急性主動脈夾層患者急救護理質量敏感指標的構建

程 梅, 李黎明, 白向威, 袁夢洋, 袁方方

(1. 鄭州大學人民醫院 護理部, 河南 鄭州, 453003;2. 阜外華中心血管病醫院/河南省人民醫院心臟中心 急診科, 河南 鄭州, 451464)

急性主動脈夾層(AAD)是臨床常見的一種急性兇險性心血管疾病,該病起病急,病情進展迅速,若不及時治療可導致主動脈破裂,致死率極高[1-2]。加強急救護理質量管理是提高AAD患者存活率、減少并發癥、改善預后的關鍵[3]。目前,與AAD相關的護理質量敏感指標多集中于圍術期指標[2-4], AAD急救護理質量相關敏感指標則尚未形成標準。DONABEDIAN A[5]提出,三維質量結構模型是建立護理質量評價指標的主要理論基礎。本研究基于此結構模型,采用循證方法初步構建AAD急救護理質量敏感指標,并通過德爾菲專家函詢法對指標進行修訂及完善,以期為AAD急救護理質量的評估與改進提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

成立AAD敏感指標研究小組,共包括6名成員。急診科護士長、大血管外科護士長負責敏感指標條目的確定,2名心血管方向的護理研究生負責文獻檢索、函詢問卷編制、統計分析等,2名心血管專科護士負責發放函詢問卷等。

1.2 擬定專家函詢問卷

1.2.1 文獻檢索: 以“急性主動脈夾層/主動脈夾層動脈瘤/A型主動脈夾層/B型主動脈夾層”“護理質量敏感指標/護理敏感質量指標/質量評價指標/敏感指標體系/護理質量評價/護理質量指標”為中文檢索詞,以“aortic dissection/acute aortic dissection/aortic aneurysm/Stanford type A aortic dissection/type A aortic dissection/Stanford type B aortic dissection/type B aortic dissectio”“nursing quality/quality management/nursing quality evaluation/continuous quality improvement/sensitive indicators/nursing quality indexes/nursing sensitive quality indicators”為英文檢索詞,檢索知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、Medline數據庫,檢索時限為建庫至2023年6月,2名經過循證培訓的研究生對文獻進行篩選與提煉。擬定AAD急救護理質量敏感指標專家函詢問卷,包括3個一級指標、8個二級指標、29個三級指標。

1.2.2 擬定專家函詢初稿: 通過文獻分析及小組討論,初步形成AAD急救護理質量敏感指標體系條目池,進而形成第1輪函詢問卷。采用電子郵件的形式發放函詢問卷。函詢問卷包括問卷說明(說明研究背景、目的及填表要求)、問卷正文(包括填寫說明及各級指標具體內容)、專家基本信息表(包括專家個人信息及對內容的熟悉程度),根據Likert 5級評分法對每個指標條目進行重要性評分,并設置修改意見欄[6]。根據專家意見對指標進行修改,直到專家意見基本一致。

1.2.3 遴選函詢專家: 選取來自河南省三級甲等醫院的具有豐富AAD相關臨床經驗的專家進行函詢。函詢專家準入標準: ① 具有10年及以上三級甲等醫院急診科或大血管外科相關工作經驗者; ② 具有本科及以上學歷,中級及以上職稱者,涵蓋主任、護士長、專科護士等人員; ③ 自愿參與本研究,簽署知情同意書者。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 函詢專家基本信息

本研究中,16名專家完成2輪函詢,其基本資料見表1。

表1 16名函詢專家的基本信息

2.2 函詢專家積極性、權威性和協調程度

本研究共進行2輪專家函詢,首輪發放問卷17份,回收17份,有效回收率為100.00%, 其中7名專家(占41.18%)提出18項建設性意見; 第2輪發放問卷17份,回收16份,有效回收率為94.12%, 專家意見趨于一致。

參與2輪函詢專家的Ca分別為0.893、0.914,Cs分別為0.902、0.921,Cr分別為0.898、0.918。

第1輪函詢專家對一、二、三級指標的肯德爾系數分別為0.212、0.247、0.327, 差異有統計學意義(P<0.05); 第2輪函詢專家對一、二、三級指標的肯德爾系數分別為0.225、0.349、0.257, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2輪函詢專家意見協調程度分析

2.3 專家函詢結果

第1輪專家函詢后,小組成員對專家提出的建議進行分析并討論,修訂并完善指標。(1) 修改項: ① 結構指標中的“應急預案培訓合格率”修改為“應急預案流程掌握率”,因為AAD患者夾層隨時可能破裂,時刻處于搶救狀態,所以不應局限于培訓合格,更應體現在實際搶救過程中操作熟練。② 結構指標中的“AAD患者急診手術率”改為“急診術前準備達標率”,專家認為手術率無法體現護理敏感指標,急診手術的術前準備情況更能反映急救質量。③ 過程指標中的“患者呼吸、神經、腎功等評估達標率”修改為“患者風險評估完整率”,全面而系統的風險評估可有效預判患者病情變化。④ “D-二聚體床邊POCT完成率”修改為“10 min D-二聚體床邊POCT完成率”,其中POCT指現場快速檢驗; “血氣分析操作達標率”修改為“急診術前血氣分析監測執行率”。⑤ 結果指標中的“患者滿意度”修改為“患者對護士急救護理的滿意度”,“醫生對護士配合滿意度”修改為“醫生對護士急救配合的滿意度”,因為AAD患者病情危重且變化較快,急救效果將間接決定其預后,患者/醫生對急救護理/急救配合的滿意程度更能凸顯護士的專業性。(2) 刪除項: 將“院前救治延遲率”刪除,專家認為本研究針對院內救治,而院前救治延遲原因較多,不適合作為敏感指標。(3) 增加項: 增加了過程指標中的“鎮靜止痛藥物療效監測及時率”。第2輪專家函詢結果顯示,專家意見趨于一致,各項指標的一致性較高,沒有修改或增減。研究小組經討論后最終確定AAD患者急救護理質量敏感指標,包括一級指標3個、二級指標8個、三級指標29個,見表3。

表3 急性主動脈夾層患者急救護理質量敏感指標體系

3 討 論

AAD是一種起病急、進展快、病死率高的臨床急癥,縮短從發病至手術的時間對于提高AAD患者存活率具有重大意義[7]。本研究構建AAD患者急救護理質量敏感指標體系,從急診護士的分配、物品儀器的準備、急診綠色通道的建立到一系列護理評估、護理措施及臨床結局,均致力于縮短患者從確診AAD至接受手術的時間,從而可更好地挽救患者的生命。在充分理解和把握疾病特性的基礎上構建護理敏感指標,可將護理工作可視化貫穿于AAD患者急診救治的每個環節,確保患者得到快速有效的救治,降低AAD患者病死率,縮短住院時間,減少社會家庭醫療支出。

本研究以“結構-過程-結果”三維質量結構模型為依據,采用循證方法進行全面文獻檢索及指標提取,結合小組討論內容形成專家函詢問卷,并進行2輪專家函詢。本研究16名函詢專家主要從事急診或大血管外科護理質量管理、急救護理及臨床護理工作,對AAD領域較為熟悉,其中碩士學歷者占68.75%, 副高級及以上職稱者占81.25%, 具有較好的代表性[8]。2輪函詢問卷的有效回收率分別為100.00%、94.12%, 第1輪有41.18%的專家在問卷中提出了修改意見,說明專家的積極性及參與度較高。2輪函詢的Cr分別為 0.898、0.918, 均超過 0.70, 表明本研究函詢專家的權威程度高。第2輪專家函詢的CV均<0.25, 第1輪函詢專家對一、二、三級指標的肯德爾系數分別為0.212、0.247、0.327, 第2輪函詢專家對一、二、三級指標的肯德爾系數分別為0.225、0.349、0.257, 表明專家協調程度較高,研究結果具有科學性和可靠性。

結構指標是達成預定照護目標所具備的各種資源,包括護理人員、軟硬件配置、組織結構等,是過程質量和結果質量的有效保證[9]。本研究中,結構指標包括3個二級指標(護理人員配置、急救教育與培訓、急診綠色通道)和8個三級指標,二級指標中權重最大的為急診綠色通道(0.395), 急診護理人員參與的多學科團隊合作可極大提高AAD救治成功率,綠色通道作為多學科團隊合作的關鍵環節,發揮著不可或缺的作用,與劉莉等[10]研究結論一致。急診綠色通道的三級指標中, AAD患者綠色通道使用率權重最大,表明綠色通道的使用是提高AAD患者搶救成功率的重要環節。因此,急診科應深入落實急診綠色通道的各項舉措,切實保證患者利益最大化。急救教育與培訓權重為0.287, 在結構指標中排名第2, 說明AAD相關知識培訓、技能考核及應急預案流程演練不僅能提高急診科護士自身專業能力,還能保障患者安全。護理人員配置的權重為0.216, 主要包括護患比和層級比,基于AAD病情進展迅速、復雜多變的特點,充足的人力資源及豐富的疾病救治經驗是搶救成功的前提,因此急診護士與AAD患者的合適護患比和層級比是順利開展AAD患者急救工作的首要條件。

過程指標是指護理人員利用各種資源采用有效方法進行各項護理活動,以確保預定照護目標能順利達成的指標,是臨床監測的重點。本研究中,過程指標的權重是一級指標中最大的(0.462), 也是指標最多的部分,說明臨床護士作為過程指標控制的主要參與者尤為重要。過程指標的二級指標包括入院護理評估、護理質量、患者安全,其中護理質量的權重最大(0.454), 是過程指標的主要組成部分。護理質量涵蓋了AAD患者急救過程中目標血壓及心率控制、疼痛緩解、靜脈通路建立、床旁心電圖、床邊POCT檢測D-二聚體、床邊血氣分析、CAT檢查等10余項內容。護理質量的三級指標中權重最大的是45 min CTA檢查完成率, CTA可明確診斷主動脈夾層[11], 由于AAD具有起病隱匿、癥狀復雜的特點,容易誤診,及時準確地診斷、縮短急診至手術時間是降低AAD患者術前病死率的關鍵因素[10]。目標血壓及心率達標率的權重在護理質量三級指標中居第2位,徐偉等[12]通過最佳證據總結發現,理想的血壓管理不僅能減輕AAD所致劇烈疼痛,還能緩解AAD進展。反復疼痛是AAD破裂致死的獨立危險因素,有效并及時地控制疼痛可減少夾層破裂死亡不良事件的發生,為進一步手術爭取時間[13-14]。相關研究[15-16]指出, D-二聚體水平可在AAD發病后1 h內升高, 10 min內即可完成檢測,具有較高的靈敏度。

結果指標是針對預定照護目標提供與之相對應的護理活動后達成的或期望達成的效果,主要包括服務質量和患者臨床結局。本研究中,結果指標的權重為0.251, 其由2個二級指標和6個三級指標組成,在二級指標中權重較大的是患者結局(0.328)。患者的結局指標與護理質量息息相關,搶救成功率、院內轉運意外發生率、臨床惡化事件發生率可以間接反映護理人員的護理質量和對夾層急救知識的掌握程度。結果指標的三級指標中,急診滯留時間的權重最大(0.379), 說明AAD患者從進入搶救間留觀到離開搶救室的時間決定了其臨床結局[17]。護理滿意度是護理人員護理工作質量的直接體現,本研究將患者對護士的急救護理滿意度和醫生對護士急救配合的滿意度作為AAD急救護理質量的評估指標。

綜上所述,本研究以循證為基礎,對國內外相關文獻進行解讀與分析,經過2輪專家函詢后初步構建包含3個一級指標、8個二級指標、29個三級指標的AAD患者急救護理質量敏感指標體系,為AAD患者的急救護理質量評價奠定了基礎。由于客觀條件的限制,本研究尚未對各指標進行臨床護理實踐,后續可進一步觀察該護理敏感指標體系在AAD急救護理質量評價中的作用,從而改善AAD患者的臨床結局。