泌尿外科專科護士核心能力特征要素的質性研究

張曉利,張倍倍,賈文文,程秋鴻

(河南省人民醫院 a.泌尿外科;b.護理部,河南 鄭州 450003)

專科護士是指在特殊崗位工作,具有熟練的護理技術和知識體系并完成了專科護士所要求的教育課程學習,認定合格的注冊護士[1]。2022年《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》要求重點對兒科護理、重癥監護、傳染病護理等緊缺護理專業護士開展崗位培訓,提升護理專科技術水平[2]。專科培訓已成為護理事業發展的必然趨勢,其深度和廣度也在不斷拓展。基于核心能力制訂的專科護士培訓體系有利于提高專科護士的實踐轉化能力,對推動專科護理的發展起積極作用[3]。泌尿外科作為一級學科,醫療技術得到突飛猛進的發展,護理工作也屢受挑戰,然而泌尿外科專科護士發展尚處于起步階段,其核心能力有待進一步探究[4]。因此本研究對泌尿外科專科護士的核心能力特征要素進行探索,為構建泌尿外科專科護士培訓方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用描述性質性研究,目的抽樣選取河南省內具有獨立泌尿外科專業的醫院11所,其中三級甲等醫院6所、三級乙等醫院2所、二級甲等醫院3所。研究對象采用字母編號,受訪護士為A、醫生為B、患者為C,按照訪談順序依次編號,以保護其隱私。所有受訪者均同意接受訪談,同意保留錄音或文字資料,樣本量以信息飽和,不再析出新的主題為標準。

護士納入標準:從事泌尿外科護理工作≥5 a;具有主管護師及以上職稱;自愿參加本研究。排除標準:語言表達能力不強;已經調離泌尿外科;退休人員。最終納入泌尿外科護士20名,一般資料見表1。

表1 受訪護士一般資料(n=20)

醫生納入標準:從事泌尿外科醫療工作≥5 a;具有主治醫師及以上職稱;自愿參加本研究。排除標準:語言表達能力不強;已經調離泌尿外科;退休人員。最終納入泌尿外科醫生12名,一般資料見表2。

患者納入標準:接受泌尿外科治療且處于康復期;年齡≥18歲;自愿參加本研究;排除標準:合并認知障礙、精神疾病;因方言等溝通不暢;病情不穩定、情緒不穩;不具備聽說讀寫能力。最終納入泌尿外科患者18名,一般資料見表3。

表3 受訪患者一般資料(n=18)

1.2 研究方法

1.2.1組建研究小組

遴選研究成員、組建研究小組,要求:具有5 a以上泌尿外科工作經歷;擅長溝通交流;接受過質性研究培訓并具有撰寫和發表質性研究論文經驗的臨床一線護理人員。其中泌尿外科護士長2名、兼職科研護士2名。

1.2.2制定訪談提綱

2名兼職科研護士查閱國內外文獻,圍繞泌尿外科專科護士核心能力,分別制定針對醫生、護士和患者的訪談提綱,根據小范圍預訪談結果、被訪者的理解能力和訪談目的可及性進行修訂,形成兩套訪談提綱。研究小組從兩套提綱中提取內容相同的題干,對于內容不同的題干,由兩名護士長討論并確認最佳題干,最終確定3組人群的訪談提綱。護士組:(1)您認為泌尿外科專科護士應該具備哪些能力?(2)您認為泌尿外科專科護士應掌握哪些理論和技術?(3)您認為哪些技術能夠體現本專業特色?(4)患者向您求助的問題有那些?哪些問題令您印象深刻?請舉例說明。醫生組:(1)(2)(3)同護士。(4)您認為哪些護理服務需要提升才能滿足患者的需求?請舉例說明。患者組:(1)您認為泌尿外科的護士應具備哪些能力?(2)在該疾病診治過程中,護士為您提供的哪些服務令您滿意?哪些服務有待提高?您遇到過哪些困擾?(3)出院時您最擔心什么?(4)居家期間您期望得到哪些幫助?

1.2.3資料收集

1.2.3.1采集信息最大差異化

4名研究成員分成A組和B組(每組2名訪談員,護士長和兼職科研護士各1名),A組負責遴選和訪談護士、醫生,B組負責遴選和訪談患者,由1名護士長負責對成員進行半結構式訪談的統一培訓。為獲得信息多樣性,研究對象選取做到最大差異化。受訪醫生涵蓋科室主任、亞專科主任及泌尿專科的各級醫師;受訪護士涵蓋泌尿外科護士長、各層級護士;受訪患者疾病種類涵蓋泌尿生殖系統腫瘤、尿路結石、腎上腺、前列腺、畸形等亞專業,在患者出院前1～2 d完成訪談。資料采集于2023年3月1日至2023年4月30日完成。

1.2.3.2采集方法多樣化

資料采集方法分為4種。方法一:5名醫生、10名護士和18名患者采用面對面訪談,每組2名訪談員分工協作,1名主談,另1名負責記錄和提醒,錄音時觀察被訪談者表情和肢體語言并記錄。訪談前1 d向訪談對象發放訪談提綱,告知訪談目的與方法、內容、意義及保密原則,約定訪談時間,在不受影響、安靜的環境進行訪談,訪談時間在30～60 min,經受訪者同意現場筆錄和錄音后開始訪談,當訪談中無新的信息出現時停止訪談。訪談結束后24 h內由兩人同時負責轉錄。方法二:省內異地2名醫生、6名護士采用電話訪談并錄音。方法三:4名護士和5名醫生采用回復word電子版資料的方法完成訪談。方法四:為降低潛在信息遺漏,由B組2名訪談員回顧并甄選2022年3月1日至2023年4月30日在科室微信服務平臺上反饋的典型個案信息作為補充資料。

1.2.3.3資料分析法

采用質性內容分析法中的內容分析法對資料進行分析,具體步驟參考文獻[5-6]后制定。(1)選擇分析單元:對泌尿外科專科護士的核心能力特征要素進行具體描述,以句子為最小分析單元。(2)設立分析類目:對所選取的句子進行分析,將分析單元中提取的與泌尿外科專科護士的核心能力特征要素有關的元素進行編碼,并歸納整合,形成節點,作為二級條目,對二級條目進行整合,形成節點,作為一級條目。(3)編碼員信度分析:采用平均相互同意度和編碼信度系數進行信度檢驗。計算公式為:相互同意度=2M/(N1+N2),M表示編碼員一致同意的編碼數;N1、N2指2名編碼員分別編碼的單位數。根據平均相互同意度求出信度,信度=n×平均相互同意度/{1 +[(n-1)×平均相互同意度]},其中n為編碼員人數。信度>0.80即認為編碼表可被接受。本研究中2名編碼員的平均相互同意度為0.83,信度為0.90,表明內部一致性較高。(4)資料編碼:建立編碼表后,對訪談資料進行分析與解讀。2名編碼員分別對每份訪談資料摘錄到的分析單元進行反復閱讀,同時各自進行編碼。將2名編碼員評定的一致性結果作為內容分析的結果,當編碼出現分歧時,研究小組討論后決定,以確保結果的信度。

2 結果

2.1 編碼表中所含編碼頻數

本研究創建了6個分類項目,對編碼表中所含項目編碼做頻次統計,結果見表4。按照分類項目總頻次降序排序,依次為臨床崗位勝任力283次、溝通和協調能力159次、專業發展能力59次、延續護理47次、法律素養11次、管理能力8次。

表4 泌尿外科專科護士核心能力特征要素詞匯頻數統計

2.2 泌尿外科專科護士核心能力的主題

2.2.1主題1:臨床崗位勝任力

受訪者在回答第1題干時,出現頻次最多詞是“首先”,護士A4:“首先要掌握最基本的理論和技術操作,如輸液、采血、導尿、吸氧、專科各種疾病的護理常規等,其次是泌尿外科專科操作,如膀胱沖洗、前列腺癌特殊藥物注射技巧等。”醫生B2:“1名泌尿外科專科護士,首先要掌握本專科最基本的知識和最常見的技能操作,其次是搶救技能,泌尿外科搶救的機會相對較少,一旦出現搶救的情況,很容易手忙腳亂,因此要強化訓練,其他的能力都是錦上添花。”患者C14:“首先,我希望給我扎針的護士能夠一針見血,我最怕疼了。但是,有些醫院的泌尿外科護士尚不能完全勝任。”

2.2.2主題2:溝通和協調能力

受訪者中, 涵蓋“溝通和協調能力”的編碼總頻次是 159次,其中患者組出現104次,高于醫生29次和護士26次。患者C6:“60多歲了,這是第一次住院,很多檢查,也不知道都是干啥的,能不能少做點,醫生太忙了,沒有時間解釋。”醫生B9:“與患者和家屬多溝通真的太重要了,那么多患者,我還要做手術,沒有時間呀!護士每天守在病床旁,宣教會更有優勢。”

2.2.3主題3:專業發展能力

在受訪患者組,與專業發展能力相關的要素詞語只有2次被提及,患者C3:“在住院期間,護士服務很周到,也很細心,我的需求基本上都能滿足,希望能做的更好。”相比之下,護士組和醫生組更加關注專業發展能力,護士A4:“有一患者問我:前列腺病理檢查結果出來了,您幫我看看嚴重嗎?說真的,我沒有經過培訓,怕說錯了,只好推到醫生那里去。”醫生B7:“在國外有很多是專病護士,能夠接診患者,合理安排必要的檢查,結果出來后再預約醫生診治,有點像我國的住院醫師,他們的解釋工作做的非常細致,希望咱們的泌尿專科護士也具備這樣的能力。”

2.2.4主題4:延續護理能力

提及延續護理的患者,較多集中在罹患膀胱腫瘤、前列腺腫瘤和上尿路結石術后患者。患者C18:“回到家后,發現(輸尿管皮膚造口術后)有一根輸尿管支架管脫出來大約4 cm,引流尿液沒有異常,我該怎么辦?” 醫生B12:“10 a前,有個輸尿管結石手術后的患者,不知道體內有輸尿管支架管存在,前兩年體檢時發現輸尿管內異物,對醫院提起訴訟,要求賠償,現在患者出院前,都要拍攝腹部平片,一是確認位置正常,二是提醒患者體內有輸尿管支架管存在,要求出院后定時復查。”護士A20:“1名出院患者黏貼的造口袋總是滲漏,打來電話,要求護士到家里為他更換造口袋,我們尚未開展上門護理服務,也沒有收費標準,只好請患者來醫院處理。”

2.2.5主題5:法律素養

法律素養被提及11次,護士7次,醫生和患者各2次,雖然頻次稍低,但價值較高。護士A15:“1例不良事件令我印象深刻,有一位間質性膀胱炎合并極高危高血壓患者,醫生開具出院帶藥醫囑,要求每日1次,每次1片。護士未閱讀說明書,直接發給患者,患者服用后血壓驟升至240/150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),造成腦出血,醫生因此被訴諸法院,后來才知道高血壓禁忌服用此藥。給我的啟示是護士要有法律觀念,給藥前養成查看說明書的習慣,特別關注是否存在禁忌證。”

2.2.6主題6:管理能力

管理能力被提及8次,其中情緒管理6次,圈層管理2次。護士A6:“很多腫瘤患者要求醫生和護士向患者隱瞞病情,擔心患者心理不能承受,但是又能瞞多久呢?患者什么時候知道病情、以何種方式知曉病情傷害才能降至最低呢?” 醫生B6:“護理前,首先要了解患者的圈層文化,如受教育程度、家庭情況、喜好、對疾病的認知程度等,有的放矢提供的服務,才能最大限度接近患者的心理預期。”

3 討論

3.1 泌尿外科專科護士核心能力特征要素多元化

本研究提煉的泌尿外科專科護士核心能力包括一級指標6項、二級條目31項,呈現多元化的特征,有利于指導泌尿外科專科護士培訓方案的設計與實踐,主要包括以下6點。(1)3組研究對象普遍認為,臨床崗位勝任力是泌尿外科專科護士應具備的最基本的核心能力,是其他核心能力的基礎,這充分顯示了臨床崗位勝任力的重要性。美國護理學院協會提出崗位勝任力是在特定條件下,通過多領域或多方面構建形成的一系列多維度且動態的能力,是衛生專業人員可觀察到的、可測量和評估的能力[7]。本研究結果顯示,醫院的層級不同,泌尿外科護士的能力不盡相同,如在某二級醫院,護士不能完成尿路造口袋更換技術、醋酸亮丙瑞林緩釋劑均由醫生完成等,而在三級醫院這些均是常規技術。鑒于以上研究成果,建議在制定泌尿外科專科護士相關培訓課程前,先評估護士掌握基本理論、基本技能、專科理論、專科技能、健康教育能力、專科用藥知識和技能、運用護理程序的能力、急救能力等相關知識與技能的程度,并據此分為初級、中級和高級專科護士,有的放矢的制定培訓計劃和考核方案。(2)本研究結果顯示,患者群體對溝通和協調能力的要求遠遠高于護士和醫生,具體涵蓋了傾聽訴求、安撫技術、心理疏導、解釋、尋求支持,這與黃燕利[8]的研究結果一致。折射出后者在這個層面提供的服務差距較大,或未覺察其重要性。泌尿外科疾病治療方案多樣化,導致患者在治療決策、對手術的恐懼和未知感等方面均有諸多困惑。建議在泌尿外科專科護士相關培訓課程設計中,加入提高護士溝通和協調能力的課程。(3)專業發展能力是泌尿外科專科護士基于崗位勝任力持續自我提升的能力。本研究中,護士對專業發展能力的要求顯著高于醫生和患者。這可能與近年來我國倡導積極“創建研究型醫院”、推動《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》有關。在盧軍等[9]研究的泌尿外科專科護士培訓課程中也包含了專業發展方面的相關內容,與本研究結果類似。培訓課程應涵蓋引導護士掌握國內外前沿知識、同醫生與時俱進、風險預測和干預、邊緣學科知識和技能儲備、信息獲得和分享、科研能力、循證護理、醫保政策動態、持續質量改善、批判性思維等相關內容,為護士實現自我能力持續提升打下堅實基礎。(4)研究顯示,延續護理是三類受訪者反饋較突出的問題之一,以專科護理和并發癥護理需求為主,這與程艷然等[10]的泌尿外科日間手術患者延續性護理需求調查分析的結果類似,主要包括術后切口管理、術后血尿,膀胱灌注[11]、留置雙J管患者[12]、泌尿系造口護理[13]等,建議納入培訓方案。(5)法律素養指泌尿外科專科護士能夠保護患者隱私、正確用藥、知法守法。是每個護士應當必備的能力。本研究結果顯示,閱讀新特藥說明書也是泌尿外科專科護士需要具備的一項能力,但受訪者對相關條目提及頻次較少,反映出受訪者對此能力仍不夠重視。相關研究顯示:以專科護士為主導的口服靶向藥物管理方案能夠有效降低患者漏服藥物事件發生率,提高服藥依從性,降低藥物不良反應發生率,提高患者生活質量[14]。泌尿外科患者典型人群為老年腫瘤患者,患者常合并多種基礎疾病或并發癥,身體功能下降,免疫力低下,參加抗腫瘤藥物試驗的受試者多為泌尿系統腫瘤晚期,免疫力極其低下[15],因此,了解藥物的藥理、作用、副作用、分布、吸收、代謝、不良反應等,確保患者正確用藥,是泌尿外科專科護士必備的能力。(6)本研究中受訪者提到的管理能力包括對患者的情緒管理能力和圈層管理,管理能力被提及8次,其中情緒管理6次,圈層管理2次。提及頻次較少,尤其是高層次的管理能力。這從側面反映出管理能力沒有得到重視,護士較少得到鍛煉,這提示護理管理者要加強護士管理意識和思維的培養。對于圈層管理,美國泌尿外科護士協會在2015年發布的《與成人泌尿外科患者一起工作的執業護士的能力》文件中[16],對于泌尿外科專科護士能力要求中提到,調整溝通方式,尊重文化、種族或認知狀態,使健康教育適應環境和資源;始終提供文化敏感的護理,指導團隊成員觀察到威脅文化多樣性或文化敏感的護理。強調了泌尿外科專科護士要重視患者的人口學特征,針對性地制定管理措施。

3.2 泌尿外科專科護士核心能力特征要素具有實用性和全面性

為了提高護理質性研究的可信賴度,運用合眾法收集資料,從多角度分析一個研究問題,捕捉容易被忽視的非主流問題[17]。本研究三類受訪者對泌尿外科專科護士核心能力的期望有所不同,共提煉6個核心能力特征要素,涉及面更廣。這些差異不但證明了從不同角度和層次選擇訪談對象的必要性,也豐富了泌尿外科專科護士培訓方案。

4 結論

本研究初步探究了我國泌尿外科專科護士應具備的核心能力特征要素,全程融入合眾法共提煉出6大主題:臨床崗位勝任力、溝通協調能力、專業發展能力、延續護理能力、法律素養、管理能力,為泌尿外科專科護士人才成長提供可行性意見。然而人才培養不是一蹴而就的,需要分階段實施。未來研究小組擬運用德爾菲法構建培養泌尿外科專科護士的核心能力的階段性考核目標:初級專科護士、中級專科護士、高級專科護士,使泌尿外科專科護士的培養更加科學化。