羅哌卡因聯合右美托咪定腹橫肌平面阻滯在中老年腹腔鏡直腸癌根治術中的應用效果

張紅偉,王衛衛,李曉芳,樊騰,馬聞珂,岳修勤

(新鄉醫學院第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學科,河南 新鄉 453100)

我國直腸癌的發病率逐年上升, 且發病呈年輕化趨勢,腹腔鏡直腸癌根治術,具有創傷小、恢復快等優點[1]。但麻醉、手術創傷、疼痛等會導致嚴重的應激反應,皮質醇(cortisol,Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)可反映機體的應激系統的變化,是機體應激反應比較敏感的指標[2-4]。大量研究已致力于減輕圍手術期應激反應的藥物或者技術[5]。右美托咪定是一種高選擇性的腎上腺素受體激動劑,具有鎮靜、鎮痛等作用,可減輕應激與炎癥反應,改善多器官缺血再灌注損傷,調節機體的免疫功能,在臨床麻醉中已廣泛引用[6-8]。在減輕圍手術期應激反應的技術方面,超聲引導下腹橫肌平面阻滯能使痛覺的神經傳導途徑被中斷,鎮痛效果佳,其超聲引導下實施安全、精準,已被臨床廣泛應用[9]。單純注射羅哌卡因用以腹橫肌平面阻滯鎮痛效果有限,難以達到理想的鎮痛效果[10]。本研究旨在觀察羅哌卡因聯合右美托咪定腹橫肌平面阻滯在中老年腹腔鏡直腸癌根治術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月至2023年5月在新鄉醫學院第一附屬醫院接受腹腔鏡下直腸癌根治術的中老年患者為研究對象,男54例,女36例,年齡55～75歲。病例納入標準:美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級;經病理活檢確診為直腸癌,符合手術指征[11]。排除標準:合并嚴重器官功能不全;有精神類疾病或長期服用鎮靜鎮痛藥物;對麻醉藥物、羅哌卡因等藥物過敏或禁忌;腹橫肌平面阻滯失敗。按照隨機數字表將患者分為A組、B組和C組。A組男18例,女12例;年齡(65.67±5.51)歲,體重指數(18.63±2.34)kg·m-2,手術時間(175.67±7.60)min。B組男17例,女13例;年齡(64.50±5.36)歲,體重指數(18.93±2.13)kg·m-2,手術時間(171.57±8.92)min。C組男19例,女11例;年齡(65.26±6.22)歲,體重指數(19.17±1.95)kg·m-2,手術時間(174.93±7.04)min。3組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經新鄉醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審批準(EC-023-490),患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

3組患者術前禁飲禁食,入室后常規心電監護,開放上肢外周血管。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監測動脈血壓,連續監測動脈血壓、體溫、呼末二氧化碳、腦電雙頻指數。全麻誘導前,患者取仰臥位,常規消毒鋪巾,超聲探頭放置于髂前上棘上方2.5 cm與腋前線交界處掃描,確認腹內、腹外、腹橫3層肌肉,超聲引導進行平面內穿刺,針尖進入腹內斜肌與腹橫肌間隙時,回抽無血、無氣,然后緩慢注入藥物,超聲下可見局麻藥在腹橫肌平面液性暗區。

A組患者接受腹橫肌平面阻滯每側注射0.25%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133178)復合右美托咪定(四川科倫藥業股份有限公司,國藥準字H20183149)(0.5 μg·kg-1)20 mL;B組患者接受腹橫肌平面阻滯每側注射0.25%羅哌卡因20 mL;C組患者不處理。超聲下觀察藥液進入腹內斜肌與腹橫肌之間,評估感覺評分[12]:正常記0分、溫覺消失記1分、痛覺消失記2分、感覺完全消失記3分,其中評分≥2分時,表示阻滯良好,10 min內評分<2分視為阻滯失敗。

全身麻醉誘導則靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業集團有限公司,國藥準字H20020511)0.3 mg·kg-1、咪達唑侖(江蘇恩華藥業集團有限公司,國藥準字 H19990027)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼(江蘇恩華藥業集團有限公司,國藥準字H20203653)0.5 μg·kg-1、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20183042)0.2 mg·kg-1,肌肉松弛后可視喉鏡引導下行氣管插管,連接麻醉機,麻醉維持泵注環泊酚(海思科醫藥集團股份有限公司,國藥準字H20200013)和瑞芬太尼(江蘇恩華藥業集團有限公司,國藥準字H20143315),間斷推注舒芬太尼、順阿庫銨,術中根據監測血氣情況調整呼吸機的參數,術中麻醉深度監測腦電雙頻指數維持在40～60。術中平均動脈壓波動為基礎值±20%。手術結束后帶氣管插管返回麻醉后護理單元(post-anesthesia care unit,PACU),并采用靜脈自控鎮痛,將舒芬太尼1 μg·kg-1、布托啡諾6 mg、生理鹽水100 mL混合,持續泵注2 mL·h-1,按壓追加每次2 mL,鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

(1)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和和心率(heart rate,HR):記錄3組患者入室穩定狀態(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣腹后30 min時(T2)、氣管拔管10 min后(T3)的MAP、HR。(2)應激激素:分別于手術后2、12、24 h,抽3組患者靜脈血3 mL,離心將血清存在-80 ℃的冰箱待用。采用放射性免疫沉淀法檢測血清Cor水平,酶聯免疫吸附試驗檢測NE、E水平。(3)術后2、6、12、24 h視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分[13]及Ramsay評分[14]。VAS評分:0分無痛,1～3分輕度疼痛,4～6分中度疼痛,7～10分重度疼痛。Ramsay評分:1分煩躁不安;2分清醒,安靜合作;3分嗜睡,對指令反應敏捷;4分入睡,對呼叫反應遲鈍,5分淺睡眠狀態;可迅速喚醒;6分深睡,對呼叫無反應。(4)3組患者的拔管時間、PACU停留時間、術后24 h鎮痛泵按壓次數。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 MAP、HR

在T0、T1時間點3組患者的MAP差異無統計學意義(P>0.05),T2時間點A組患者的MAP低于B組和C組(P<0.05),但B組與C組差異無統計學意義(P>0.05),在T3時間點,A組患者的MAP低于B組和C組,且B組的MAP低于C組(P<0.05)。在T0、T1時間點3組患者的HR差異無統計學意義,在T2、T3時間點A組患者的HR低于B組和C組(P<0.05),但B組與C組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者各時間點MAP、HR比較

2.2 拔管時間、PACU停留時間和術后鎮痛泵按壓次數

A組和B組患者的拔管時間和PACU停留時間短于C組(P<0.05),但A組與B組差異無統計學意義(P>0.05)。A組患者的術后鎮痛泵按壓次數少于B組和C組(P<0.05),且B組少于C組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者拔管時間、PACU停留時間、鎮痛泵按壓 次數的比較

2.3 靜息VAS評分、Ramsay評分

A組和B組術后2、6 h的靜息VAS評分、Ramsay評分低于C組,且A組低于B組(P<0.05),術后 12 h的靜息VAS評分,A組低于B組、C組(P<0.05),但B組與C組差異無統計學意義(P>0.05)。術后12、24 h的靜息VAS評分、Ramsay評分,A組、B組、C組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者靜息VAS評分、Ramsay評分的比較分)

2.4 術后NE、E、COR水平

術后2 、12 h,A組和B組的NE、E、Cor水平低于C組,且A組低于B組(P<0.05);3組術后24 h的NE、E、Cor差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者術后NE、E、Cor水平比較

2.5 并發癥

3組患者的術中低血壓、惡心嘔吐、寒戰、頭暈頭痛等差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者相關并發癥的比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡手術麻醉會導致患者循環系統波動[15]。直腸癌根治術患者腹部切口疼痛,腹部的感覺神經支配主要源自脊神經T7～L1前支,由腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層抵達腹壁前側,對腹前外側壁層起到一定的支配作用,最終支配相應的皮膚。區域阻滯技術可在一定程度上降低傷害性刺激,減輕機體的應激反應[16]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯是近年來臨床應用較多的一種新型改善患者疼痛的腹壁鎮痛手段,有利于阻斷腹前壁的一系列感覺神經支配,進一步緩解手術疼痛[17-18]。

右美托咪定是一種高選擇性、強效的α2受體激動劑,具有鎮靜鎮痛、抑制交感神經的作用,在圍手術期也得到廣泛的應用[19-20],與羅哌卡因合用可以增加羅哌卡因的鎮痛效果,與局麻藥作用效果相互疊加,產生更強的作用效果。右美托咪定能夠通過與α2受體的作用,調節神經元的釋放效率,抑制疼痛傳導通路的激活,延長神經阻滯的持續時間。右美托咪定在神經阻滯中復合其他局麻藥物應用效果確切,能延長阻滯時間,提高阻滯效果,有利于血流動力學的穩定,也利于患者術后恢復[22]。

本研究結果顯示,在T2、T3時間點A組患者的MAP、HR低于B組和C組,分析原因,右美托咪定能高選擇性的作用于α2受體,具有擴張血管的作用,使血壓下降,抑制交感神經的作用使心率減慢。與張紅偉等[21]研究結果一致。A組和B組患者的拔管時間和PACU停留時間短于C組,A組患者的術后鎮痛泵按壓次數少于B組和C組,且B組少于C組,說明超聲引導下腹橫肌平面阻滯,有效阻斷T7～L1脊神經產生鎮靜鎮痛、減輕麻醉手術創傷帶來的應激反應,從而達到降低應激功能指標,縮短拔管時間及PACU停留時間,右美托咪定聯合羅哌卡因的腹橫肌平面阻滯,減少止疼泵的按壓次數,能減輕疼痛,加大止痛的效果,提高患者的舒適度。A組、B組術后2、6 h的Ramsay評分低于C組,且A組低于B組,說明右美托咪定聯合羅哌卡因的腹橫肌平面阻滯其可加深鎮靜程度,有利于患者術后蘇醒,提高患者圍手術期的舒適度。A組、B組術后2、6 h的靜息VAS評分低于C組,且A組低于B組;A組術后12 h的靜息VAS評分低于B組、C組,但B組與C組差異無統計學意義,說明右美托咪定復合羅哌卡因注射腹橫肌神經阻滯的方法,可降低術后VAS評分,明顯抑制疼痛,延長腹橫肌神經阻滯的時間。Cor、E及NE水平與應激反應強度呈正相關[22-23]。腹橫肌平面阻滯是在腹橫肌平面注入藥物,避免損傷患者的前腹壁及腹膜部分,阻斷神經沖動的傳到,進而緩解疼痛,減少神經內分泌,降低神經系統的興奮性,降低Cor、去甲腎上腺素、腎上腺素的分泌[24]。然而研究發現,常規腹橫肌平面阻滯中使用的局麻藥物若劑量小,常難以達到理想的麻醉效果,為追求麻醉效果及延長作用時間,需要單次注射大劑量高濃度的局麻藥物,會增加神經毒性損傷風險,因此,臨床為解決該問題,嘗試局麻藥復合其他藥物用于神經阻滯[25-26]。本研究結果顯示術后2、12 h,A組和B組的NE、E、Cor低于C組,且A組低于B組,分析原因,阻斷應激信號的上傳,減輕對腎素-血管緊張素-醛固酮系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統的刺激,兩組協同作用,增加了神經阻滯的時間,加大作用強度,減少應激激素的分泌,減輕應激反應。3組患者并發癥差異無統計學意義,這表明右美托咪定聯合羅哌卡因的腹橫肌平面阻滯并沒有增加患者術中并發癥的發生風險,且聯合應用可以有效地提高術后鎮痛效果,并且有助于降低術后并發癥的發生率,從而改善患者的手術體驗和術后恢復情況。

4 結論

在腹腔鏡下行中老年患者直腸癌根治術中采用羅哌卡因進行腹橫肌平面阻滯可改善術后鎮靜鎮痛效果,縮短拔管時間,減輕應激反應,降低應激指標,右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑用于腹橫肌阻滯,能夠延長羅哌卡因作用的時間,提高腹橫肌阻滯的鎮靜鎮痛效果,能進一步的改善圍手術期的應激反應,提高患者的舒適度。