以危機預防理論為指導的新生兒PICC置管風險管理方案的構建及應用

劉麗君

(鄭州大學第一附屬醫院 新生兒重癥醫學科,河南 鄭州 450001)

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是低體重早產和危重新生兒長期靜脈藥物治療或腸外營養的重要途徑,可避免反復穿刺對患兒血管的刺激且增加搶救成功率[1-2]。但因新生兒血管纖細且依從性較差,PICC置管后感染、液體外滲等風險事件發生率高,易阻斷治療計劃,減緩康復速度,因此應重視對新生兒PICC置管后的護理工作。目前臨床中醫護人員多根據既往經驗及遵從固定流程、制度對可能出現的風險事件進行管理,雖對降低風險事件有一定效果,但因其缺乏對風險事件的危機預防意識,風險管理效果欠佳。危機預防理論可通過系統化的學習來增強醫護人員對待危機事件的意識,繼而促使醫護人員重視對危機事件的預測、防范和管理工作,有助于降低事件發展過程中危機事件發生率[3]。本研究將危機預防理論應用于新生兒PICC置管風險管理中,構建護理干預方案并觀察其應用效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性選取鄭州大學第一附屬醫院新生兒重癥醫學科2021年3月至2022年2月收治的擬行PICC置管的新生兒為對象。(1)納入標準:需長期建立靜脈通路;血管無畸形;患兒家屬對本研究知情同意,簽署自愿參與書。(2)排除標準:預設穿刺點皮膚存在感染;合并嚴重出血性疾病;預穿刺側存在外傷史;合并嚴重肝、腎功能障礙。根據上述標準,共納入66例新生兒,按照收治時間順序將其分為對照組(2021年3—8月)和觀察組(2021年9月至2022年2月),各33例。對照組男16例,女17例;胎齡26～39周,平均(31.36±2.85)周;日齡2～5 d,平均(3.48±0.87)d;出生時體重0.80～3.25 kg,平均(1.44±0.46)kg。觀察組男18例,女15例;胎齡26～39周,平均(30.52±2.71)周;日齡2～5 d,平均(3.33±0.78)d;出生時體重0.80～2.05 kg,平均(1.30±0.31)kg。兩組患兒一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 護理方法

1.2.1對照組

接受常規護理干預。(1)定位:新生兒取仰臥位,于上肢外展45°或下肢膝關節屈曲時,使用X線定位片確認導管尖端位置,定位過程保持置管肢體位置一致。(2)觀察敷貼。通過貼膜有效固定導管,預防導管偏移,若使用過程中發現輔料密閉性不佳、受潮、卷邊等,需及時更換敷貼。如無意外,盡量減少敷貼更換頻率。(3)觀察穿刺部位。保持穿刺部位清潔、干燥;定期觀察穿刺側肢體臂圍與導管尖端情況,及時發現穿刺部位有無外滲。(4)觀察導管:密切觀察導管通暢情況,確保導管暢通。(5)患者家屬:及時解答患兒家屬相關疑惑,并做好心理疏導。(6)患兒情緒:置管過程中及時關注患兒情緒、精神等變化,并及時安撫不良情緒。(7)感染預防:PICC置管全程保證無菌操作,同時操作導管前流動水清洗雙手,置管護士均需穿戴無菌隔離衣、無菌手套等;穿刺完成后及時使用碘等皮膚消毒劑消毒穿刺部位。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上應用基于危機預防理論的風險管理干預。(1)組建小組:成立危機管理小組,由新生兒重癥醫學科主治醫生1名、護士長1名、責任護士4名組成。保證所有醫生與護士均具有3 a及以上臨床工作經驗。(2)方案構建:由護士長擔任小組長,組織小組成員以“新生兒PICC置管”“危機預防理論”“風險管理”等為關鍵詞,分別在知網、萬方、Web of Science等國內外醫學數據庫中查詢與新生兒PICC置管、危機預防理論等相關文獻,確保所查詢文獻均為核心期刊、專家共識、指南等權威文獻。通過每周1次會議總結分析危機預防理論應用重點和難點,為本研究干預方案的制定提供借鑒。根據鄭州大學第一附屬醫院新生兒重癥醫學科新生兒PICC置管臨床實際和從上述文獻中所總結內容,得出影響新生兒PICC置管的風險因素為導管堵塞、皮下血腫/液體外滲、感染等,并根據上述風險因素初步制定以危機預防理論為基礎的風險管理干預方案。而后通過會議討論形式完善干預方案中的細節部分,直至所有小組成員意見達成一致。通過微信、面對面或電子郵件等方式向本院及外院新生兒PICC置管專家對本研究方案的科學性及可行性進行咨詢,并根據專家意見最終完善干預方案。(3)計劃實施。①導管堵塞預防:輸液前,詳細檢查輸液裝置,通過輸液泵確保液體均勻輸注;輸液過程中,密切觀察患兒四肢擺動和神情變化,及時通過撫摸、柔聲安撫等安撫患兒情緒,確保輸液的連續性;輸液后通過邊推注藥液便退針的方式正壓封管,預防血流回流導致導管堵塞。在輸注不同藥液中間,應按導管和附加裝置的2倍容量科學沖管,確保導管暢通;在輸注脂肪乳劑時,應于輸注中間定時通過生理鹽水沖刷導管,預防脂肪乳劑粘附于導管壁造成阻塞;輸液前檢查藥液的性狀,如發現結晶、混濁等異常及時更換藥液。②皮下血腫、液體外滲預防:選擇材質相對較軟的導管,并在穿刺前通過合適溫度生理鹽水沖洗管路,并充分浸潤導管外壁,減少穿刺過程中對血管壁的損傷;穿刺前對預設穿刺點和導管擬進入的深度進行測量,并通過彩超輔助穿刺針達到指定位置,穿刺過程中小組成員幫助患兒取舒適體位,同時通過音樂療法、安撫奶嘴等轉移患兒注意力,避免新生兒置管過程中過分躁動哭鬧情緒導致穿刺針走向異常。③感染預防:患兒所在病房保證定時空氣消毒,減少不必要的人員進入;置管過程中嚴格無菌操作,對預置導管、穿刺部位、連接器等消毒3次以上;及時觀察輔料是否服帖,有無滲血,如發現異常及時更換輔料,并用消毒液涂抹撕開后的敷料部位,避免感染。定期觀察置管部位患兒皮膚狀態,若發現皮膚出現紅腫熱、潰瘍等異常,需及時報至主治醫生;及時觀察新生兒精神面貌,若發現患兒精神萎靡、喂養不耐受或煩躁等異常且安撫無改善時,及時報至主治醫生。(4)總結分析:由護士長組織小組成員每間隔3 d通過會議討論形式總結上一階段護理經驗,提出干預措施中的不足之處,并進一步優化危機預防干預措施,確保可有效預防新生兒PICC置管過程中的風險事件。

1.3 觀察指標

1.3.1風險事件發生情況

記錄PICC置管1個月內導管堵塞、液體外滲、皮下血腫、感染等風險事件發生情況。

1.3.2穿刺時疼痛情況

由經過嚴格培訓的醫護人員通過量表評定新生兒PICC穿刺時疼痛情況。具體:(1)新生兒急性疼痛行為評分量表[4](neonatal infant acute pain assessment scale,NIAPAS)。該量表包含對患兒肢體活動、面部表情、聲音表現3大部分進行評定,滿分10分,分值越高代表新生兒PICC穿刺時疼痛感越強烈。(2)臉、腿、活動、哭鬧、安撫評估量表[5](face,legs,factivity,cry,consolability,FLACC):該量表包含面部表情、腿部活動、體位、可安慰度、哭鬧等5個部分,每個部位0～2分,滿分10分,分值越高,代表患兒不適感和疼痛感越強烈。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 風險事件

觀察組風險事件總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組風險事件發生情況比較(n,%)

2.2 穿刺時疼痛

觀察組穿刺時NIAPAS、FLACC評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒穿刺時疼痛對比分)

3 討論

良好的危機預防意識和風險管理方案有助于提高醫護人員對危機事件識別和預防的敏感度,可從根源上有效降低危機事件發生風險,助力PICC置管順利開展和應用[6-7]。本研究通過查閱相關文獻、觀看視頻、咨詢專家等方式充分學習危機預防理論,幫助醫護人員樹立良好的危機預防意識,并將其與鄭州大學第一附屬醫院新生兒PICC置管后臨床實際相結合,前瞻性識別置管時的疼痛、置管后導管堵塞、皮下血腫等是影響新生兒PICC置管效果的主要風險因素,而后針對上述風險因素擬定了步驟嚴謹且符合臨床實際的以危機預防理論為指導的風險管理方案,并從風險事件發生情況和置管穿刺時患兒疼痛情況兩方面探討了其應用效果。

本研究結果顯示,經過干預,觀察組導管堵塞、液體外滲、感染等風險事件總發生率低于對照組,提示以危機預防理論為指導的風險管理方案可降低新生兒PICC置管后風險事件發生率。分析原因,以危機預防理論為指導的風險管理方案從危機事件發生的源頭入手,對可能誘發危機事件爆發的護理步驟進行優化、整改和化解,可最大程度降低危機事件爆發風險。如導管堵塞是新生兒PICC后最常見風險事件,其發生的根本原因為封管時機或方法不恰、患兒躁動、脂肪乳劑等,對此給予詳細檢查輸液裝置、輸液藥液形狀,確保輸液的連續性,避免中途應輸液暫停而造成的封管不及時;通過邊推注便退針的方式優化導管封管方式,避免血流返流造成的導管堵塞;在輸液過程中,密切觀察患兒四肢及神情的變化,及時通過撫摸、柔聲安撫等避免患兒躁動至導管彎折造成堵塞;輸注脂肪乳劑等黏稠物質時,定時在輸注中間利用生理鹽水沖管,可有效預防脂肪乳劑沉積于導管壁所造成的導管堵塞[8]。

新生兒免疫功能發育尚不完善,且自我調節能力相對較差,而PICC置管屬侵入性操作,置管后感染發生率較高,而又因為新生兒表達能力欠佳,因此應重視對PICC置管后感染的危機預防[9-10]。以危機理論為指導的風險管理干預方案充分考慮到新生兒生理與發育特點,通過定期消殺、減少不必要人員進出來嚴格把控環境因素,預見性避免環境中病原菌誘發的感染;通過加強對導管、穿刺部位和連接器的消毒程度和保證置管過程中嚴格無菌操作來避免導管置入過程所誘發的感染;通過加強對患兒精神、喂養情況、置管側皮膚的觀察來及時識別患兒有無感染征兆,并及時報至主治醫生盡早控制感染,最大程度降低感染對治療進展的影響[11]。最后,對于新生兒PICC置管后的皮下血腫和液體外滲,則考慮到患兒血管纖維薄弱的特點,預見性通過選擇軟質導管、事先溫水浸潤等方式減少導管對新生兒血管壁的刺激,減少置管后皮下血腫發生率。此外,以危機理論為指導的風險管理干預方案還通過彩超精準把控導管的穿刺點和穿刺深度、穿刺方向等,既可有效避免導管方向偏歪對血管壁的損傷,又可避免穿刺深度不夠所造成的輸注液體外滲[12-13]。最后穿刺時疼痛會增加患兒穿刺時躁動情緒,易造成導管異位繼而損傷患兒血管壁,是造成置管后皮下血腫和液體外滲的重要原因[14]。而以危機理論為指導的風險管理充分利用新生兒神經系統未發育完善、對疼痛反應遲鈍的特點,針對性地于穿刺開展前通過音樂療法、安撫奶嘴等轉移患兒注意力,有助于減緩穿刺過程患兒的疼痛感,幫助PICC置管順利開展。正如本研究結果中,觀察組穿刺時NIAPAS、FLACC評分均低于對照組,進一步佐證上述結論。

4 結論

以危機預防理論為指導的風險管理干預措施可減輕新生兒PICC置管穿刺痛感,降低置管后風險事件發生率,具有較好應用效果。