腹腔鏡膽囊切除術聯合同期內鏡逆行胰膽管造影術治療高齡膽囊結石合并繼發性膽總管結石患者的效果

陳大勇,郭宏志,李權

(南陽市第一人民醫院 肝膽胰脾外科,河南 南陽 473000)

目前,國內膽囊結石發生率約為5%,并且15%左右的膽囊結石伴發有繼發性的膽總管結石(common bile duct stone,CBDS)[1-2]。膽囊結石和繼發性CBDS好發于老年群體,且老年患者身體功能較差、基礎疾病較多,發生膽管感染、梗阻時,預后較差。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)屬于臨床治療膽囊結石的常用術式,具有良好效果。既往研究表明,LC在老年患者中同樣安全有效[3]。腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic choledocholithotomy,LCBDE)、內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic cholangiopancreatography,ERCP)均為治療膽囊結石合并繼發性CBDS有效、微創的治療方案,尤其適合全身條件差、高齡患者[4-5]。但目前,LC與ERCP或LCBDE聯合應用治療高齡膽囊結石合并繼發性CBDS的效果優劣尚存在一定的爭議。鑒于此,本研究選取122例高齡膽囊結石合并繼發性CBDS患者,對比ERCP及LCBDE分別與LC聯合治療高齡膽囊結石合并繼發性CBDS患者的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取南陽市第一人民醫院2020年3月至2022年9月接收的122例高齡膽囊結石合并CBDS患者,隨機分為ERCP+LC組、LCBDE+LC組,各61例。LCBDE+LC組中女32例,男29例;年齡70～83歲,平均(78.32±4.63)歲;體重指數19.6～25.5 kg·m-2,平均(22.64±1.42)kg·m-2;膽總管直徑7.1～12.5 mm,平均(9.87±1.24)mm;結石數1～5個,平均(2.78±0.82)個;結石最大直徑5.1～10.9 mm,平均(8.02±1.37)mm。ERCP+LC組中女35例,男26例;年齡71～85歲,平均(78.27±4.71)歲;體重指數20.1～25.9 kg·m-2,平均(23.01±1.37)kg·m-2;膽總管直徑6.8～13.0 mm,平均(10.01±1.46)mm;結石數1～5個,平均(2.91±0.75)個;結石最大直徑4.7～11.0 mm,平均(7.93±1.49)mm。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。(1)納入標準:①臨床確診為膽囊結石合并CBDS;②年齡≥70歲;③有消化不良史、上腹痛反復發作等;④無對比劑變態反應史;⑤具有手術指征且患者簽署手術知情同意書。(2)排除標準:①合并嚴重心功能、肺功能異常;②無法耐受手術;③術前伴急性胰腺炎;④伴嚴重膽囊感染或者膽管感染;⑤合并明顯凝血功能障礙,且難糾正;⑥有腹部手術或者膽管手術治療史;⑦合并麻醉禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1手術器械

兩組患者均由同一手術團隊進行操作。腹腔鏡(日本奧林巴斯生產,型號LTF-190-10-3D),十二指腸鏡(廣州云啟醫療設備有限公司生產,型號JF-140R)。

1.2.2術前準備

完善相關檢查,例如血常規、血凝常規、腎肝功能、心肺功能等檢查;術前按照患者實際狀況與試驗結果進行抗感染、保肝等對癥支持干預;術前常規備血;術前禁食8 h、禁水4 h,術前30 min預防應用抗菌藥物;術前1 d叮囑口服磷酸鈉鹽,積極實施腸道準備。

1.2.3手術過程

LCBDE+LC組:手術取仰臥位,且保持頭高腳低的體位,常規行消毒,鋪巾,采用呼吸機面罩吸氧,靜脈通路開通后開始進行麻醉,并進行氣管導管插管。先進行LC術,臍下緣創建12～15 mmHg氣腹(1 mmHg=0.133 kPa),并在臍下緣取約10 mm的觀察孔,劍突下取約10 mm的主操作孔,右腋前線的肋緣稍下方取5 mm的輔助操作孔,在腹腔鏡輔助下對膽囊三角進行解剖,充分顯露膽囊管、膽囊動脈,離斷膽囊動脈并采用可吸收生物夾進行結扎,并夾閉膽囊管近端及遠端,膽囊管離斷后,將膽囊從膽囊床上進行完整切除,并經過劍突下的主操作孔將膽囊取出;采用電凝進行止血,并仔細沖洗切口。LCBDE術:腹腔鏡下確認CBDS具體情況,在膽總管前壁1.5 cm位置行縱行切口,置入膽道鏡后,將結膽管內石取出,放置與膽管的直徑相匹配的T管,最后對膽管壁進行縫合,置入引流管,解除氣腹,切口縫合。

ERCP+LC組:LC術過程與LCBDE+LC組中LC術相同,切除膽囊后,在膽囊窩內置入引流管,縫合切口。并進行同期ERCP術,手術選擇左側俯臥位,經口將十二指腸鏡插入到到十二指腸降段位置,在其乳頭開口處,將導絲插入到乳頭位置,然后行膽總管造影,探查膽總管內的結石分布情況,根據結石大小對乳頭括約肌進行擴張、切開,進行膽總管取石,確認膽總管內的結石取干凈,且無活動性的出血,可沖洗膽道,放置鼻膽管后結束手術。

1.2.4術后干預

術后1～2 d拔除引流管,術后2～3 d拔除鼻膽管;術后禁水6～24 h,胃腸功能表現穩定后方可進食,監測心、肺和肝功能,預防感染等。

1.3 觀察指標

(1)手術指標。主要包括手術時長、住院時長、術后首次排氣時間、首次下床時間、術中總失血量、結石清除率。(2)炎癥指標。術前和術后1 d,取晨起空腹外周肘靜脈血4 mL,離心10 min后取血清(離心轉速3 000 r·min-1,離心半徑10 cm),采用ELISA法檢測C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)和白細胞介素(interleukin,IL)-6水平。(3)肝功能指標。術前和術后1 d,采用上述(2)的方法獲取血清,采用ELISA法檢測患者總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、血清淀粉酶(amylase,AMS)、谷丙轉氨酶(alanine amylase,ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)水平。(4)并發癥。記錄膽管炎、膽瘺、膽道感染、出血等發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術指標

ERCP+LC組手術時長、住院時長、術后首次排氣時間、首次下床時間短于LCBDE+LC組,術中總失血量少于LCBDE+LC組(P<0.05),見表1;ERCP+LC組結石清除率[98.36(60/61)]高于LCBDE+LC組[86.89(50/61)](χ2=9.242,P=0.002)。

表1 兩組手術指標比較

2.2 炎癥指標

術后1 d,兩組血清CRP、IL-6水平均較術前升高,但ERCP+LC組低于LCBDE+LC組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥指標對比

2.3 肝功能指標

術后1 d,兩組血清TBIL、AMS、AST、ALT水平均較術前升高,但ERCP+LC組低于LCBDE+LC組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能指標對比

2.4 并發癥狀況

ERCP+LC組術后并發癥發生率與LCBDE+LC組對比,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組并發癥狀況對比[n(%)]

3 討論

膽囊結石合并CBDS可能引發膽管炎、胰腺炎等相關并發癥,降低生活質量[6]。隨著人口老齡化加劇,膽道外科中高齡患者占比逐漸增多,而高齡患者機體逐漸退化,免疫功能降低,在實施創傷較大手術時,極易產生風險事件,術后并發癥發生率高,影響手術效果,甚至危及生命健康[7]。目前,手術是其治療有效手段,相關報道結果指出,LC聯合ERCP或LCBDE手術治療均取得不錯的效果。但兩種手術方案,哪種針對高齡膽囊結石合并繼發性CBDS患者療效更好,創傷更小,安全性更高,臨床尚存在爭議[8]。

本研究結果顯示,ERCP+LC組手術時長、住院時長、術后首次排氣時間、首次下床時間短于LCBDE+LC組,術中總失血量少于LCBDE+LC組,結石清除率高于LCBDE+LC組,與依鴻魁等[9]的研究結果基本一致。這表明LC與同期ERCP聯合治療對結石清除率較高,可減少術中總失血量,術后康復較快,且具有較高的手術安全性。分析原因為,LC與LCBDE聯合治療時,膽道鏡置入的角度、位置不同,一定程度上會影響膽道鏡取石的效果,且不易取干凈細小膽管內結石,導致結石清除率較低;而ERCP可通過膽總管進行造影,有助于明確結石的具體情況,可盡可能完全清除結石,結石取出后,還可以通過造影再次檢查結石是否清除完全,結石清除率較高。ERCP兼具診斷與診療功能,能了解膽囊管與膽道走行和變異等狀況,降低膽管損傷風險,且針對膽總管較細或者伴有膽道狹窄者,導絲能穿過狹窄段,增加取石成功率的同時,可減少手術時間和術中總出血量,對機體的損傷較輕,有助于高齡患者術后快速恢復[10-11]。

IL-6和CRP為臨床常見的炎癥因子,于組織受損或者炎癥反應狀況下大量釋放[12]。IL-6、CRP均能有效反映手術導致損傷與炎癥狀況。本研究結果還證實,術后1 d,兩組血清CRP、IL-6水平高于術前,但ERCP+LC組血清CRP、IL-6水平低于LCBDE+LC組,表明LC與ERCP聯合治療對機體的損傷更輕,因手術引發的創傷性炎癥反應較輕。兩種手術方案均為有創性手術,手術操作均可引發一定的創傷性炎癥反應,導致術后炎癥因子水平升高。LCBDE手術需在腹壁重新做切口,膽道的連續性遭到破壞,手術中創傷性操作較多,引發膽管及其周圍組織的損傷較重,導致炎癥因子水平更高。而ERCP術,無需反復對胰管插管,減輕了手術對機體的創傷性刺激,進而減輕了手術引發的炎癥反應。

AMS為胰腺分泌酶,可反映胰腺功能[13]。AST、ALT為反映肝功能指標[14]。TBIL為人膽汁內主要色素,可反映膽功能[15]。本研究結果證實,術后1 d,兩組血清TBIL、AMS、AST、ALT水平均高于術前,但ERCP+LC組血清TBIL、AMS、AST、ALT水平低于LCBDE+LC組,與陳安等[16]研究結果相近,表明LC聯合ERCP治療高齡患者能有效保護高齡患者的膽管、胰腺和肝等組織,從而保護其肝功能。

4 結論

高齡膽囊結石合并繼發性CBDS患者,采用ERCP聯合LC治療具有較高的結石清除率,手術創傷較小,炎癥反應較輕,可有效保護患者肝功能,促進高齡患者術后快速康復。