超聲引導下小針刀縱切腕橫韌帶治療腕管綜合征的效果

張海娜,黨長林,王正輝,陳沖,宋利娜,王佳瑤

(新鄉醫學院第一附屬醫院 康復醫學科,河南 新鄉 453100)

腕管綜合征是指由多種原因引起的腕管內壓力增高,導致正中神經受壓,出現腕以下正中神經分布區域感覺和運動功能障礙的一系列臨床綜合征,其臨床表現主要為橈側3個半手指感覺異常,夜間加劇,時常痛醒,手內在肌無力[1],嚴重影響患者的生活質量。腕管綜合征主要治療方法:支具固定[2]、正中神經阻滯[3]、口服藥物[4]、物理因子治療[5]、針灸[6]及傳統針刀治療。傳統的小針刀治療雖然效果較理想,但對操作者的要求較高,也容易損傷到神經、肌腱和血管。目前對于小針刀治療腕管綜合征的治療,多采用橫切腕橫韌帶,即針刀切割方向與腕橫韌帶長軸垂直,關于縱切腕橫韌帶治療腕管綜合征的研究較少,縱切腕橫韌帶指針刀切割方向與腕橫韌帶長軸平行。本研究觀察超聲可視化引導下的小針刀縱切腕橫韌帶治療腕管綜合征的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年12月新鄉醫學院第一附屬醫院康復醫學科門診收治的50例腕管綜合征患者。納入標準:符合中華中醫藥學會腕管綜合征的臨床診斷標準[7],肌電圖診斷為輕中度腕管綜合征;血常規及凝血功能正常;腕關節局部無瘢痕;自愿簽署知情同意書。排除標準:頸部神經根病變;臂叢神經病變;肘部正中神經病變;有嚴重內科疾病;為重度腕管綜合征。將納入標準的50例患者,按隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組25例。觀察組接受超聲引導下藥物治療聯合針刀縱切治療;對照組接受超聲引導下藥物注射治療。治療前兩組患者性別、年齡、病程相比較,差異并無統計學意義(P>0.05)。本研究通過新鄉醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 治療方法

藥物注射:設備利用Terason公司的uSmart3200T型便攜式超聲,探頭頻率為高頻8～12 MHz,深度2～3 cm。患者呈坐位,將手放于治療臺上,掌心朝上,腕下墊一橫枕,暴露施術部位,將超聲探頭置于平行腕橫韌帶處,掃查腕橫韌帶和正中神經以及附近的血管情況,在豌豆骨水平處進行消毒患者局部皮膚,術者佩戴無菌手套,探頭貼以無菌探頭套,涂以無菌耦合劑,采用平面內進針法,由腕部尺側進針,針尖呈45°快速刺入皮下,注意避開穿刺路徑上的血管,確定針尖到達的正中神經受到腕橫韌帶卡壓腫脹處,在神經的周圍環形給藥4 mL的消炎鎮痛液(1%利多卡因聯合曲安奈德注射液2.5 mg),液性分離受卡壓的正中神經。每周治療1次,3次1個療程,治療后3個月評估治療效果。

小針刀治療:在超聲引導下給予藥物注射后,繼續將超聲探頭放置于腕橫紋韌帶處,采用漢章4號針刀(0.4 mm×30 mm)沿原穿刺點再次刺入皮下,利用超聲引導下將針刀穿刺到受卡壓正中神經處的腕橫韌帶,放平刀身,使針身平行于腕橫韌帶,縱向切割并分離正中神經被卡壓處的腕橫韌帶及周圍組織,松解至針刀下有松動感后,拔出針刀,給予局部壓迫止血,創可貼粘貼創口處,術后2 d禁碰水。每周治療1次,3次1個療程,治療后3個月評估治療效果。

1.3 觀察指標

(1)疼痛評估運用國際通用的視覺模擬評分法[8](visual analogue scale,VAS),0分表示無痛,疼痛增強時增加點數,依次增強,10分表示最劇烈疼痛。(2)療效評估采用Kelly標準[9]:治療后效果分為優、良、一般、差。優為患者臨床癥狀完全消失,手部恢復正常功能;良為患者臨床癥狀較治療前有顯著改善、手部功能部分接近正常;一般為癥狀較治療前相對緩解,但持續存在,手部功能部分恢復;差為癥狀較治療前無好轉,手部功能未恢復。優率和良率計入優良率。(3)觀察豌豆骨水平正中神經橫斷面面積。超聲評估腕管內正中神經CSA:將高頻超聲(8～11 MHz)平行于豌豆骨放置,測量該處正中神經最大橫截面積,測量3次后取平均值。豌豆骨水平面積≥12 mm2診斷腕管綜合征較為可靠[10]。以上超聲操作由同一名超聲經驗豐富的醫生完成。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 VAS評分

治療前,兩組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組VAS評分降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分比較分)

2.2 Kelly標準評價

治療后,觀察組優良率高于對照組(P<0.05),見表2。

2.3 豌豆骨水平正中神經橫截面積

治療前,兩組豌豆骨水平正中神經橫截面積差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組VAS評分降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后橫截面積對比

3 討論

腕管綜合征主要病因為正中神經被附近的腕橫韌帶及周圍組織擠壓造成的神經充血水腫,嚴重者會導致神經內纖維化、肌肉萎縮。肌電圖檢查是診斷該疾病的金標準[11-12]。臨床上,針對腕管綜合征的治療除了口服藥物、康復理療、中醫針灸等方法,早期應用最多的就是腕管內激素注射,該治療手段可以有效的推遲開放手術的時間[11]。

針刀將中醫針灸針和西醫手術刀結合,使治療腕管綜合征有了新的思路,但是腕管內的神經、血管、肌腱排列較為緊密復雜,還可能出現永存正中動脈類的血管和神經的變異[12-13],傳統針刀治療腕管綜合征時,無可視化超聲引導,松解腕橫韌帶多依靠臨床醫生的經驗,其對操作者的要求較高,雖然部分有效,但也曾有關于損傷血管、肌腱以及神經的病例報道出現[14]。Sivan[15]最先發表了超聲引導下腕管綜合征的神經阻滯治療,后來我國研究者進一步在超聲下進行針刀治療腕管綜合征的研究。范后寶等[16]、計忠偉等[17]利用可視化超聲引導下藥物注射聯合小針刀垂直切割腕橫韌帶治療腕管綜合征,效果較好[18]。目前超聲引導下小針刀松解腕橫韌帶多為垂直切割腕橫韌帶,對于小針刀縱向切割治療腕橫韌帶治療腕管綜合征的效果研究較少。

本次研究中,對照組單純應用超聲引導下腕管處正中神經的阻滯治療時,給予小劑量的激素,并進行液態分離受壓神經的周圍組織,使正中神經的壓迫缺血癥狀好轉,同時改善局部的無菌性炎癥,其優良率為68%,VAS評分及正中神經橫截面積都較治療前改善。觀察組在超聲引導下腕管處正中神經的阻滯治療后,增加小針刀的縱向切割腕橫韌帶,實現液壓分離正中神經同時,給予腕橫韌帶松解治療,治療的優良率達96%,且觀察組橫截面積更小。對照組超聲引導下腕管處正中神經周圍藥物注射,通過液態分離受卡壓神經周圍組織,減輕神經水腫,控制臨床癥狀的進展,但增厚的腕橫韌帶及周圍的組織并沒有得到很好的松解。觀察組在對照組的治療基礎上,利用小針刀縱向切割腕橫韌帶、疏通使其張力降低,不再壓迫正中神經。

4 小結

本研究主要在小針刀切割腕橫韌帶方向選擇縱向切割,與目前傳統的小針刀垂直切割腕橫韌帶有所不同,該治療技術使小刀針針身平行于腕橫韌帶,采用超聲引導平面內進針,可以很好的避免腕橫韌帶的過度切割,減少不必要的損傷作用,同時減輕患者操作過程中的不必要的痛苦,值得臨床推廣。