硬膜外阻滯復(fù)合脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療急性腰椎間盤突出癥的效果

陳靖軍,蔣嘉興,趙永凱,趙向波,勾志靜,韓雪萍

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 疼痛科,河南 洛陽 471000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部,河南 鄭州 450052)

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰部疾患,多為椎間盤、髓核、纖維環(huán)等部位因遺傳、外傷、長期勞損等因素的影響導(dǎo)致,使髓核與其相鄰組織突出壓迫周圍神經(jīng)根從而引起腰部或腿部疼痛等癥狀[1],嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活[2]。神經(jīng)根及椎管減壓術(shù)對于部分嚴(yán)重及復(fù)雜的腰椎間盤突出癥患者療效確切[3-4],但因其創(chuàng)傷較大、遠期預(yù)后難以保證而不能被廣大患者接受。硬膜外阻滯具有抗炎、消除神經(jīng)水腫、鎮(zhèn)痛的作用,通過對受壓神經(jīng)根進行精準(zhǔn)定位穿刺并注射局部麻醉藥或皮質(zhì)類固醇激素等,阻斷神經(jīng)傳導(dǎo),從而減輕疼痛、緩解癥狀[5],具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢。脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法屬于中醫(yī)正骨手法的一種[6],通過牽拉,旋轉(zhuǎn)等操作手法放松脊柱的椎間關(guān)節(jié),再通過定點旋轉(zhuǎn)的方式使錯位的關(guān)節(jié)復(fù)位,還能有效改善脊柱的生理彎曲,促進脊柱功能的恢復(fù)。但脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法用于腰椎間盤突出癥的治療周期較長,通常4次為1個周期,對于急性期患者并不能達到短期緩解疼痛的療效。本文擬以腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期的患者作為研究對象,將硬膜外阻滯抗炎鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢與脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法改善脊柱結(jié)構(gòu),促進功能恢復(fù)的特點相結(jié)合,本著不同療法優(yōu)勢互補的理念,觀察其治療效果,為臨床治療方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2022年4月至2023年10月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)疼痛科收治的90例腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期的患者,以隨機數(shù)字表法分成試驗組、手法復(fù)位組和硬膜外阻滯組,各30例。本試驗已獲得河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照符合《腰椎間盤突出癥診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的18～75歲的腰椎間盤突出患;自愿參與并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦或哺乳期婦女、有嚴(yán)重精神病史;脊柱腫瘤、椎管內(nèi)感染等;出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)根損傷;伴有馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受損需緊急外科手術(shù)等;合并糖尿病及嚴(yán)重肝、腎功能障礙;伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或腰椎滑脫、骨折;對糖皮質(zhì)激素等藥物有嚴(yán)重過敏史。

1.4 治療方法

(1)3組患者在治療期間都以硬板床平臥休息為主,下床活動時均要求佩戴腰圍。每天進行腰部局部理療和適當(dāng)?shù)南轮把垮憻挕?2)硬膜外阻滯組。僅接受硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)[9]。術(shù)者操作前談話告知治療目的及注意事項。患者采取側(cè)臥位,選擇病變椎間隙中點為穿刺點,碘伏消毒穿刺點皮膚,常規(guī)鋪無菌洞巾,利多卡因針3 mL行局部浸潤麻醉,取7#硬膜外穿刺針于穿刺點垂直皮膚進針,有明顯落空感后,回抽無血液及腦脊液,負(fù)壓及空氣試驗陽性,用注射器推注2 mL生理鹽水無阻力,確認(rèn)穿刺針達硬膜外腔,然后緩慢注入利多卡因針5 mL聯(lián)合復(fù)方倍他米松針0.5 mL聯(lián)合生理鹽水25 mL的混合液行椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯治療。拔除穿刺針評估患者恢復(fù)情況,明顯改善者即確定責(zé)任神經(jīng)根。術(shù)畢穿刺點貼創(chuàng)口貼,平臥半小時后,觀察無不良反應(yīng)后返回病房。(3)手法復(fù)位組。僅接受脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療,治療前向患者告知該治療的方法、目的及治療后反應(yīng),以取得患者理解與配合。手法組采用馮氏脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療。患者端坐于復(fù)位凳上保持放松。術(shù)者坐于患者身后旋轉(zhuǎn)椅上,囑患者微彎腰前傾,術(shù)者雙手拇指交替觸診,根據(jù)觸診脊柱棘突排列情況,確定偏歪棘突和病變節(jié)段,再結(jié)合腰椎核磁影像診斷確定要復(fù)位的節(jié)段。以右側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)位操作為例,囑患者右手從后抱于頸枕部,左手從前抱于腰部,術(shù)者從患者右側(cè)腋下半環(huán)抱患者,囑患者上半身及腰部盡量松弛,右腋窩抵靠在術(shù)者右肩上放松腰部不用力,頭微下抵,術(shù)者右手搭于患者左肩,左手大拇指緊緊抵于偏歪的棘突側(cè),術(shù)者足蹬地面轉(zhuǎn)動旋轉(zhuǎn)椅,同時術(shù)者身體轉(zhuǎn)動通過環(huán)抱的雙手引導(dǎo)牽拉患者上半身順勢右旋,旋轉(zhuǎn)過程中術(shù)者固定支撐好失去平衡的患者上半身,保持患者放松無抵抗,術(shù)者左手大拇指順勢推頂偏歪的棘突至中立位。當(dāng)旋轉(zhuǎn)達到明顯阻力位時,術(shù)者再稍加旋轉(zhuǎn)力后停止旋轉(zhuǎn)(忌暴發(fā)力),期間常可聽到局部彈響聲,但術(shù)者不可強求彈響聲。然后術(shù)者緩慢逆向旋轉(zhuǎn)恢復(fù)至初始端坐位,手法復(fù)位治療結(jié)束。整個治療期間,術(shù)者注意把患者斜靠到術(shù)者右肩的力通過自己下肢和復(fù)位旋轉(zhuǎn)椅傳至地面,避免損傷術(shù)者脊柱。左側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)位操作與上方向相反。該手法每周2次,治療間隔2～3 d,療程約2周。(4)試驗組。硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)復(fù)合脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療。行硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)后3 d開始給予患者行脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)通過視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[10]對患者治療前后臨床疼痛情況給予評價,總分值為10分,分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。(2)通過日本骨科協(xié)會的臨床治療評分(japanese orthopaedic association scores, JOA)體系[11],對治療前與2周后腰椎功能障礙改善的臨床綜合療效進行評估,分值最高為29分,最低0分。分值越低表明其功能障礙越嚴(yán)重。(3)患者治療后半年內(nèi),對有疼痛癥狀及腰椎功能障礙再發(fā)情況進行隨訪記錄。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組資料在年齡、病程、病情等方面的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料的比較

2.2 VAS評分

3組患者經(jīng)治療后 VAS評分均降低,試驗組治療后 VAS 評分低于手法復(fù)位組及硬膜外阻滯組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 3組治療前后VAS比較分)

2.3 JOA評分

3組患者經(jīng)治療后JOA評分均升高,試驗組治療后JOA評分高于手法復(fù)位組及硬膜外阻滯組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 3組治療前后JOA比較分)

2.4 治療后半年內(nèi)疼痛再發(fā)情況

治療后試驗組、手法復(fù)位組與硬膜外阻滯組分別有有4名、3名和5名患者在半年內(nèi)再次出現(xiàn)腰部疼痛癥狀。3組患者的疼痛再發(fā)率分別為13.3%、10%與16.7%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.635,P=0.925)。

3 討論

關(guān)于腰椎間盤突出癥的產(chǎn)生機制,至今仍無明確定論。研究表明,導(dǎo)致疼痛的因素主要包括神經(jīng)根機械壓迫、炎癥因子作用以及自身免疫等。但在實際的臨床工作中,常有患者腰腿疼痛癥狀明顯,但影像檢查并未顯示明確的腰椎間盤突出;同樣,部分患者在影像學(xué)檢查中存在較為嚴(yán)重的腰椎間盤突出的證據(jù),但其腰腿疼痛癥狀卻并不。因此,自身免疫學(xué)說備受關(guān)注,該學(xué)說認(rèn)為導(dǎo)致腰椎間盤突出癥發(fā)作的根本原因是機體免疫系統(tǒng)把突出髓核識別為外來成分,類似抗原,當(dāng)機體持續(xù)受到外來抗原的刺激進而產(chǎn)生抗體,可以形成免疫復(fù)合物。

硬膜外阻滯通過將抗炎鎮(zhèn)痛藥直接、精準(zhǔn)地注射到受壓迫的神經(jīng)根周圍,快速緩解神經(jīng)根受壓產(chǎn)生的炎癥并抑制免疫復(fù)合物的形成,但神經(jīng)阻滯的療效并不能一勞永逸、徹底持久。藥物吸收代謝后,疼痛仍會反復(fù)甚至加重,因為導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫的根本原因并沒有徹底解除。腰椎間盤突出癥本質(zhì)上是脊柱退行性病變,對于一些非手術(shù)、急性腰椎間盤突出癥的患者,單純的硬膜外阻滯可暫時緩解其腰部疼痛程度和發(fā)作頻率,但并不能徹底解決導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的根本原因。

人體的重量及平衡主要是由脊柱及周圍肌肉來支撐和維持,同時椎間盤能夠緩沖和轉(zhuǎn)移身體承擔(dān)的壓力及沖擊力,維持脊柱一定的活動度。當(dāng)脊柱周圍肌肉及軟組織維持平衡的張力被打破時,會改變脊柱應(yīng)力,導(dǎo)致脊柱相對穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,從而壓迫周圍的神經(jīng)根、血管甚至脊髓,出現(xiàn)相應(yīng)部位的功能失調(diào)、疼痛、麻木以及活動障礙。脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法是在中國傳統(tǒng)正骨手法的基礎(chǔ)上與現(xiàn)代生物工程力學(xué)結(jié)合指導(dǎo)下,通過醫(yī)生利用手法、技巧作用于偏斜的棘突以及損傷的部位,調(diào)整脊柱結(jié)構(gòu),恢復(fù)原有的力學(xué)平衡,促進機體自身對局部損傷的肌肉和軟組織的修復(fù),炎癥物質(zhì)的吸收以緩解疼痛,改善活動障礙。

硬膜外阻滯能夠加快炎癥物質(zhì)的吸收,迅速緩解腰椎間盤突出患者的疼痛,縮短急性期的時間,提高脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的治療效果;同時脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法能夠迅速恢復(fù)原來脊柱結(jié)構(gòu),調(diào)整脊柱周圍肌肉及軟組織應(yīng)力平衡,改善阻滯術(shù)后腰椎間盤突出患者的活動受限狀態(tài),能夠加強硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)的遠期療效[12-13]。本次試驗將硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)與脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法相結(jié)合,使其在治療目的與結(jié)果上各取所長,相互彌補,對于非手術(shù)治療的急性腰間盤突出癥患者帶來更確切,更有效的臨床治療方案。

4 結(jié)論

硬膜外阻滯聯(lián)合脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法能夠緩解腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期患者的疼痛,改善其JOA評分,值得在臨床上推廣。