磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描在鑒別段樣強(qiáng)化肉芽腫性乳腺炎與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中的價(jià)值研究

陳艷，吳曉燕，張敏，黃學(xué)菁，成建明，鄭李韻

0 引言

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis, IGM）是一種較為少見(jiàn)的乳腺感染性疾病，由KESSLER 及WOLLOCH 于1972 年首次報(bào)道，多見(jiàn)于妊娠、哺乳期后[1-3]，特征病理改變?yōu)榻K末小葉中心性非干酪樣肉芽腫及微小膿腫形成[4-6]，發(fā)病早期其在臨床表現(xiàn)、影像特征上與乳腺癌存在較多重疊之處[7-9]，當(dāng)表現(xiàn)為段樣強(qiáng)化且無(wú)代表膿腫形成的環(huán)形強(qiáng)化時(shí)尤其難以診斷。此時(shí)X 線上通常僅表現(xiàn)為非對(duì)稱性密度增高[10]，缺乏特異性，甚至可表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲伴導(dǎo)管擴(kuò)張等類似乳腺癌的征象[8,11]，故X 線輔助診斷價(jià)值有限。雖然MRI 對(duì)乳腺病變敏感度較高，但以段樣強(qiáng)化為表現(xiàn)的IGM 與部分浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal cancer, IDC）在MRI圖像上表現(xiàn)相似，兩者鑒別是診斷難點(diǎn)。MARINO等[12]認(rèn)為無(wú)法通過(guò)常規(guī)MRI 對(duì)兩者進(jìn)行鑒別，而QU等[13]認(rèn)為段樣強(qiáng)化的IGM 當(dāng)膿腫形成而出現(xiàn)直徑大于7 mm 的環(huán)形強(qiáng)化時(shí)才能將兩者鑒別，故膿腫形成前兩者影像診斷困難，常需穿刺確診[14]，而非適當(dāng)時(shí)機(jī)的活檢、手術(shù)會(huì)加重炎癥甚至導(dǎo)致遷延不愈[5,15]。

磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描是一項(xiàng)新型定量參數(shù)測(cè)量技術(shù)，通過(guò)連續(xù)數(shù)據(jù)采集記錄對(duì)比劑在組織中吸收、分布動(dòng)態(tài)過(guò)程而引起的信號(hào)變化，再將其轉(zhuǎn)換為對(duì)比劑濃度曲線，并與藥代動(dòng)力學(xué)模型擬合生成定量參數(shù)。目前其針對(duì)乳腺的研究主要集中在良惡性腫瘤鑒別、乳腺癌新輔助化療療效評(píng)估中[16-18]，對(duì)于以段樣強(qiáng)化為表現(xiàn)的無(wú)膿腫型IGM 與IDC 的鑒別診斷并未涉及，而在疾病早期以此為表現(xiàn)的IGM 占30%～80%[9]，且這一特征對(duì)于乳腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值亦達(dá)到70%左右[19-20]，尤其是浸潤(rùn)性管癌及導(dǎo)管原位癌[19,21]。本研究擬通過(guò)比較兩者在磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描定量參數(shù)上的差異，實(shí)現(xiàn)無(wú)膿腫型IGM 與IDC 的早期無(wú)創(chuàng)影像鑒別，對(duì)避免不必要的活檢，減少由此導(dǎo)致的炎癥進(jìn)展、延遲愈合意義較大。

1 材料與方法

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：2019-767-122-01。

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2019 年7 月至2020 年2 月符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺病變由臨床觸診或超聲、乳腺X 線攝影發(fā)現(xiàn)且經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)；（2）均行磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描，以段樣非腫塊樣強(qiáng)化（不伴環(huán)形強(qiáng)化，即無(wú)膿腫形成）為表現(xiàn)（根據(jù)ACR 2013 版BI-RADS 分類）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺X 線攝影有可疑惡性鈣化的IDC；（2）經(jīng)新輔助化療或內(nèi)分泌治療的IDC；（3）有明顯運(yùn)動(dòng)偽影的病例。

1.2 MRI掃描序列及參數(shù)

所有患者除常規(guī)平掃T1WI、短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time of inversion recovery, STIR）、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）序列外，均行磁共振藥代動(dòng)力學(xué)灌注掃描（具體掃描參數(shù)詳見(jiàn)表1）。采用聯(lián)影3.0 T MRI 設(shè)備（u780，聯(lián)影，上海，中國(guó)），4 通道乳腺專用相控線圈。患者取俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈內(nèi)。通過(guò)高壓注射器按0.1 mmol/kg、2 mL/s 速度注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺10 mL（拜耳，柏林，德國(guó)）。

表1 各MRI序列成像參數(shù)Tab.1 Scan parameters of different MRI sequences

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)處理

1.3.1 乳腺M(fèi)RI圖像閱讀

由2名分別具有3年、10年乳腺M(fèi)RI閱片經(jīng)驗(yàn)的放射科副主任醫(yī)師在病理結(jié)果未知情況下，根據(jù)2013 版ACR BI-RADS 報(bào)告系統(tǒng)，判斷病變是否為非腫塊強(qiáng)化且內(nèi)部有無(wú)環(huán)形強(qiáng)化，并按此為標(biāo)準(zhǔn)將非腫塊病變的內(nèi)部強(qiáng)化方式分為均勻、不均勻、集群樣、簇狀小環(huán)樣4種形式，實(shí)際觀察中如有交叉情況出現(xiàn)，酌情添加組合強(qiáng)化方式，意見(jiàn)不一致時(shí)則通過(guò)協(xié)商統(tǒng)一。

1.3.2 磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描數(shù)據(jù)處理與分析

將T1 mapping 序列及不同時(shí)間分辨率動(dòng)態(tài)序列圖像上傳至u780 MR 設(shè)備的聯(lián)影工作站（uWS-MR，聯(lián)影，上海，中國(guó)），并采用定量分析后處理軟件。由2 名具有5 年以上MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)且經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)分析步驟培訓(xùn)的醫(yī)師（主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師各一名），在知曉病灶位置但病理結(jié)果未知情況下共同完成數(shù)據(jù)定量分析，如有意見(jiàn)沖突，保持各自觀點(diǎn)，后續(xù)進(jìn)行觀察者間一致性評(píng)估。具體步驟包括：運(yùn)動(dòng)校正、圖像配準(zhǔn)、感興趣區(qū)（region of interest, ROI）選取[面積5 mm2，避開(kāi)血管、正常腺體及脂肪組織，于表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）值最低區(qū)選取]、生成時(shí)間-信號(hào)曲線、預(yù)估、模型擬合及參數(shù)計(jì)算[定量參數(shù)容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（volume transport constant,Ktrans）、速率常數(shù)（rate constant, Kep）、血管外細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)（extravascular extracellular volume fraction,Ve）]。一例IDC病例磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描參數(shù)測(cè)量圖及增強(qiáng)早期圖像（圖1）顯示，在增強(qiáng)早期呈段樣分布集群樣強(qiáng)化（圖1A），選取ADC值最低處為ROI1，同側(cè)正常乳腺實(shí)質(zhì)為ROI2，測(cè)量其Ktrans、Kep、Ve值的示意圖（1B～1D）。測(cè)量結(jié)束后按病理結(jié)果將測(cè)得數(shù)據(jù)分為IGM及IDC兩組，分析組間定量參數(shù)的差異。

圖1 女，46 歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫痛、發(fā)熱伴質(zhì)硬腫塊1 月，病理示左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)。行磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描，動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)早期發(fā)現(xiàn)左乳外上象限段樣分布集群樣異常強(qiáng)化（1A），選取ADC 值最低區(qū)為ROI1（橙色圈），同側(cè)正常乳腺實(shí)質(zhì)為ROI2（綠色圈），生成基于Ktrans（1B）、Kep（1C）及Ve（1D）值的測(cè)量示意圖。ROI：感興趣區(qū)；ADC：表觀彌散系數(shù)；Ktrans：容量轉(zhuǎn)移常數(shù)；Kep：速率常數(shù)； Ve：血管外細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)。Fig.1 A 46-year-old female presented with a painful, febrile, hard mass in the left breast for one month.Pathology shows grade Ⅱ invasive ductal carcinoma of the left breast.In the early stage of dynamic contrast-enhanced MRI, a cluster of abnormal enhancement (1A) is found in the upper outer quadrant of the left breast.The area with the lowest ADC value is selected as ROI1 (orange circle), and the ipsilateral normal breast parenchyma is selected as ROI2 (green circle).The measurement schemas based on Ktrans (1B), Kep (1C) and Ve (1D) values are generated.ROI: region of interest; ADC: apparent diffusion coefficient; Ktrans: volume transport constant; Kep: rate constant; Ve: extravascular extracellular volume fraction.

1.4 組織病理學(xué)分析

收集經(jīng)空心針穿刺或手術(shù)證實(shí)的IGM 27例，IDC 15例，均通過(guò)HE染色及相關(guān)免疫組化染色確診。病理診斷由2 位分別具有5 年、10 年乳腺病理學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師共同完成，意見(jiàn)不一致時(shí)，兩人協(xié)商統(tǒng)一診斷。IGM診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：HE染色光鏡下均可見(jiàn)非干酪樣肉芽腫形成，周?chē)?jiàn)多核巨細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞聚集，同時(shí)通過(guò)革蘭氏染色、抗酸熒光、真菌熒光分別排除細(xì)菌性、結(jié)核菌、真菌感染，排除IgG相關(guān)性疾病所致肉芽腫（IGg4/IGg＜40%，且IgG4＜100 個(gè)/HPF），同時(shí)排除脈管炎、結(jié)核及結(jié)節(jié)病等其他可形成肉芽腫的疾病。一例IGM 病例見(jiàn)圖2，ADC圖、STIR序列及藥代動(dòng)力灌注掃描增強(qiáng)早期圖像顯示病變位于左乳外份，增強(qiáng)后呈段樣分布的簇狀小環(huán)樣、集群樣異常強(qiáng)化。

圖2 女，49歲，發(fā)現(xiàn)左乳外份腫塊2周，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎。2A：ADC圖，左乳外份段樣ADC值減低區(qū)（黃箭）；2B：STIR示左乳外份腺體實(shí)質(zhì)水腫伴導(dǎo)管擴(kuò)張，周?chē)刃盘?hào)影（黃箭）；2C：磁共振藥代動(dòng)力掃描增強(qiáng)早期，左乳外份水腫區(qū)域周?chē)螛臃植即貭钚…h(huán)及集群樣異常強(qiáng)化（黃箭）；2D：鏡下示肉芽腫性乳腺炎（無(wú)膿腫形成）視野中央見(jiàn)非干酪樣肉芽腫形成（紅箭）（HE ×40），周?chē)?jiàn)多核巨細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞聚集。ADC：表觀彌散系數(shù)；STIR：短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。Fig.2 A 49-year-old female patient presented with a lump in outer part of left breast two weeks ago.Idiopathic granulomatous mastitis without abscess is diagnosed by needle biopsy.2A: ADC map, area of decreased ADC value in the outer part of the left breast; 2B: STIR shows parenchymal edema with duct dilatation in the outer part of the left breast, and the surrounding isointense shadow; 2C: Cluster small ring and clumped enhanced lesion is found in MR pharmacokinetic perfusion scan at early enhanced phase at the same region as 2A and 2B (yellow arrow); 2D: Presentation under the microscope, which is confirmed as idiopathic granulomatous mastitis.A non-caseous granuloma is found in the middle of the field (red arrow) with multinucleated giant cell, monocyte, lymphocyte and plasma cell surrounding around it (HE ×40).ADC: apparent diffusion coefficient; STIR: short time of inversion recovery.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件（22.0 版，IBM，Armonk，NY，USA）、Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)效能定義為0.8，并以此通過(guò)SPSS 22.0 對(duì)各項(xiàng)參數(shù)及對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)方法的樣本量進(jìn)行估算，證實(shí)本研究樣本量的可適用性。

兩組患者的月經(jīng)狀態(tài)、年齡分別通過(guò)Fisher's 確切檢驗(yàn)法、t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。卡方檢驗(yàn)比較兩組段樣分布非腫塊樣強(qiáng)化病變?cè)趦?nèi)部強(qiáng)化方式上的差異。針對(duì)磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描所得定量參數(shù)（Ktrans、Kep、Ve）值，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間差異，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩者間比較。篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的定量參數(shù)后，通過(guò)線性logistics 回歸判斷其與IDC 間的危險(xiǎn)度關(guān)系，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，計(jì)算約登指數(shù)、敏感度、特異度及曲線下面積（area under the curve, AUC）。

對(duì)所測(cè)磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描參數(shù)進(jìn)行觀察者間一致性檢查，以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（inter-class correlation coefficient, ICC）進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)ICC值≤0.45時(shí)代表一致性較低，當(dāng)ICC值≥0.75時(shí)代表一致性較高。

2 結(jié)果

2.1 樣本量估算

通過(guò)分別計(jì)算Ktrans、Kep、Ve的標(biāo)準(zhǔn)差，設(shè)定IGM及IDC 為分類變量，且α=0.05（雙側(cè)）時(shí)，需要樣本量分別為40、42、39 時(shí)可實(shí)現(xiàn)80%的功效，以及檢測(cè)斜率從零假設(shè)下的0 到備則假設(shè)下的0.05 的變化。本研究為回顧性分析，故無(wú)需考慮考慮脫落/失訪率，說(shuō)明本研究42例的樣本量符合要求。

2.2 一般資料

患者均為女性，年齡25～76（41.25±11.61）歲，共42 例，均為單側(cè)乳腺單一病灶，兩組納入排除標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，其中IGM 27 例，IDC 15 例（4 例伴導(dǎo)管原位癌Ⅱ級(jí)，5 例伴導(dǎo)管原位癌Ⅲ級(jí)）；26 例經(jīng)穿刺活檢證實(shí)，16例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

兩組病例的年齡、月經(jīng)狀態(tài)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、0.003）。兩組均以段樣非腫塊強(qiáng)化為表現(xiàn)的病變?cè)趦?nèi)部強(qiáng)化特征上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.883）。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 兩組在年齡、月經(jīng)狀態(tài)、內(nèi)部強(qiáng)化方式的比較Tab.2 Comparison in age, menstrual status and inner enhancement pattern between two groups

2.3 磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描

兩組磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描各項(xiàng)參數(shù)比較及l(fā)ogistic 線性回歸結(jié)果總結(jié)見(jiàn)表3。IGM 組與IDC 組Ktrans差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.461，P=0.013）；IGM組的Kep值低于IDC 組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.107，P=0.012）；而兩組的Ve值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.370，P=0.182）。以病理結(jié)果作為因變量，Ktrans值及Kep值作為自變量行二元logistic 線性回歸分析，兩組Ktrans、Kep的OR為2.243、2.978（P=0.021、P=0.073）。

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制基于Ktrans的ROC 曲線（圖3），AUC 為0.778（95%CI：0.623～0.891），P=0.001，約登指數(shù)為0.585，敏感度為73.3%，特異度為85.2%。

圖3 基于Ktrans值的受試者工作特征曲線。Ktrans：容量轉(zhuǎn)移常數(shù)；AUC：曲線下面積。Fig.3 Receiver operating characteristic curve based on Ktrans values.Ktrans: volume transport constant; AUC: area under the curve.

2.4 觀察者間一致性評(píng)估

運(yùn)用ICC 對(duì)兩位觀察者間Ktrans、Kep、Ve值的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)估，各項(xiàng)ICC 的值分別為0.816、0.842、0.801，均≥0.75，說(shuō)明觀察者間一致性較高。

3 討論

以段樣強(qiáng)化為表現(xiàn)的無(wú)膿腫型IGM 與乳腺癌在常規(guī)MRI 上鑒別診斷困難，通常需要活檢明確。本文是為數(shù)不多探討磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描定量參數(shù)在兩者中差異的研究，并發(fā)現(xiàn)兩組病變的Ktrans值具備較高的診斷效能，可作為MRI鑒別診斷依據(jù)，可避免不必要的活檢，為治療提供依據(jù)并可改善預(yù)后。

3.1 壓縮感知技術(shù)在磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描中的應(yīng)用

磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描與傳統(tǒng)乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)相比，因需構(gòu)建藥代動(dòng)力學(xué)模型以計(jì)算定量參數(shù)，故需采集大量原始數(shù)據(jù)，即要求在常規(guī)增強(qiáng)掃描時(shí)長(zhǎng)內(nèi)進(jìn)行約40～50次多期掃描，且單期增強(qiáng)掃描的時(shí)間需從傳統(tǒng)的60 s左右縮短至8～10 s，而常規(guī)并行采集成像的乳腺掃描方法在速度上無(wú)法達(dá)到這一要求。壓縮感知技術(shù)是一種基于圖像在特定域上的稀疏性或可壓縮性的新型信號(hào)采集、獲取理論，通過(guò)減少測(cè)量、重建所需原始數(shù)據(jù)以縮短掃描時(shí)間。該方法需滿足三個(gè)基本條件：（1）信號(hào)的稀疏性；（2）不相干欠采樣；（3）非線性重建[21]。壓縮感知技術(shù)在實(shí)現(xiàn)加速掃描同時(shí)，可保證圖像質(zhì)量，僅需Nyquist 采樣定理所要求數(shù)據(jù)量的30%甚至更少的K 空間數(shù)據(jù)即可有效重建圖像，同時(shí)符合診斷所需空間分辨率要求[22]。本研究應(yīng)用該技術(shù)，將乳腺單期動(dòng)態(tài)掃描時(shí)間從常規(guī)50～60 s降至10.4 s，并連續(xù)掃描40個(gè)時(shí)相，空間分辨率為1.01 mm×1.01 mm×1.00 mm，符合歐洲乳腺掃描指南對(duì)于乳腺M(fèi)RI 空間分辨率要求[23]，在完成藥代動(dòng)力學(xué)模型所需數(shù)據(jù)采集量的同時(shí)保證了圖像質(zhì)量，可滿足診斷要求，證實(shí)了該技術(shù)在乳腺M(fèi)RI應(yīng)用中的可行性。

3.2 兩組病變患者概況及強(qiáng)化方式的比較

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組段樣強(qiáng)化的IGM 及IDC 組，其內(nèi)部強(qiáng)化方式間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IDC 組平均年齡大于IGM組，與既往研究[4,24]認(rèn)為IGM 好發(fā)于懷孕后5 年內(nèi)或停止哺乳后6個(gè)月～2年內(nèi)的育齡期婦女，IDC發(fā)生率隨年齡增大而升高相符。在內(nèi)部強(qiáng)化方式上，本研究中的IGM 組主要表現(xiàn)為集群樣、簇狀小環(huán)樣及集群樣+簇狀小環(huán)樣強(qiáng)化，與既往研究[9]認(rèn)為的IGM 主要以不均質(zhì)強(qiáng)化伴環(huán)形強(qiáng)化為表現(xiàn)不相符。筆者認(rèn)為既往影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是終末小葉內(nèi)特征性非干酪樣肉芽腫及微小膿腫形成，同時(shí)在急慢性炎癥背景下，大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞將多核巨細(xì)胞包繞[4,25-26]，故血供豐富的肉芽腫表現(xiàn)為不均質(zhì)強(qiáng)化，而微小膿腫則表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。而本文選擇的是炎癥早期無(wú)膿腫形成的IGM 病例，故血供豐富的肉芽腫初步形成，且以圍繞終末小葉中央為分布特征，與近側(cè)肉芽腫有融合趨勢(shì)而與遠(yuǎn)側(cè)病變間尚存距離，故呈集群樣強(qiáng)化。本組病例中還出現(xiàn)了另一種與經(jīng)典表現(xiàn)不同的強(qiáng)化方式，即簇狀小環(huán)樣強(qiáng)化，這一特征在既往部分文獻(xiàn)中亦有報(bào)道[27]，可能與IGM 是由發(fā)生在乳腺導(dǎo)管壁上皮的過(guò)激免疫反應(yīng)相關(guān)導(dǎo)致，即擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)容物作為抗原對(duì)導(dǎo)管上皮進(jìn)行刺激，在免疫失衡狀態(tài)下誘發(fā)針對(duì)導(dǎo)管壁上皮細(xì)胞的過(guò)激免疫反應(yīng)，導(dǎo)致大量白細(xì)胞被活化進(jìn)而產(chǎn)生蛋白酶、炎性介質(zhì)、活性氧及溶菌酶，在清除抗原的同時(shí)對(duì)導(dǎo)管壁造成不可逆性損傷[1]，但此時(shí)為炎癥早期，尚無(wú)膿腫形成，故只呈現(xiàn)代表管壁受損的簇狀小環(huán)樣強(qiáng)化，而無(wú)代表膿腫形成的環(huán)形強(qiáng)化，而此類強(qiáng)化方式與僅局限于乳腺導(dǎo)管基底膜內(nèi)的導(dǎo)管原位癌及伴周?chē)⒔?rùn)的IDC尤為相似[28]。

3.3 兩組病變磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描參數(shù)比較

乳腺磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描是一項(xiàng)新型磁共振定量參數(shù)掃描技術(shù)，其在乳腺良惡性病變鑒別診斷、新輔助化療療效評(píng)估中的價(jià)值已有所報(bào)道[16-18]，但在段樣強(qiáng)化的IGM 及IDC 鑒別診斷中應(yīng)用較少。本研究發(fā)現(xiàn)兩組病變磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描參數(shù)Ktrans、Kep差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ve差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ktrans主要反映對(duì)比劑從毛細(xì)血管網(wǎng)外滲的情況，故血管基底膜是否完整性是其主要影響因素，Kep則反映對(duì)比劑返回至血管內(nèi)廓清的過(guò)程，除了微血管密度，同樣也受血管通透性影響，對(duì)存在大量不具備完整基底膜新生血管的IDC而言，局部微血管密度增高，血管通透性增加，單位體積組織的血漿流量明顯上升，故在IDC組中Ktrans值及Kep值均較IGM組高。文獻(xiàn)報(bào)道的IGM 發(fā)病機(jī)制多樣，如哺乳、吸煙、肥胖、口服避孕藥、T 細(xì)胞功能缺陷等[29-31]，但自身免疫失衡而引發(fā)的炎性過(guò)程是受到最廣泛認(rèn)可的病因?qū)W理論[32-34]。本研究中以段樣分布伴簇狀小環(huán)樣、集群樣強(qiáng)化為表現(xiàn)的IGM 多為炎癥早期或肉芽腫初步形成期的表現(xiàn)。炎癥早期組織水腫較顯著，隨后則出現(xiàn)多核巨細(xì)胞形成，急慢性炎性細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴間質(zhì)增生等肉芽腫形成的病理改變，但其在微血管數(shù)量、密度、滲透性等方面的改變均不及IDC 顯著，故IDC的Ktrans值及Kep值均高于IGM，且反映組織微循環(huán)狀態(tài)的直接指標(biāo)Ktrans則具備更高的診斷效能。Ve反映細(xì)胞外、血管外組織間隙所占容積的情況，其測(cè)量易受水腫等因素影響[35]，本研究所入組的IGM以處于炎癥早期水腫階段病例為主，對(duì)Ve的測(cè)量存在干擾，這可能是導(dǎo)致兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

3.4 局限性

本研究尚存在幾項(xiàng)不足之處：首先，以段樣分布為強(qiáng)化特征的IDC 例數(shù)偏少，可能導(dǎo)致結(jié)果缺乏廣泛代表性；其次，在15 例IDC 患者中，有9 例含有導(dǎo)管原位癌成分，雖然在選擇ROI 時(shí)已盡量避開(kāi)影像提示的可疑原位癌區(qū)域，但仍有可能將其選入導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性受影響，故將此類病變與單純IDC分組研究或嚴(yán)格對(duì)照病理結(jié)果精確選擇IDC 區(qū)域，再分別探討磁共振藥代動(dòng)力學(xué)灌注掃描各項(xiàng)參數(shù)的差異，是下一步應(yīng)探討的問(wèn)題。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在以段樣強(qiáng)化為特征的無(wú)膿腫型IGM 及IDC 中，Ktrans值能在一定程度上反映血管基底膜的完整性，可成為兩者在MRI 鑒別診斷中的新依據(jù)，以避免不必要的有創(chuàng)活檢，指導(dǎo)臨床治療方案制訂并改善預(yù)后，也為壓縮感知技術(shù)在乳腺磁共振藥代動(dòng)力灌注掃描的應(yīng)用提供了依據(jù)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：吳曉燕設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；陳艷起草和撰寫(xiě)稿件，獲取、分析和解釋本研究的數(shù)據(jù)；張敏、黃學(xué)菁、成建明、鄭李韻獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。