基于PDCA的質量控制理念對院前急救病歷書寫和管理質量的影響

施美玲

【摘要】 目的 分析研究基于PDCA的質量控制理念對院前急救病歷書寫和管理質量的影響。方法 采用隨機數字表法選取蕪湖市中醫醫院急診科院前急救病歷260份，選取2020年3月1月—2021年10月31日的130份病歷作為對照組，行傳統病歷質量干預；將2021年11月1日—2022年11月30日的130份病歷作為研究組，行PDCA病歷質量干預。觀察2組的病歷書寫質量、病歷管理質量。結果 研究組各維度的缺陷率、病歷不合格率、病歷返修率均低于對照組（P＜0.05），2 h病歷歸檔率、4 h病歷歸檔率均高于對照組（P＜0.05）。結論 基于PDCA的質量控制理念可以提高院前急救病歷的書寫和管理質量，值得臨床進一步

推廣。

【關鍵詞】 PDCA；院前急救；病歷書寫；病歷管理

文章編號：1672-1721（2024）01-0016-03 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R197.323

院前急救為搶救急危重癥患者的重要治療環節，包括科學的院前急救措施和規范的快速轉運等步驟，高質量的院前急救可為患者贏得院內搶救機會，改善急危重癥患者的預后，一定程度上可反映醫療衛生水平及應急救援能力[1]。院前急救病歷管理是院前急救工作的重要組成部分，規范的院前急救病歷有利于打造綠色、暢通、高效的院前—院內急救通道，從而消除醫療安全隱患，改善急危重癥患的急救質量。傳統的病歷質量干預措施忽略了院前急救患者起病急驟、病情危重的特點，缺乏針對性的病歷干預方案，臨床病歷存在書寫欠缺規范、病歷信息不明確等問題，導致急救病案書寫質量及管理質量欠佳，影響院前急救質量[2]。PDCA循環質量干預系一種循環管理理念，包括計劃、實施、檢查、處理

4個階段，可顯著提高急性心肌梗死患者的院前急救護理質量[3]。但目前基于PDCA的質量控制理念對院前急救病歷書寫和管理質量影響的相關研究仍較少，回顧性分析蕪湖市中醫醫院急診科院前急救病歷260例進行研究，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法選取蕪湖市中醫醫院急診科院前急救病歷260份，將2020年3月1月—2021年10月31日的130份病歷作為對照組，行傳統病歷質量干預；2021年11月1日—2022年11月30日的130份病歷作為研究組，行PDCA病歷質量干預。對照組外科病歷63份，內科病歷59份，其他病歷8份。研究組外科病歷57份，內科病歷66份，其他病歷7份。2組的病歷分科具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲得蕪湖市中醫醫院醫學倫理委員會的批準，且經所有患者及其家屬書面同意，符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求。

1.2 方法

對照組行傳統病歷質量干預。每周對急診病歷行質量控制檢查，分析、匯總出現的問題并及時予以公示，同時對相關人員進行培訓教育。

研究組行PDCA病歷質量干預。該干預措施分為

4個階段：（1）制定院前急診病歷書寫及管理計劃。對既往急診病歷進行檢查，分析病歷書寫及管理出現的問題，成立院前急診病歷書寫和管理質量管理委員會，通過查閱文獻、小組討論等方式明確管理流程，建立院前急診病歷書寫和管理質量體系，于2021年11月1日起正式實施。（2）實施院前急診病歷書寫及管理方案，對潛在的影響因素采取針對性的干預措施。針對醫護人員素質方面的問題，向急診科科室主任積極溝通病歷規范管理的意義，組織醫護人員學習《病歷書寫基本規范》《院前急救病歷重度缺陷判定標準》《醫療糾紛預防和處理條例》等內容，加強病歷質量管理的教育。定期開展病歷管理規定、法律法規的專題講座，強調科學嚴謹管理病歷的重要性，培養醫護人員規范書寫病歷的正確態度和專業素養。對比分析優秀規范的院前急診病歷書寫及不合格的院前急診病歷書寫，強化醫護人員對院前急診病歷的書寫管理，提高醫護人員對院前急診病歷書寫管理的能力。針對設備儀器方面的問題，每日定時檢查醫院計算機、打印機等設備的工作狀況，確保計算機、打印機等設備可正常使用，保證充足的打印紙張、油墨等供應。針對病歷信息雜亂難以管理的問題，結合患者的電子病歷信息，將院前病歷、急診派車單、告知單合為一體，設計專用表格化院前急救病歷模板，針對不同類型的突發事件，選用不同的表格化院前急救病歷模板，突出轉運途中的傷情分類、急救措施，使醫護人員能集中精力判斷患者的病情并采取相應措施，避免延誤病情，同時制作病歷歸檔報表，將患者的病歷信息一并歸檔。優化電子病歷系統，設計標準化院前急診病歷模板，增加一般資料、診斷、急救記錄、知情同意、醫護人員簽名、交接記錄等維度的提示信息，保證病歷信息的完整性。針對醫護人員缺乏監督書寫不規范的問題，安排2名病歷管理人員不定時檢查病歷填寫情況，制定獎懲細則，對2 h歸檔率＜90%的科室予以處罰，對2 h歸檔率≥90%的科室予以獎勵。（3）定期檢查院前急診病歷書寫及管理效果。由院前急診病歷書寫和管理質量管理委員會的

2名質控人員與各科室主任經病歷管理系統每日對病歷書寫及管理質量進行評價，根據完成情況按照獎懲細則予以獎懲。（4）改進病歷書寫及管理中存在的不足。每月評估病歷書寫及管理質量，將病歷書寫及管理質量與績效掛鉤，客觀總結取得的成果，及時溝通、總結、修改病歷質控管理中出現的問題。定期培訓醫護人員的臨床思維，加強質量優化意識，將成功的經驗總結后納入下一輪的PDCA循環標準中，保證病歷數據的可靠性、真實性、完整性，不斷提高病歷書寫及管理質量。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察2組的病歷書寫質量、病歷管理質量。

病歷書寫質量評價標準[4]：統計2組病歷在患者一般資料維度（姓名、年齡、職業、既往病史、藥物過敏史填寫缺漏、不完整、不明確、填寫錯誤、術語不規范等）、診斷維度（術語欠規范、次序顛倒、病因不明確、病理診斷號亂填等）、急救記錄維度（急救時間不明、急救時間有誤、急救手術或急救操作填錯、急救手術級別填錯等）、知情同意維度（告知單內容缺失、內容錯誤等）、醫護人員簽名維度（漏簽、代簽等）、電子歸檔維度（未在電子平臺規范填寫患者病歷資料、未及時歸檔、未及時打印等）、交接記錄維度（交接時間不明確、交接內容不明確、有涂改或刮痕、缺乏連續性等）等方面發生的缺陷率。

病歷管理質量評價標準[5]：將病歷分為甲級、乙級、不合格（包括丙級）、返修，統計2組的病歷不合格率、病歷返修率。統計2組病歷急救任務結束后2 h、4 h病歷歸檔率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.00統計學軟件分析數據，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病歷書寫質量對比

研究組一般資料維度、診斷維度、急救記錄維度、患者知情同意維度、醫護人員簽名維度、電子歸檔維度、交接記錄維度等缺陷率低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組病歷管理質量對比

研究組病歷不合格率、病歷返修率低于對照組（P＜0.05），2 h、4 h病歷歸檔率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

院前急救患者具有發病急、病情重、進展快的特點。醫護人員作為搶救工作最直接的實施者，參與患者搶救的全過程，急救工作密度大、協調性強。院前急救病歷是醫護人員為患者進行搶救治療、動態反映患者病情變化的書面記錄，能夠反映醫護人員的醫學理論水平及實踐水平，完整、準確、真實的病歷對于減少醫療糾紛、提高醫療質量等具有重要意義。

目前臨床實踐中，醫護人員院前急救病歷書寫及管理素質不高、設備儀器維護不當、病歷信息管理混亂、監督機制缺乏等問題較為普遍，傳統的病歷質量干預無法應對院前急救病歷的書寫及管理挑戰[6]，故采取更加高效的干預措施至關重要。PDCA的質量控制理念包括計劃、實施、檢查、處理4個連續的階段，通過分析影響院前急救病歷質量的因素，有計劃地確定目標并制定方案，總結這一循環突顯的問題，不斷優化質量干預措施，逐步提升院前急救病歷質量[7]。

本研究顯示，研究組各項維度的缺陷率均低于對照組（P＜0.05），表明基于PDCA的質量控制理念可提高院前急救病歷書寫質量。分析原因是，基于PDCA的質量控制方案是一套科學高效的質量控制體系，其中，計劃階段通過檢查既往急診病歷，細致分析病歷書寫及管理出現的問題，增強干預的針對性和有效性。實施階段針對院前急救病歷書寫存在的問題及其影響因素，通過開展專題講座、分析典型病歷提高醫護人員對病歷書寫、管理的專業素養。檢查階段強調對病歷書寫的定期監督，細化獎懲制度，充分激發醫護人員的內生動力，增強院前急診病歷書寫的計劃性和標準性。處理階段通過改進病歷書寫及管理中存在的不足，總結取得的干預成果，不斷修改、反饋其中存在的問題，逐步提高院前急救病歷書寫質量[8]。

本研究顯示，研究組的病歷不合格率、病歷返修率均低于對照組（P＜0.05），2 h、4 h病歷歸檔率均高于對照組（P＜0.05），表明基于PDCA的質量控制理念可提高院前急救病歷管理質量。分析原因為，PDCA的質量控制模式結合院前急救病歷管理的特點，保證流暢的設備系統和充分的物資供應，確保病歷系統發揮作用，同時優化電子病歷系統，設計標準化院前急診病歷模板，提供多維度的病歷書寫提示，保證病歷記錄的準確性、真實性、完整性，客觀連續反映院前急救患者的全流程信息。此外加強對病歷歸檔的檢查，對2 h歸檔率＜90%的科室予以處罰，對2 h歸檔率≥90%的科室予以獎勵，將病歷書寫及管理質量與績效掛鉤，督促醫護人員及時將病歷歸檔，不斷提高病歷管理質量[9]。

綜上所述，基于PDCA的質量控制理念可提高院前急救病歷書寫和管理質量，值得臨床進一步推廣。

參考文獻

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（編輯：郭曉添）