神經內鏡與顯微鏡手術切除垂體瘤的療效對比

簡歷,楊建,李鵬飛,徐可

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 神經外科,河南 鄭州 450000)

垂體瘤是是鞍區(qū)最常見的神經內分泌性腫瘤[1-2],其多為良性腫瘤,主要臨床表現(xiàn)為頭痛、視力減退、視野缺損、閉經泌乳綜合征、肢端肥大征等,藥物治療、放射治療及開顱手術曾經是垂體瘤最主要的治療方式。顯微鏡經蝶手術因其治愈率高、并發(fā)癥發(fā)生率低而成為垂體瘤的首選手術方式[3-5]。近來,內鏡顱底外科技術日趨成熟,國內外大型神經外科醫(yī)療中心逐漸采用神經內鏡切除垂體瘤,取得了滿意的療效。本研究回顧68例垂體瘤患者的臨床資料,比較神經內鏡與顯微鏡手術治療垂體瘤的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月至2023年5月在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院接受經鼻手術切除垂體瘤68例患者的臨床資料,按照經鼻手術方式分為神經內鏡組和顯微鏡組,其中神經內鏡組32例,顯微鏡組36例,68例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、垂體MRI、內分泌學檢查及組織病理學確診為垂體腺瘤,均符合垂體瘤手術切除指征[6]。術前患者或家屬均已被告知手術風險,簽署手術知情同意書,本研究已通過河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1神經內鏡手術

術前每位患者均接受垂體MRI平掃聯(lián)合增強掃描,明確腫瘤大小、體積、生長方向,接受蝶竇CT明確蝶竇氣化及分隔情況,常規(guī)選擇右鼻孔進入。全麻成功后,患者仰臥位頭后仰15°～20°,面部常規(guī)消毒、鋪巾,碘伏棉片清潔消毒鼻腔,腎上腺素鹽水棉片收斂鼻腔黏膜以擴寬鼻中隔與中鼻甲間隙,置入0°內鏡找到蝶竇開口,微型針狀電極沿蝶竇開口上緣鼻中隔后部倒“C”形切開并分離黏膜瓣,顯微磨鉆磨除部分蝶竇前壁(骨窗直徑1.5～2.0 cm)、蝶竇分隔,刮除蝶竇黏膜充分顯露鞍底,磨開鞍底骨質(直徑1.0～1.5 cm),1 mL注射器抽吸排除動脈瘤,“十”字切開硬膜,以刮圈、垂體瘤鉗刮除腫瘤,置入30°內鏡反復探查鞍內四周,確定無腫瘤殘余后于可吸收止血紗布、明膠海綿填塞止血,可吸收人工硬腦膜及生物蛋白膠重建鞍底。如術中出現(xiàn)腦脊液漏,取大腿部脂肪、肌肉組織修補顱底,生物蛋白膠加固。復位黏膜瓣,鼻腔內充分止血碘仿紗布填塞。

1.2.2顯微鏡手術

術前準備、麻醉及體位同神經內鏡組。擴張鼻道后沿骨性鼻中隔移行處切開鼻中隔黏膜,分離鼻中隔雙側黏膜顯露雙側蝶竇開口及前下壁,鼻窺器撐開,剝離子自蝶竇開口處分離蝶竇前壁黏膜,完全顯露蝶竇前壁骨質,磨除部分蝶竇前壁(骨窗直徑1.5～2.0 cm)及蝶竇分隔骨質,刮除蝶竇黏膜充分顯露鞍底,磨開鞍底骨質(直徑1.0～1.5 cm),1 mL注射器抽吸排除動脈瘤,“十”字切開硬膜,以刮鑰、垂體瘤、吸引器充分切除視野內腫瘤組織,確定后無腫瘤殘余后于可吸收止血紗布、明膠海綿填塞止血,余操作及處理同神經內鏡組。

1.3 評價指標

(1)術后第1天復查頭顱CT 、48 h內復查垂體MRI平掃加增強、術后1周復查內分泌學指標,根據(jù)結果綜合評估腫瘤切除情況,明確腫瘤為全切除、次全切除或部分切除。Knosp分級用來判斷垂體瘤與海綿度的關系,將MRI海綿竇冠狀位上垂體瘤與頸內動脈海綿竇段C4及床突上段C2血管管徑的連線,臨床上將其分為5類4級。0級為海綿竇形態(tài)完全正常,腫瘤外側緣未超過C2～4血管管徑的內切連線;1級為腫瘤外側緣超過C2～4血管管徑的內切連線,但未超過C2～4血管管徑的中心連線;2級為腫瘤外側緣超過C2～4血管管徑的中心連線,但未超過C2～4血管管徑的外切連線;3級為腫瘤邊界超過頸內動脈外切線;4級為海綿竇段頸內動脈被完全包裹。Knosp 3、4級垂體瘤被稱為侵襲性垂體瘤[7]。(2)視力視野。視力改善分為完全恢復正常、明顯恢復(視力提高≥ 0.1),反之則視為無明顯變化[8];視野檢查使用APS-T00投射視野檢查儀進行靜態(tài)視野檢查視野平均缺損,術前平均缺損≥-10 dB記為無視野功能受損,術前平均缺損≤-10 dB記為視野有缺損,術前術后對比,平均缺損恢復值大于缺損10%以上為有改善,反之則視為無明顯變化[9]。(3)內分泌學指標。激素水平恢復至正常認定為激素水平術后緩解。(4)手術時間、術中出血量及住院天數(shù)。(5)術后并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括腦脊液鼻漏、垂體功能減退、尿崩癥、顱神經損傷等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 腫瘤全切率、視力視野改善率

神經內鏡組腫瘤全切28例,高于顯微鏡組(23例)(P<0.05)。對于Knosp 0～2級垂體瘤,神經內鏡組全切率高于顯微鏡組,但差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),對于Knosp 3～4級腫瘤,神經內鏡組腫瘤全切率高于顯微鏡組(P<0.05)。神經內鏡組視力視野改善率高于顯微鏡組(P<0.05),神經內鏡組激素術后緩解率高于顯微鏡組,但差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腫瘤全切率及視力視野改善、激素水平術后緩解情況比較[n(%)]

2.2 圍手術期指標

神經內鏡組患者住院時間短于顯微鏡組,術中出血量低于顯微鏡組(P<0.05),兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍手術期指標比較

2.3 并發(fā)癥

神經內鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥比較(n,%)

3 討論

經蝶竇入路切除垂體瘤具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,為手術切除垂體瘤的首選方法[5,10]。神經內鏡下和顯微鏡下經蝶竇手術切除垂體瘤是最常用的手術方式。顯微鏡下經鼻蝶竇切除垂體瘤手術操作已較為成熟,術者可以在顯微鏡下雙手完成顯微操作,但其管狀視野移動度差,對鼻中隔及黏膜損傷大,易出現(xiàn)腫瘤組織殘余、正常組織損傷[11-13]。內鏡顱底技術具有視野廣、照明清晰等特點,可多維度、抵近觀察腫瘤,準確分辨腫瘤與周圍正常組織,在提高腫瘤全切率同時減少正常組織損傷[14]。

垂體瘤首次手術能否全切除至關重要,與腫瘤復發(fā)率及患者生活質量密切相關,也是評價手術質量的金標準[6]。目前多數(shù)臨床研究和meta分析認為內鏡技術在垂體瘤全切率方面更具有優(yōu)勢[5,15-17]。Almutairi等[11]研究顯示,內鏡組總的腫瘤全切率高于顯微鏡組。肖瑾等[18]的研究顯示,對于Knosp 0～2級垂體瘤,內鏡和顯微鏡腫瘤全切率相當,而對于Knosp 3～4級垂體瘤,內鏡組較顯微鏡組可實現(xiàn)更高的全切率,本研究結果與之相似。內鏡可提供更廣闊的橫向手術視野,更容易區(qū)分腫瘤組織與正常組織,腫瘤組織可獲得更為滿意的暴露,從而達到更為徹底的切除。神經內鏡較顯微鏡切除垂體瘤可改善患者視覺功能障礙[19-21]。本研究中,內鏡組視力視野改善率高于顯微鏡組,與國內外大多數(shù)的研究結果一致,對于功能性垂體瘤,兩種手術方式術后激素水平緩解率比較各研究中心得出的結論不完全一致,本研究中內鏡組激素水平術后緩解率與顯微鏡組差異無統(tǒng)計學意義,分析原因,功能性垂體瘤往往出現(xiàn)臨床癥狀較早,發(fā)現(xiàn)時腫瘤較小,多為Knosp 0～2級垂體瘤,兩種手術方式均能達到滿意的切除。

Prajapati等[22]研究顯示內鏡技術可優(yōu)化各項圍手術期指標,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果顯示內鏡組住院時間短,術中出血量少,術后并發(fā)癥少,但兩組手術操作時間差異無統(tǒng)計學意義,這與Prajapati等的研究結果不完全一致,作者認為神經內鏡下可更為準確地辨別腫瘤組織和正常垂體、鞍膈,在盡可能完全切除腫瘤組織同時減少正常組織的損傷,同時止血更為確切,加之帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補術等新型顱底重建技術應用于臨床,使腦脊液漏、顱內感染等并發(fā)癥大為下降,從而縮短了住院時間,減少了術中出血量;另外,由于神經內鏡技術學習曲線陡峭,本機構運用神經內鏡切除垂體瘤開展相對較晚,對解剖結構、手術器械不夠熟練,造成手術時間延長。近年來虛擬內鏡技術發(fā)展迅速并逐漸應用于經鼻蝶手術,這項新穎技術能高度模擬內鏡下視野,術前即可精準評估手術區(qū)域解剖結構,制定手術計劃,模擬手術操作,提高手術效率及安全性[23]。

4 結論

神經內鏡經鼻碟手術治療垂體瘤安全有效,可優(yōu)化圍手術期指標,提高腫瘤全切除率的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣應用。