老齡化背景下長期護理保險法律制度研究

2024-04-18 06:02:46李暢陳婷朱旋鄒照婉

經濟師 2024年1期

李暢陳婷朱旋鄒照婉

摘要：伴隨著老齡人口占比的加大、家庭少子和養老護老服務社會化的發展，現如今社會的保障體系正在從以保障經濟為主的社會保險時代向服務供給和經濟支撐并重的社會照料時代過渡。人口老齡化背景下，如何結合我國的經濟發展水平、需方結構性特征等實際情況，解決長期護理保險在制度設計中存在的問題，為今后逐漸建立的長護險制度提供智力支持和法律保障，需要進一步思考。

關鍵詞：長期護理保險法律保障老齡化

中圖分類號：F840

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）01-056-03

一、引言

長期護理保險（以下簡稱為“長護險”），是指對被保險人失能失智需要在家或機構進行照看和護理的花費進行支付的保險，又名社保第六險。第七次人口普查的大數據顯示，我國的60歲以上老齡人口約2.6億人，占比18.7%。而我國第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查顯示失能或半失能的老年人超過4000萬。老齡化的加劇以及社會撫養比的下降必定給養老保險帶來巨大壓力，失能老人的護理問題將成為社會性難題。針對這樣的國情，長護險應運而生。目前，長護險有49個城市試點，在未來，長護險將實現從城市到農村、從試點到全國，實現全面覆蓋，打造一個更加完整的養老護理體系。

二、長期護理保險法律制度現狀及存在的問題

試點工作開展以來，各城市的政府和相關部門根據各自經濟發展水平和人口結構的實際狀況配套制定一系列政策，涉及參保對象、保障范圍、籌資模式、給付方式等多個方面，在試點階段取得了一些成效，但仍存在一些問題。

（一）參保人群和受益人群

從參保人群看，有一部分試點城市將參保人群僅限于城鎮職工或城鎮職工和城鄉居民，許多農村地區的人享受不到長護險制度的福利。而城市的醫療資源和養老資源相比于農村來說更豐富，城鎮職工醫保的參保人員不僅能得到較好的醫療保險待遇，而且可以享受到護理服務[1]。將他們排除在長護險制度保障的范圍之外，可能會進一步加劇城鄉之間醫療資源發展不平衡的狀況，無助于改善農村護理服務供給不充分的問題，讓許多真正需要長護險的人無法享受到福利。

從受益人群看，大部分試點城市將受益人群的范圍限制為重度失能人員，僅四市的中度失能人員也可以享受到長護險待遇，而很多城市的保障對象中并沒有包括失智老年人、中重度失能人員。上海市還對受益人群作了年齡限制，只有60歲以上的失能參保人員可以享受保險待遇，但是失智老年人和一部分中重度失能人員的生活自理情況同樣十分不理想[2]。

（二）籌資渠道

目前，我國試點城市籌資渠道主要分為以醫療保險統籌基金為來源和以個人繳費、單位繳費、財政補助和其他為來源的多渠道方式。但是不論是前者還是后者，基本都有醫療保險基金的參與，而且占比較大。對于其他渠道籌資的比例規定不明確，籌資責任也未落實到位，不利于發揮共建共享的作用。長護險的籌資過于依賴醫療保險統籌基金，使醫療保險統籌基金在保證居民醫療保險的同時，將結余用于長護險的籌資。但是人口老齡化背景下，醫療保險和長護險的支出將上漲，醫療保險統籌基金的負擔加重，也會增加醫療保險基金透支的風險，使醫療保險可用資金減少，可能會影響患者的正常醫療保險待遇。過度依賴醫療保險統籌基金使得長護險并未與醫療保險區分開來，更像是隸屬于醫療保險之下的一個子保險，并沒有成為一個真正意義上的獨立險種，也會給長護險的持續發展帶來挑戰。而醫療保險與長護險的保障目標并不相同，醫保制度是為了幫助參保人在遇到疾病時能夠減少經濟壓力，雖然兩者有一定的相關，但是我們應當將長護險制度朝著獨立險種的方向發展[3]。

（三）評估體系

待遇資格評估認定是長護險制度的重要關卡。在試點階段，評估體系存在地區間差異性，沒有結合我國實際國情等問題。比如在失能時長方面，許多試點城市都規定因年老、疾病、傷殘、意外等導致生活不能自理，且經過六個月以上的治療的才能申請成為參保人員。在年齡方面，上海市規定需是年滿60歲的失能參保人員。這些失能時長、年齡、繳費時長限制，使參加失能評估的門檻變高，從而將真正有護理需求的參保人員排斥在外，無法滿足其護理需求，影響長護險的實際實施效果。德國、日本等國家對申請失能評估僅有年齡、特定疾病的限制，德國的長護險還覆蓋全體國民[4]。

目前，我國失能評估機構主要分為第三方評估機構、醫保經辦機構、勞動能力鑒定委員會三類，能夠進行長期護理失能等級評估認定的機構數量較少，缺少相應的評估機構建設。在這三類機構中，各個機構所擅長的專業方向不同，評估認定水平不同，評估結果可能存在誤差，從而無法達成統一的標準，使評估結果缺少準確性。同時，這些失能評估機構的人員構成可能也缺乏相應的資質，在對申請對象進行失能評估時，可能會涉及專業知識，如對其是否具備日常生活活動能力進行判斷時可能需要一些醫學相關的專業知識，在對精神方面（如失智人員）進行評估時，需要相關的心理學知識。部分失能評估機構的人員專業化程度低，缺乏相應的人才，這些失能評估機構隊伍建設的不足進一步限制了機構的評估能力。

（四）給付機制

在我國的試點城市當中給付方式主要分為服務給付、現金給付和服務與現金結合給付三種形式。在現金給付中分為補償支付和定額支付，現金給付的金額根據各個地區經濟發展程度的不同有較大的差異，補貼費用過低是否能滿足失能人員的日常生活需要，而補貼費用過高又是否會造成護理費用的浪費還值得我們考慮。在照護服務給付中，可以分為醫療機構專護、居家非正式護理服務或社區居家服務、養老院或護理機構等定點機構護理服務。雖然照護服務給付方式較多，但是由于服務機構服務提供能力不足以及護理人員護理水平有限等弊病，服務給付無法得到很好的實施。如何平衡現金給付和服務給付的選擇和二者之間的結合還需要進一步的研究。

三、我國長期護理保險法律制度的完善建議

（一）參保對象：擴大覆蓋面，實施差異化保障政策

目前，長護險的試點參保對象主要有三種類型：一是城鎮職工基本醫療保險參保人員，主要包括廣州、南寧等。二是城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員，有上海、蘇州、南通等。三將農村居民也納入長護險覆蓋范圍，即城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員，實現長護險制度全覆蓋，這一覆蓋范圍方面青島與長春走在了前列。與城鎮職工相比，居民參保者范圍更廣、收入水平相對低，其中的農村老年群體更加需要護理服務。因此，長護險覆蓋面有待擴大，居民特別是其中的農村居民需求更大。加快城鄉一體化，堅持社會保險互助共濟的原則，努力實現全覆蓋。

在全民覆蓋方面，可以借鑒德國護理保險政策做法，對負擔保險費有困難的群體實施差異化政策，結合我國的具體實際，給予特殊群體優惠。實現參保對象的廣覆蓋，其重點在于完善籌資機制，從制度上明確居民護理保險的資金來源，實現多元化、多渠道籌集方式，為長護險向全體居民拓展奠定基礎。

（二）保障范圍：優先保障重度失能人員，逐步延伸至中度及輕度失能群體

從我國試點情況來看，第一批試點城市中長春和蘇州保障對象為中度及重度失能人員，上海涵蓋所有類型失能人員，上饒和成都保障重度失能和失智人員，而南通、青島和廣州同時將重度、中度的失能人員和失智人員納入保障對象范圍。在第二批試點城市中，除呼和浩特將保障對象擴展至中度失能人員，其他13個城市僅重點保障重度失能人員，無城市將失智人員納入。因此，短期目標是穩步落實完善重度失能人員的護理服務，逐步建立對其他程度的失能失智群體進行資格與保障的評估體系。我國雖然已有第一批試點城市近4年的試點經驗，但是目前所用的中度、輕度失能與失智評定標準認可度不高，還需進一步完善。且我國的長護險制度尚在初期階段，護理服務體系尚不完善，過于寬泛的保障對象范圍會加重護理服務的供給壓力，甚至擠占重度失能人員護理服務供給，加大制度運行阻力[5]。

根據國際經驗，長護險制度主要是針對人口老齡化提出的應對策略，但美國、日本和德國等發達國家不僅將老年殘疾人納入長護險制度，還將部分60歲以下的殘疾人納入長護險制度的保障范圍。根據已有經驗，我國的中期目標可以是在平衡財政的情況下，逐步將中度及輕度失能人群納入長護險的保障范圍，由長護險過渡形成一體化的社會保障與社會服務制度，這將有利于照護資源供給，提高不同程度失能人群生活質量，制定滿足不同需求的長護險制度。

長期目標是把所有需要照護服務的人員納入長護險，同時建立滿足預防和護理服務需求的一體化的社會福利服務體系，實現失能人群“最高可能的生活質量”和“獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴”的終極目標[6]。

（三）籌資機制：堅持社會互助共濟原則，完善籌資政策

籌資機制是長護險制度的核心和關鍵，可持續的籌資機制是長護險穩定運行的前提。《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中指出長護險籌資堅持社會互助共濟原則，通過調整職工醫療保險費率、優化職工醫療保險統一賬戶結構、劃撥職工醫療保險基金結余等方式豐富資金渠道，目的是為了建立可持續的資金來源，保證長護險作為一項獨立險種的存在[7]。

1.拓寬籌資來源，探索多元化的籌資渠道。國外經驗在籌集來源方面一般采取以多元主體共同籌集的形式，根據中國試點經驗、國家社會保障體系建設情況以及社會發展條件，筆者建議以個人、公司、政府為主，輔以福利彩票收益、慈善捐款和醫療保險等拓寬資金來源，并在體系形成初期先劃出部分經費，加大對社會保障的資金投入。如在德國，政府實行了社會保障制度和強制性商業保險公司相結合的方式。當個人收入層次低于強制性商業保險公司水平，可以加入長護險制度，而較高收入階層的則可以選擇參加社會保障制度，或者選擇強制性商業保險公司。

2.合理調整繳費比率，實行差別費率。長護險可參考我國現有基本醫療保險，采取城鎮職工參保人群按規定費率以稅前工資為基數繳費，參保人群自由選擇不同檔位保費的方式，籌集長護險保費。另外，在合理范圍內提高一定的個人繳費水平，一方面有助于長護險的可持續，另一方面也能在一定程度上降低社會保險中存在的道德風險，有助于社會群眾提高對失能的預防意識。

隨著我國人口結構的不斷調整以及長期護理的供求關系、收支水平、物價指數等因素的變化，長護險的繳費比率也要處在動態調整中，通過對長護險運行情況的監控，建立長護保險的“費率調整公式”，進而把費率調整固定下來形成常態，當某一指標超過了預設的水平時，就要合理調整繳費比率。

此外，鑒于我國老齡化背景、持續走低的生育率和長期護理需求上升，可以預見我國未來的長護險費用支出都將不斷上升。出于多方面的考慮，不同人群也可區分不同層級的繳費率或費基，可參考稅法，允許家庭將子女教育、贍養老人等支出從收入中扣除后作為長護保險的費基，以保證財務收支平衡和財務穩健性，提高制度償付能力[8]。

3.建立籌資標準，完善籌資政策。當前，各試點城市有三種劃分籌資標準的方式，分別是依據居民收入狀況、依據社會醫療保險繳費基數和依據醫療保險基金累計結余狀況[9]。

個人和企業的具體籌資標準還應考慮到長護需求，即以全社會為基準適當進行分配，根據權利與義務相適應原則，長護需求越低的，保費相對更低。繳費端的政府財政補貼應避免“普惠型”，應對繳費能力不足的低收入、無收入以及特殊困難群體進行補貼，并激勵其參與長護險制度，保障其應享有的長護險權利，又能發揮再分配功能，調節貧富差距，使社會更加公平，更好地發揮社會保障制度應有的價值[10]。

在制定長護險籌資政策時，應充分研究考慮人口、經濟、文化等社會因素，綜合考量長護險收支中的各項指標，如長期護理費用、個人及單位繳費能力等，確保長護險是實際可持續發展的社會政策。

（四）待遇標準：整合試點城市失能評估認定標準，完善失能評估認定工具

長護險基金為符合標準的機構和人員支付用于基本護理所發生的服務費用。經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月以上，通過評估認定申請的失能參保人員，可享受長護險提供的相關待遇。在此基礎上，各試點城市進行了不同的細化側重。

關于失能的鑒定工作與鑒定標準，各試點城市也采取了不同的方案，根據各自經濟發展狀況和人均收入水平確定繳納比例，失能評估鑒定機構主要是由商業保險公司（南通、安慶）、第三方評估機構（承德、青島、重慶）、醫護專家團隊（長春、寧波、成都）、勞動能力鑒定機構（石河子、齊齊哈爾、廣州）對參保人員進行資格認定。失能評估認定標準是長期護理服務體系中的關鍵環節，它直接關系到福利申請者能否享受長護險待遇以及享受到何種長護險待遇，其功能相當于長期護理服務中的“守門人”。

已有的失能認定評估工具較為簡單，缺乏具體細化的失能評估標準，失能程度的等級劃分，所以建立一套全國統一適用的本土化長期護理失能評估認定標準體系很有必要。國家職能部門可以從受益人數、保險費高低、繳費方負擔大小、財政投入比例、服務供給能力以及服務質量評價等諸多方面入手，合理考量中西方差異，構建與中國老年人實際情況相符合的標準體系[11]。

失能評估認定工具是輔助失能評估認定標準貫徹執行的重要標尺，但是目前的評估結果往往不能真實準確地與老年人實際的身體狀況相匹配，且有一些需要長期照護的老年人未被評估工具涵蓋在內，操作起來也并不便利。國家職能部門可以充分引進科技，建立一套評估內容更全面、操作更簡單、可動態調整的失能評估認定工具，同時將失智狀況的評估也納入評估體系，保障失智老人的權益。

（五）給付方式：現金給付或服務與現金結合給付

目前，我國長護險的惠及對象以失能老年人為主，所以目前的給付方式主要分為服務給付、現金給付和混合給付的方式，其中，服務給付又可以分為機構護理和居家護理，具體是為重度失能人員提供醫療護理服務和基本生活照料服務。現金給付可分為補償性給付和定額給付兩種方式。目前政策定位仍以服務給付為主，現金給付為輔。

根據長護險的設立目標，以及從國外長護險規避“道德風險”的發展經驗來看，以提供服務為主的給付是上策。通常只有在偏遠地區和護理服務無法滿足的情況下，根據公平原則以現金形式發放。但是，目前我國存在長護險服務提供能力不足、護理人員護理水平受限等弊病，現金給付或服務與現金結合給付比較符合實際情況。

一方面，對于現金給付方式，用途應嚴格限制。2015年，荷蘭長護險限制現金用于購買市場上第三方提供的護理服務。對于我國偏遠地區以及護理服務不能到達的地區，雖然采取現金給付方式，但也應限制現金的使用，如僅限于護理受益人生活護理需求使用等。

另一方面，對于服務與現金結合給付的方式，可從以下幾方面著手：一是正式照護與非正式照護相結合，鼓勵長護機構服務的同時鼓勵家庭成員積極承擔照護失能親屬的責任，補償家庭成員因照護失能親屬導致的收入損失，為家庭護理人提供資金支持，鼓勵企業頒布彈性的工作請假制度，為家庭護理人創造條件。二是開展養老服務機構結構性改革，提高護理人員專業化水平，在護理服務提供者資質、數量、服務價格、服務質量等方面實施規范的同時，加強專業護理服務人員培訓，完善相關保障制度。三是發展長期護理服務志愿者隊伍，充分發揮志愿部門在服務提供方面專業、靈活的優勢，對志愿者參與服務進行引導和規范。四是建立社區護理服務體系，社區在落實社會保障、就業、治安、計劃生育、衛生防疫等方面，發揮著越來越重要的作用。社區熟悉老人情況，提供服務較為方便，能及時為老人提供護理服務。根據老年人以居家養老為主的現狀，結合社區服務的優勢，可加大社區服務設施建設力度。利用社區服務中心建立社區護理服務體系，功能齊全、形式多樣、網點分布合理、質量較高。同時，也可以利用社區固有的人力資源，為就業排憂解難[12]。

此外，還可適當參考照顧受益人的自身需求，確定給養種類。失能老人自主表達需求的權利也不該被忽略，他們也應可以自由選擇福利供給形式和內容。

[基金項目：本文系東北林業大學2022年大學生創新訓練項目《老齡化背景下長期護理保險法律制度研究》，項目編號：202210225559。]

參考文獻：

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