床旁即時肺部超聲評分在新生兒感染性肺炎呼吸支持治療方式選擇中的應用價值

高星辰, 侯瑋瑋, 呂 媛, 楊凱婷, 彭娜娜, 舒桂華

(揚州大學臨床醫學院/揚州大學附屬蘇北人民醫院 新生兒科, 江蘇 揚州, 225000)

新生兒感染性肺炎(NIP)是新生兒的常見疾病,以發熱、呼吸困難、發紺、心率加快等為主要臨床表現,若病情控制不及時,可引發休克、循環衰竭、呼吸衰竭,甚至死亡[1]。及時準確地評估新生兒肺部病變程度對改善療效及預后尤為重要,因此檢查手段應具有良好的精準性、實時性和便捷性。床旁即時肺部超聲(POC-LUS)檢查不僅可量化評估肺部病變程度,而且無輻射,已被用于新生兒肺炎嚴重程度的動態評估[2-4]。本研究探討POC-LUS評分在NIP患兒呼吸支持治療方式選擇中的應用價值,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1—12月揚州大學附屬蘇北人民醫院新生兒科收治的89例NIP患兒作為研究對象。納入標準: ① 入院時日齡0～28 d者; ② 符合《實用新生兒學》[1]中感染性肺炎診斷標準者; ③ 監護人對本研究知情同意者。排除標準: ① 產前診斷為染色體異常、遺傳性肺疾病者; ② 有先天性呼吸系統畸形者; ③ 住院期間死亡或中途放棄(中斷)治療者; ④ 存在影響呼吸的嚴重心血管、神經、血液系統等疾病者。剔除標準: 住院期間其監護人出于主觀意愿要求退出本研究者。所有患兒入院后接受POC-LUS評估,根據呼吸困難程度及血氣分析結果,將患兒分為對照組(無輔助通氣)46例、無創組(無創輔助通氣)28例、有創組(有創機械通氣)15例。無創輔助通氣指征[1, 5]: 鼻導管、面罩或頭罩吸氧時吸入氧氣分數(FiO2)>0.3, 動脈血氧分壓[pa(O2)]<50 mmHg或經皮血氧飽和度(TcSO2)<90%。有創機械通氣指征: ① FiO2>0.6～0.7,pa(O2)<50～60 mmHg或TcSO2<85%(發紺型先天性心臟病除外); ② 動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]>60～65 mmHg, 伴有持續性酸中毒(pH值<7.20)。本研究經醫院倫理委員會審核批準(倫理號2022ky028), 并獲得患兒監護人知情同意。

1.2 儀器與評估方法

POC-LUS檢查使用索諾聲(Sonosite)P15212-02型超聲儀,并選用頻率為6～13 MHz的高頻線陣探頭。檢查時保持患兒安靜,取仰臥位和側臥位,按從上至下、從左至右順序,將探頭垂直于肋骨沿肋間隙逐一行橫向及縱向掃查,每個區域以最嚴重的超聲征象評分保存結果并記錄。肺部十四分區法[6]: 以胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線及雙乳頭連線將肺部分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下、肺底7個區域,雙肺共有14個區域,總分70分。評分標準: 0分, A線為主,見零星(<3條)B線; 1分,見散在、無融合B線; 2分,見密集、部分融合B線; 3分,見完全融合B線; 4分,胸膜線異常,伴小范圍(深度<1 cm)胸膜下肺實變; 5分: 胸膜線異常,伴大范圍(深度≥1 cm)肺實變,或伴有肺出血、氣胸、肺不張等。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

3組患兒的出生體質量、胎齡、性別比較,差異無統計學意義(P>0.05); 無創組、有創組的脈率、呼吸頻率高于對照組,且有創組脈率、呼吸頻率高于無創組,差異有統計學意義(P<0.05); 無創組、有創組的pa(O2)均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05); 有創組的pa(CO2)高于對照組、無創組, pH值低于對照組、無創組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患兒一般資料比較

2.2 POC-LUS評分比較

對照組、無創組、有創組入院6 h時POC-LUS評分分別為(21.5±7.3)、(31.7±7.3)、(42.1±8.0)分。無創組、有創組的POC-LUS評分高于對照組,且有創組的POC-LUS評分高于無創組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 POC-LUS評分與pa(O2)、pa(CO2)的相關性分析

相關性分析結果顯示, POC-LUS評分與pa(O2)呈顯著負相關(r=-0.802,P<0.05), 與pa(CO2)呈顯著正相關(r=0.807,P<0.05)。

2.4 POC-LUS評分對NIP患兒需要無創輔助通氣或有創機械通氣的預測效能

ROC曲線分析結果顯示, POC-LUS評分預測NIP患兒需要無創輔助通氣的曲線下面積(AUC)為0.918(95%CI: 0.862～0.973), 最佳截斷值為29.5分,敏感度為0.767, 特異度為0.935, 約登指數為0.702, 見圖1。ROC曲線分析結果顯示, POC-LUS評分預測NIP患兒需要有創機械通氣的AUC為0.938(95%CI: 0.889～0.987),最佳截斷值為31.5分,敏感度為0.933, 特異度為0.824, 約登指數為0.758, 見圖2。

圖1 POC-LUS評分預測NIP患兒需要無創輔助通氣的ROC曲線

圖2 POC-LUS評分預測NIP患兒需要有創機械通氣的ROC曲線

3 討 論

新生兒體溫中樞發育不成熟,肺部感染后往往體溫波動并不明顯,呼吸、心率異常等臨床征象亦無特異性,加之疾病早期濕啰音多不明顯,導致NIP的早期診斷相對困難。相關研究[7]發現,胸部X線片作為診斷新生兒肺炎的重要依據,因分辨率較低,漏診率、誤診率較高。目前,胸部CT雖被部分學者用作肺部感染的診斷“金標準”,但其具有射線損傷且難以用于床旁檢查,在新生兒肺炎中應用受限。此外, NIP患兒確診后往往缺乏準確有效的動態評估手段,會導致治療不足或過度治療等問題。因此,尋求更為簡便、切實可行、敏感、特異的NIP早期診斷及動態評估方法,已成為目前新生兒疾病領域亟待解決的問題。

超聲檢查在重癥肺炎診斷方面具有較高的敏感度和特異度[8], 且無輻射,操作方便,不受時間、空間的限制,可反復進行,目前已被廣泛應用于成人和兒童肺部疾病的診斷和隨訪觀察中[9-11]。研究[12]顯示,肺部超聲評分可以有效評估新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的肺部病變進展情況。何海等[13]研究發現,新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的氧合指數(OI)與肺部超聲評分呈顯著負相關,提示肺部超聲評分可以有效反映新生兒的氧合狀態。蘇姣等[14]認為,肺部超聲評分聯合CRP水平可以預測兒童肺炎病情嚴重程度,即LUS評分越高,肺炎病情越嚴重。

本研究結果顯示, POC-LUS評分與pa(O2)呈顯著負相關,與pa(CO2)呈顯著正相關,說明POC-LUS評分可以反映NIP患兒的肺炎嚴重程度,與胡安輝等[4]研究結論(肺部超聲評分與OI、新生兒危重癥評分呈正相關,與呼吸指數呈負相關)相似。本研究還發現,無創組、有創組的pa(O2)均顯著低于對照組, POC-LUS評分均顯著高于對照組,說明2組患兒肺部氧合能力顯著下降,且POC-LUS評分可反映肺部通氣、換氣功能,即患兒POC-LUS評分越高,需無創或有創輔助通氣的概率越高。本研究中,有創組的pa(CO2)顯著高于對照組、無創組, pH值顯著低于對照組、無創組,說明有創組患兒肺泡通氣量顯著下降,肺部病變更加嚴重。此外,有創組患兒的POC-LUS評分顯著高于無創組,提示POC-LUS評分可有效鑒別NIP患兒肺部病變嚴重程度,能作為選擇呼吸支持治療方式的參考依據之一,與米皎等[15]研究結論一致。分析可能原因, POC-LUS檢查不僅可量化評估肺部失氣化及肺實變程度,還能監測病變累及范圍,克服了X線檢查清晰度不足的缺點。

研究[16-18]表明,在新生兒肺部病變評估過程中,肺部超聲評分能夠幫助臨床醫師為患兒選擇合適的呼吸支持方式。目前,臨床醫師主要根據血氣分析結果決定是否對NIP患兒進行輔助通氣治療以及選用何種輔助通氣方式,這意味著可能需要頻繁采血,增加了患兒的痛苦及貧血的發生風險。本研究ROC曲線分析結果提示, POC-LUS評分預測NIP患兒是否需要無創或有創輔助通氣治療均具有較高的敏感度和特異度。肺部超聲檢查具有儀器便攜、無輻射、操作簡單等優點,易于在床旁開展,且可動態監測,能幫助臨床醫師及時選用合適的呼吸支持方式,使NIP患兒獲益。但本研究樣本量較少,有待后續開展更大樣本量的臨床研究加以驗證。

綜上所述, POC-LUS評分可量化評估NIP患兒肺部病變嚴重程度,對臨床醫師選擇輔助通氣治療方式具有指導作用。