尿微量白蛋白/肌酐、脂蛋白a、同型半胱氨酸水平與糖尿病腎病關聯性及臨床表達意義

王銀艷,原 雙,趙亞楠,吳 遷,邢琳琳

(青島市第八人民醫院 內分泌科,山東 青島266121)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)為糖尿病多發微血管并發癥,若患者未得到及時干預,則可能會引發腎衰竭[1]。因此,早期對DN進行準確評估極為重要。血清生化指標檢測在DN評估中較常用,既往臨床多通過尿微量白蛋白(Urinary microalbumin,UmAlb)評估DN患者腎損傷情況,但其易受外界因素影響,準確度較低,而通過尿肌酐(Urinary creatinine,UCR)可予以矯正,UmAlb/UCR穩定性較強,能準確反映患者早期腎損傷情況[2-3]。同型半胱氨酸(Hcy)是和微血管損傷程度具有一定關聯性的氨基酸,可經氧化應激作用損傷血管內皮細胞,加速病變發生與進展[4]。此外,DN與高血糖所致腎血管內皮損傷、氧化應激與微炎癥損傷關系密切,而脂蛋白a[Lipoprotein a,Lp(a)]可對機體氧化應激反應與炎癥反應產生刺激性作用,近年來其與DN的關聯性也越來越得到關注[5-6]。本研究探討UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy與DN的關聯性,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2021年12月青島市第八人民醫院81例DN患者設為研究組,另選取同期收治的81例單純2型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)患者設為對照組。研究組男55例,女26例;年齡26～80歲,平均(51.90±11.76)歲;糖尿病病程3.5～8.5年,平均(6.02±1.54)年;DN病程2.5～6.5年,平均(4.54±1.10)年;疾病分期:早期DN者50例,臨床期DN者31例。對照組男57例,女24例;年齡12～89歲,平均(50.97±13.04)歲;糖尿病病程3.0～9.5年,平均(5.89±1.73)年。兩組性別、年齡、糖尿病病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),且本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)研究組符合《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》[7]中DN診斷標準,對照組符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[8]中T2DM診斷標準;(2)臨床資料完整;(3)患者或家屬知情同意本研究。

1.2.2排除標準 (1)哺乳期、妊娠期女性;(2)意識障礙、精神障礙者;(3)存在心腦血管疾病者;(4)存在感染性疾病者;(5)存在其他腎臟疾病者;(6)存在惡性腫瘤者;(7)存在泌尿系統疾病者;(8)納入研究前2周內采取抗感染、抗氧化等藥物治療者;(9)存在血液系統病變者。

1.3 方法

所有患者檢查前1 d開始禁飲濃茶、酒水、咖啡等,避免重體力勞動、抽煙;入院后第2 d晨起時留取空腹中段尿液4 ml,離心處理(3 500 r/min,10 min,離心半徑9 cm),取上層清液,經日立7600型全自動生化分析儀經免疫比濁法檢測計算UmAlb/UCR;抽取患者空腹靜脈血4 ml,離心處理(3 500 r/min,10 min,離心半徑9 cm),取上層清液,經膠乳增強免疫比濁法測定Lp(a)水平,采取酶循環法測定Hcy水平。

1.4 觀察指標

(1)統計兩組UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平。(2)統計研究組不同疾病分期患者UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平。(3)統計分析UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平與DN分期關聯性。(4)隨訪6個月統計研究組預后情況,將疾病無進展或緩解者分為預后良好,進展為終末期腎病者分為預后不良,比較兩者一般情況及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平。(5)基于Logistic分析UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平與DN預后的關系。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組各指標水平比較

研究組UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組各指標水平比較

2.2 不同疾病分期DN患者各指標水平比較

臨床期DN患者UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平高于早期DN患者,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 不同疾病分期DN患者各指標水平比較

2.3 各指標水平與DN分期關聯性分析

Pearson檢驗可知,UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平與DN患者疾病分期存在顯著正相關關系(P<0.05),見表3。

表3 各指標水平與DN分期關聯性分析

2.4 預后情況比較

本組81例DN患者中預后良好者63例,預后不良者18例;不良預后情況者性別、年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05),預后不良者糖尿病病程、DN病程、疾病分期及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平高于預后良好者(P<0.05),見表4。

表4 不同預后情況臨床資料比較

2.5 DN預后影響因素

以DN預后不良作為因變量,以糖尿病病程、DN病程、疾病分期及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平作為自變量,納入Logistic回歸分析模型,結果證實糖尿病病程、DN病程、疾病分期及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平均為DN預后不良的重要影響因素(P<0.05),見表5。

表5 DN預后影響因素分析

3 討論

T2DM為臨床多發慢性病,隨病情不斷進展可引發神經損傷、眼部損傷、腎臟損傷等諸多并發癥,其中DN較常見,且危害較大[9]。DN為微血管并發癥,疾病表現主要為不間斷蛋白尿、腎功能下降等,可引發腎動脈硬化、腎小球硬化,最終可進展成腎功能衰竭,增加病死風險[10]。由于DN具備一定可逆性,故早期對疾病進行準確診斷評估以指導臨床開展針對性治療極為重要[11]。

蛋白尿為DN早期常見表現,尿白蛋白持續增高表明腎功能受損,UmAlb可真實反映腎功能受損程度,正常生理狀態下其難以穿過腎小球濾過膜,但DN患者腎小球基底膜發生糖化改變,以致屏障功能減退、空隙增大,UmAlb可穿過腎小球濾過膜,引發蛋白尿[12]。此外,肌酐為肌酸代謝終產物,主要經腎小球濾過,幾乎不在腎小管重吸收,腎臟輕微損傷或正常生理狀態下肌酐排出量維持基本恒定狀態,通過尿肌酐矯正尿微量蛋白能準確反映尿液內微量蛋白尿排泄情況[13]。劉建廣等[14]研究結果證實,隨機尿UmAlb/UCR和24 h尿微量白蛋白定量間存在顯著正相關關系,若其比值>2.285 mg/mmol,需對患者及早進行對應干預。林曉燕等[15]研究結果顯示,DN患者UmAlb/UCR高于單純糖尿病患者及健康體檢者,其在DN的早期診斷評估中具有重要價值。本研究結果顯示,研究組UmAlb/UCR高于對照組,且隨著疾病分期的增高,UmAlb/UCR水平不斷增高(P<0.05),表明通過測定UmAlb/UCR水平可對DN及其病情程度進行準確的診斷評估,從而指導臨床制定具有針對性的干預方案。

Lp(a)為脂質顆粒,具備促血栓形成、促動脈粥樣硬化等功能,其和T2DM患者血管病變關系密切,引發或加劇腎損傷[16]。同時,Lp(a)可損傷腎小球毛細血管內皮細胞,增加白蛋白排出量,并可對單核細胞產生趨化作用,使其吸附Lp(a)至血管內皮細胞,形成泡沫細胞,增高腎小球內壓和腎小球濾過,且Lp(a)能和LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇等造成腎系膜增生、損傷、細胞外基質聚集、轉化生長因子上調等,造成腎臟纖維化[17]。本研究結果顯示,研究組血清Lp(a)水平高于對照組,且和疾病分期存在顯著正相關關系(P<0.05),與黃曉琴等[18]研究結果相一致,表明Lp(a)可能參與了DN的發病與進展,通過測定其水平可評估腎臟損傷程度。

血漿Hcy為蛋氨酸中間代謝產物,且屬非必要氨基酸,主要經腎臟、肝臟代謝,近年來臨床研究證實,Hcy為血管損傷氨基酸,和T2DM患者腎功能損傷關系密切,Hcy高表達狀態為DN重要的獨立危險因素,可直接發揮細胞毒性,通過糖基化終末產物、氧化應激等對血管內皮產生損傷,引發微血管病變[19]。馬運賢[20]研究指出,血Hcy及尿微量白蛋白均會隨DN發病及進展而顯著增高,且DN發病后可對Hcy代謝產生不同程度影響,進而引發高同型半胱氨酸血癥,形成惡性循環。本研究中,研究組Hcy水平高于對照組,且不同疾病分期者Hcy水平間存在顯著差異(P<0.05),證實Hcy異常表達也與DN的發病與進展密切相關。此外,本研究對不同預后DN患者的UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平進行探究分析,結果顯示預后不良者上述指標水平高于預后良好者,且Logistic分析證實糖尿病病程、DN病程、疾病分期及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平均為DN預后不良的重要影響因素(P<0.05),推測主要是因為:(1)糖尿病及DN病程較長者、疾病分期較高者病情通常相對較重,故預后轉歸難度較大;(2)UmAlb/UCR較高者表明蛋白尿癥狀較嚴重,因此預后轉歸效果相對UmAlb/UCR較低者欠佳;(3)Hcy可上調增殖因子、細胞因子等表達,加速內皮細胞增生,促使機體內新生血管形成,進而促進DN進展,且Hcy氧化產生的過氧化物、超氧化物可作用于脆弱血管壁,損傷內皮細胞,加速LDL氧化,引發內皮細胞缺氧,形成氧自由基,其可損傷生物膜系統,加劇腎臟損傷;(4)DN病情較重者高血糖狀態所造成的腎臟氧化應激與炎癥反應失衡狀態更加嚴重,Lp(a)高表達狀態可導致腎臟氧化應激與炎癥反應更加強烈,故腎臟氧化應激與炎癥損傷、腎血管內皮功能損傷相對更嚴重,可對疾病預后轉歸產生不利影響。因此,臨床實際針對存在上述危險因素者應及時給予針對性干預,從而最大程度改善疾病預后轉歸效果。

綜上所述,DN患者UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平異常增高,其增高幅度與疾病分期正相關,且UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平為DN預后重要影響因素。