中國目標的前提下,實現醫保、醫療、醫藥等政策的聯動改革。任何一方政策的出臺都要考慮到可能對其他利益相關者的影響,例如,深入分析醫共體打包付費和醫保資金市級統籌、省級統籌之間可能遇到的沖突,尋找在不改變醫共體激勵相容政策前提下提升統籌層次的最優解。二是對于涉及多方關聯業務政策,要采取聯合發文方式,提升政策協同的執行力度。三是醫保政策調整尤其要注重對政府健康績效目標的影響。比如,探索將更多療效確切的初級保健項目納入醫共體打包付費考核內容,從健康的整體視角改革醫共體醫保支付機制。

4.3 培育多元主體參與能力,改變政府單一參與現狀

第一,提高醫藥企業、醫療機構等在醫療保障制度建設中的參與能力,暢通其參與渠道。作為醫保政策最為核心的主體,其行為直接關系著醫保政策實施效果。然而,當前不論是醫藥企業還是醫療機構基本都是醫療保障政策的直接接受者,在政策改革發展中參與度很低。為提高其政策參與度,相關部門應主動聯系醫藥企業、醫療機構進行政策宣傳,制定并嚴格遵守多元主體政策協商的參與機制,規范參與程序、拓寬外部監督形式并提高建言反饋質量。

第二,提高參保人和社會組織在醫保改革中的參與度。一方面,參保人是醫保基金的所有者,理論上是醫保基金的委托人,政府醫保部門和經辦機構只是醫保基金管理受托人,對參保人負責。但現階段參保人真正參與醫保政策的實踐還非常少,政府應主動進行政策宣傳,提高參保人關注政策的積極性,并為其參與政策交流提供平臺。可從發揮現有社會保險監督委員會功能做起,提升參保人的外部監督地位。將參保人意見納入醫保政策評估框架中,改善醫保政策獲得感。另一方面,社會組織中的醫師協會、藥品企業協會、醫院協會等代表著醫生、企業、醫院的利益,可以作為這些分散主體的代表參與到醫保政策制定中來。但目前社會組織的代表性較差,更多的是一種學術或商業交流組織,未來應當開發其代表協商功能,并參與到醫保政策中。特別是注重培育學術社團組織政策議事能力,優化專家團隊組成結構,讓專家代表社團參與醫保政策制定和業務監管。

第三,多元主體參與過程中,重點提高各主體在政策制定、政策反饋階段的參與度。目前政府之外各個主體參與醫保政策的方式主要在政策公示階段,即醫保局等制定政策后進行公示和征求意見,未來應當拓展至政策理念形成階段、政策執行反饋階段等,進而改善醫保政策的社會認同。

4.4 強化多元主體協商合作機制,改善參與主體行為碎片化

在保障多元參與基礎上,要強化協商合作機制,既包括改善政府部門間的協商合作,也包括改善與其他社會主體的合作機制。

第一,要改善不同層級政府間協商合作機制。從整體性視角出發落實政策制定、執行和評估,上級政府醫保政策設計和執行要與下級政府有很好的溝通協商,確保政策能夠順利實施并一以貫之。具體實踐中,上級政府應該建立多種形式的常態化溝通機制,如定期調研、選擇基層醫療機構工作人員參加政策制定座談會、定期聽取匯報等,確保上級政府能夠對下級政府所面臨的政策環境有比較全面的了解。

第二,要改善不同政府部門間的協商合作機制。由于不同政府部門涉及醫保政策時的側重點存在差異,例如醫保基金安全是醫保部門的重點考慮維度,衛生部門更關心醫保能否為醫療服務提供支持,醫藥部門則更關心醫保的準入設置,這種工作目標差異并不容易實現協商共治,因此,需要由政府作為元治理主體,在健康中國共同目標下,將各個部門凝聚在一起,建立可持續的定期溝通交流機制,尤其要將健康中國的理念傳遞至每個相關部門,進而實現政策協同。[16]

第三,政府要主動作為,搭建政府與醫療機構、醫藥企業、參保人之間的協商溝通機制,通過創新多種溝通形式,使各方主體能夠圍繞醫療保障的多層次建設發表意見。例如,定期的政策會商、多媒體形式的政策宣傳和意見征集等。

4.5 加快統一的醫療保障信息平臺建設,實現健康數據共享

第一,繼續建設統一的全國醫療保障信息平臺,為參保人、醫保管理者、相關群體提供及時、便捷的信息傳輸服務,方便參保繳費、異地就醫、待遇查詢等服務。統一的信息平臺應將基本層和托底層相銜接,實現待遇一站式結算,信息一站式查詢。

第二,重點圍繞醫保和醫療服務信息傳輸建設共享信息機制。醫保和醫療服務的共同目的都是參保人健康水平的改善,因此,要將基于參保人健康管理、醫療診斷、醫療利用的信息數據作為信息整合的內容,建立互聯互通的信息整合平臺,便于雙方利用共享信息共同規劃醫療保障和醫療服務政策的實施重點。

第三,建立醫保、醫療管理部門信息分享機制。結合多元主體的協商互動,管理者和政策制定者要互通信息,為整體性的政策制定提供基礎條件。信息互動的內容包括醫保制度改革方向、醫療服務規劃方案、醫保和醫療結合的發展動態等。

第四,各方主體應及時披露信息,便于社會利用和監督。醫保基金收支和醫療衛生服務利用數據可以為多層次醫療保障體系建設提供分析資源,也是多元社會主體實施有效監督的重要依據。醫療保障部門要及時全面披露全國醫保基金運行情況,醫療服務部門應及時披露參保人醫保基金利用的分布情況等,從而為各主體在充分客觀分析數據基礎上制定科學的政策提供前提。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。