手術(shù)沙灘椅體位擺置標準作業(yè)程序的建立及應(yīng)用

趙潔 吳彥 成偉男 肖鵬飛 許惠春 張強 紀陰心 陳振毅

隨著肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床中推廣應(yīng)用，為患者肩關(guān)節(jié)疾病提供了有效的治療手段。沙灘椅體位（beach chair position，BCP）使患側(cè)肩關(guān)節(jié)暴露充分，有利于暴露出肩胛內(nèi)緣、肩胛下緣，標記肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨等骨性標志，便于手術(shù)醫(yī)生再次確定手術(shù)入路并徹底消毒手術(shù)視野。該體位將患者肩關(guān)節(jié)處于解剖的水平位，與肉眼平視的解剖結(jié)構(gòu)完全一致，更有利于術(shù)者手術(shù)，術(shù)中改為開放手術(shù)更為方便；因此外科醫(yī)生為患者實施該類手術(shù)時常會根據(jù)患者的情況選用BCP[1]。標準作業(yè)程序（standard operating procedure，SOP）是一套記載實驗室／機構(gòu)內(nèi)日常或重復(fù)進行的技術(shù)操作及管理或編輯程序的書面文件，將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作，并能促進最終產(chǎn)品或結(jié)果的質(zhì)量的一致性和完整性[2-3]。手術(shù)體位是手術(shù)工作中的重點及難點，尤其是手術(shù)BCP為非常規(guī)性體位，各?？平滩募笆中g(shù)室實踐指南未見詳細的闡述，臨床上多以經(jīng)驗積累為主，缺乏規(guī)范化操作標準，對臨床實踐工作帶來一定的難度[4]。為規(guī)范落實手術(shù)BCP擺置，廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科2020年12月以手術(shù)室護士為主導(dǎo)應(yīng)用SOP理念與方法，結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)特點及手術(shù)醫(yī)生需求，梳理手術(shù)BCP擺置規(guī)程，采用簡化、規(guī)范的策略，對每項護理工作中的關(guān)鍵控制點進行細化和量化，建立9項手術(shù)BCP擺置SOP，并應(yīng)用于臨床實踐，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)務(wù)人員納入標準：手術(shù)室骨科專科組長；從事骨科手術(shù)?？婆浜?年及以上經(jīng)驗的手術(shù)室護士；臨床在崗的手術(shù)室護士；從事骨科?？剖中g(shù)的手術(shù)醫(yī)生；臨床在崗的麻醉醫(yī)生。排除標準：從事骨科手術(shù)?？婆浜?年以下的手術(shù)室護士；目前處于病假狀態(tài)的手術(shù)室護士；非從事骨科?？剖中g(shù)的手術(shù)醫(yī)生；非臨床在崗的麻醉醫(yī)生。患者納入標準：（1）因病情需要實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者。（2）因手術(shù)方式需要擺置沙灘椅位的手術(shù)患者。（3）術(shù)中未因手術(shù)而二次改變手術(shù)體位的患者。排除標準：（1）因手術(shù)方式需進行二次改變手術(shù)體位的患者。（2）術(shù)前診斷和術(shù)中診斷結(jié)果不一致，術(shù)中臨時改變術(shù)式者。采用方便抽樣的方法，選取2020年10—12月的16例需進行手術(shù)的患者為對照組，以對等原則選2021年1—3月16例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為觀察組。其中，男性19例，女性13例，年齡23～67歲，平均（43.21±6.50）歲；手術(shù)類型包括肩袖損傷15例，肩關(guān)節(jié)囊、盂唇損傷17例；肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)21例，肩峰成形術(shù)7例，肩袖探查4例；全部為單側(cè)手術(shù)，左肩19例，右肩13例。麻醉方式均采用全身麻醉。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。骨科手術(shù)?？平M共10名手術(shù)室護士，?？平M長1名；平均年齡（37.92±4.11）歲；手術(shù)室護士本科及以上學歷9名，大專學歷1名；副主任護士2名，主管護師4名，護師3名，護士1名。麻醉醫(yī)生17名，平均年齡（38.63±6.45）歲，主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師8名，主管醫(yī)師5名，住院醫(yī)師2名。骨科醫(yī)生11名，平均年齡（38.82±8.23）歲，主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師2名，主管醫(yī)師5名，住院醫(yī)師1名。

表1 觀察組與對照組患者一般情況比較

1.2 方法

對照組按常規(guī)體位擺置流程進行體位用具準備、體位擺置及擺置后再評估。觀察組由手術(shù)室護理團隊梳理手術(shù)BCP擺置常規(guī)流程，并通過SOP團隊成員頭腦風暴、分析探討、加以優(yōu)化，從而建立手術(shù)BCP專項SOP并應(yīng)用于手術(shù)護理體位擺置配合中，具體如下。（1）SOP的構(gòu)建。①成立SOP專家小組，小組成員包括骨科主任、麻醉科主任、手術(shù)室護士長、骨科手術(shù)專科護理組長、骨科手術(shù)?？平M骨干護士共6名。②以手術(shù)室護士為主導(dǎo)，手術(shù)室護士長牽頭，組織協(xié)調(diào)SOP小組成員梳理手術(shù)BCP擺置規(guī)程，采用簡化、規(guī)范的策略，從環(huán)節(jié)、步驟和關(guān)鍵點3方面著手，對每項手術(shù)體位擺置工作步驟中的關(guān)鍵控制點進行細化和量化。③由骨科手術(shù)專科護理組長、骨科手術(shù)?？平M手術(shù)室骨干護士共同努力將初步形成的手術(shù)BCP專項SOP進行實踐、收集臨床反饋，最終將實踐過程中的問題進行總結(jié)并提交SOP小組內(nèi)進行討論、分析及改進，使SOP規(guī)范化、標準化、精細化，進而形成可行性、簡潔優(yōu)化的工作程序[5-7]。④手術(shù)室護士長帶領(lǐng)骨科手術(shù)專科護理組長、骨科手術(shù)?？平M骨干護士用圖表形式明確手術(shù)體位擺置SOP。⑤完成手術(shù)BCP擺置?？埔曨l的拍攝，指導(dǎo)實施手術(shù)體位擺置學習。（2）SOP內(nèi)容。含擺置前體位用具準備、擺置團隊配合、擺置后再評估3個模塊，9個操作細項。見表2。（3）SOP專項培訓(xùn)。①由骨科手術(shù)?？剖中g(shù)室護理組長帶領(lǐng)2名骨科?？平M手術(shù)室護理骨干規(guī)范BCP擺置所需體位用具，并制作體位用具使用SOP。組織組內(nèi)成員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括手術(shù)體位擺置原則、體位擺置SOP、手術(shù)床操作SOP、體位擺置后評估SOP；拍攝手術(shù)BCP擺置操作專科視頻，并將培訓(xùn)內(nèi)容保存在護理管理信息系統(tǒng)手術(shù)室學習模塊內(nèi)并且發(fā)至科室微信接龍學習，提高知曉及查詢便捷。②定期考核，以提升手術(shù)BCP擺置SOP的臨床操作熟練度及規(guī)范性。由骨科?？剖中g(shù)室護理組長進行體位操作考核、現(xiàn)場應(yīng)用觀察指導(dǎo)等形式，于1周內(nèi)完成骨科?？剖中g(shù)室護士的考核，保證其設(shè)計體位擺置?？评碚撝R及技能操作全部達標。（4）SOP的維護。①由手術(shù)室護士長和骨科專科手術(shù)室護理組長對SOP的執(zhí)行情況進行抽查督導(dǎo)，指針臨床實踐操作中的存在問題確保手術(shù)體位安置規(guī)范化、標準化。②骨科專科組手術(shù)室護士在應(yīng)用手術(shù)BCP擺置SOP過程中，及時記錄擺置過程中遇到的問題、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的意見及建議，由骨科專科手術(shù)室護理組長匯總反饋至護士長處。③手術(shù)室護士長帶領(lǐng)骨科手術(shù)?？谱o理組長、骨科手術(shù)?？平M骨干護士，共同分析原因，并予以改進并修訂手術(shù)BCP擺置SOP，促進SOP可操作性和可持續(xù)性的提升，以適應(yīng)臨床實踐工作，保證手術(shù)順利進行。

表2 手術(shù)BCP擺置SOP

1.3 觀察指標

（1）體位擺置時間：指自麻醉完成，外科醫(yī)生指示開始擺置體位，手術(shù)室護士手術(shù)用具準備至擺置體位結(jié)束并完成擺置后評估的時間。（2）手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師滿意度：自行編制手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師手術(shù)滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容由3個方面組成：①體位擺置所需用具準備（體位用具準備齊全，性能良好處于備用狀態(tài)）；②巡回護士配合（護士熟悉手術(shù)體位擺置步驟，擺置體位規(guī)范）；③解決問題（根據(jù)患者個體差異性合理擺置，突發(fā)狀況及時配合處置）。每個方面均按滿意度從低至高評為1～5分。應(yīng)用問卷星設(shè)置調(diào)查問卷，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師掃碼填寫。分數(shù)合計15分，14分以上記為滿意，核算滿意度得分超過14分的人數(shù)占調(diào)查人數(shù)的百分比，記為滿意度。（3）手術(shù)室護士長及時跟進手術(shù)BCP擺置臨床實踐效果，調(diào)取監(jiān)控查看擺置進程，評價團隊協(xié)作熟悉度，分數(shù)從低至高評為1～10分。（4）團隊成員對手術(shù)BCP擺置標準作業(yè)流程評價。包括臨床應(yīng)用體位擺置準備充分度、SOP實施的認可度、SOP流程節(jié)點設(shè)置的明確度、提升關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)問題解決能力。由手術(shù)團隊成員結(jié)合日常工作配合感受進行主觀評價：非常認可、認可、一般。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組擺置時間、滿意度、團隊協(xié)作熟悉度比較

觀察組手術(shù)體位擺置時間短于對照組，手術(shù)醫(yī)生的滿意度高于對照組，手術(shù)團隊協(xié)作熟悉度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組麻醉醫(yī)生滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組擺置時間、滿意度、團隊協(xié)作熟悉度比較

2.2 手術(shù)團隊成員對手術(shù)BCP擺置標準作業(yè)流程評價情況

手術(shù)團隊成員對手術(shù)BCP擺置標準作業(yè)流程評價見表4。

表4 手術(shù)團隊成員對手術(shù)BCP擺置標準作業(yè)流程評價（%）

3 討論

3.1 手術(shù)BCP擺置SOP為臨床工作及培訓(xùn)提供依據(jù)

體位的安置是手術(shù)配合工作中重要的一部分，是保證手術(shù)順利實施的必要環(huán)節(jié)。最佳手術(shù)體位應(yīng)以滿足手術(shù)視野的充分暴露、便于手術(shù)操作、不過度牽拉肢體、避免神經(jīng)肌肉損傷，確?；颊叩暮粑h(huán)功能，進而保障麻醉實施順利及降低麻醉相關(guān)體位因素風險。臨床實踐中，體位安置時往往重點評估手術(shù)便利因素，忽略患者個體化保護需求及麻醉需求，但這可能成為影響手術(shù)結(jié)果、增加手術(shù)體位相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素[8]。手術(shù)BCP擺置SOP的建立由?？平M長、骨科手術(shù)專科組骨干護士、專科醫(yī)生溝通協(xié)作下完成，具有較強的實踐執(zhí)行力，且在臨床應(yīng)用中可保持操作過程一致性、連貫性。SOP的執(zhí)行將手術(shù)體位擺置操作步驟的各個環(huán)節(jié)予以完整連接，并將工作程序中的關(guān)鍵質(zhì)量控制點予以精細化、標準化，具有可操作性，促使手術(shù)室護理人員與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師團隊協(xié)作并實施規(guī)范化、同質(zhì)化的工作行為，確保手術(shù)體位擺置的規(guī)范性及有效性，提高患者體位舒適度及保障輸液的充分暴露，以便于手術(shù)順利實施，同時降低體位并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過手術(shù)室護士長帶領(lǐng)骨科手術(shù)專科護理組長、骨科手術(shù)專科組骨干護士對手術(shù)BCP擺置配合流程進行全面梳理、優(yōu)化工作程序、細化工作內(nèi)容，結(jié)合傳統(tǒng)體位擺置方法、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的需求，以形成標準作業(yè)規(guī)范，以圖表形式細化、量化手術(shù)體位擺置步驟及配合要點，并結(jié)合參考手術(shù)室護理實踐指南、查閱相關(guān)文獻，對體位安置中手術(shù)床的角度、擺置關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)點、擺置后評估進行了標準化、規(guī)范化，同時也是有效避免發(fā)生體位擺置導(dǎo)致的神經(jīng)、肌肉損傷的主要防范舉措[9-10]。

3.2 手術(shù)BCP擺置SOP提高手術(shù)室工作效率

為滿足日益增加的手術(shù)需要，醫(yī)院常通過采用各項舉措制：制定每天首臺手術(shù)的開臺時間、開設(shè)預(yù)麻間提前建立動靜脈通道等縮短開臺時間的舉措，以促進手術(shù)室工作效率的提高[11-12]。在針對手術(shù)準點開臺考核工作中，需重點關(guān)注手術(shù)體位安置時間，其時間的長短是影響因素之一。手術(shù)BCP擺置方式特殊，需手術(shù)團隊醫(yī)護人員共同協(xié)作完成，安置實踐時間長，對手術(shù)準點開臺及手術(shù)臺銜接時間都有一定的影響。SOP以患者為核心，以“時間”為主要管理對象，重點突出“程序”，強調(diào)以SOP實施落實工作模式，促進工作過程標準化和高效化的提升[13]。本研究將SOP應(yīng)用于手術(shù)BCP安置中，由手術(shù)室護士長帶領(lǐng)骨科手術(shù)?？谱o理組長、骨科手術(shù)?？平M骨干護士將復(fù)雜的手術(shù)體位擺置步驟進行逐一細化、分解操作規(guī)程并建立實施標準作業(yè)規(guī)范，可以讓手術(shù)團隊成員對手術(shù)體位擺置配合的流程和操作實施細則都清晰明了。手術(shù)體位擺置用物準備有序，每一個操作步驟都有明確、細化的標準，手術(shù)團隊能夠有條不紊實施體位擺置工作，提高工作效率，縮短手術(shù)時間。同時也加強手術(shù)團隊成員，特別是低年資的手術(shù)團隊成員，包括麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士、外科醫(yī)生直觀便捷地了解手術(shù)體位擺置，規(guī)范操作行為，避免因經(jīng)驗不足而影響手術(shù)體位擺置的安全性及效率[14]。

3.3 手術(shù)BCP擺置SOP可以提高患者體位安全

本研究結(jié)果顯示，建立并實施手術(shù)BCP擺置SOP后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的滿意度以及手術(shù)團隊協(xié)作熟悉度提高。手術(shù)室護士術(shù)前物品準備齊全、評估事項明確、體位擺置中配合及時到位、擺置過程中應(yīng)急突發(fā)問題的解決能力等方面均明顯提升，這與國內(nèi)研究結(jié)果相似[15-16]。SOP的有效實施團隊成員明確職責，促進專科操作規(guī)范性，促進專科知識指導(dǎo)臨床工作實踐，顯著提升手術(shù)?？企w位擺置的護理配合質(zhì)量。同時也提升了手術(shù)室護士主動配合的意識與快速應(yīng)對的能力，使體位擺置實施更加順利，提升手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護士工作質(zhì)量的滿意度[17]。

綜上所述，本研究的手術(shù)BCP擺置SOP是由手術(shù)室護士長帶領(lǐng)骨科手術(shù)?？谱o理組長、骨科手術(shù)?？平M骨干護士主導(dǎo)，并將手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生納入體位管理改進優(yōu)化的團隊內(nèi)，以保障患者手術(shù)安全、麻醉安全。以手術(shù)護理配合的視角為切入點，對手術(shù)體位擺置工作進行仔細規(guī)劃，使手術(shù)體位擺置規(guī)范化、標準化。且在保障手術(shù)中麻醉監(jiān)護及操作便利同時，既方便手術(shù)醫(yī)師的操作視野，有利于主刀醫(yī)生操作，又結(jié)合手術(shù)體位擺置規(guī)范有效防范術(shù)中并發(fā)癥，降低其發(fā)生率，提高患者舒適度，有利于為患者提供規(guī)范、精準的同質(zhì)化護理，提高手術(shù)室護理質(zhì)量及工作效率。本研究將繼續(xù)應(yīng)用手術(shù)BCP SOP加強臨床實踐，并不斷完善、修訂SOP，確保其適用性和可操作性，并加以推廣，以便為其他?？剖中g(shù)體位擺置SOP的制訂提供指導(dǎo)幫助。