復合式小梁切除術對原發性開角型青光眼患者視力及眼壓的影響

陳志杰

【摘要】 目的 分析原發性開角型青光眼患者采用復合式小梁切除術治療對其視力及眼壓的影響。方法 采用隨機數字表法將2019年3月—2022年3月哈爾濱二四二醫院收治的150例原發性開角型青光眼患者分為常規組和復合組，各75例。常規組采用常規小梁切除術治療，復合組采用復合式小梁切除術治療，對比2組患者療效、并發癥總發生率及治療前后視力、眼壓、前房深度、角膜內皮細胞密度。結果 復合組治療總有效率高于常規組（P＜0.05）。治療后，復合組裸眼視力、最佳矯正視力高于常規組，復合組眼壓低于常規組，復合組前房深度、角膜內皮細胞密度高于常規組，復合組前房出血、脈絡膜脫離、眼壓過低等并發癥總發生率低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 原發性開角型青光眼患者采用復合式小梁切除術治療可有效糾正癥狀，促進視力恢復，降低眼壓，改善前房深度、角膜內皮細胞密度，且安全性更高，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 復合式小梁切除術；原發性開角型青光眼；視力；眼壓

文章編號：1672-1721（2024）01-0035-04 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R775.2

原發性開角型青光眼患者多無明顯癥狀。隨著病情發展，部分患者可能會出現輕度眼脹、視物模糊、虹視等癥狀，晚期可能會出現視野嚴重缺失，進而導致失

明[1]。原發性開角型青光眼為進展性慢性病，早期治療是改善患者結局的有效措施。目前臨床治療這一疾病以藥物控制眼壓或激光治療為主，但對于藥物治療無效者需要考慮手術治療[2]。小梁切除術是治療原發性開角型青光眼的經典方法，可以控制眼壓、改善視功能，但存在并發癥多、眼壓控制效果較差等問題。復合式小梁切除術是近年推行的新型治療原發性開角型青光眼的方法。該術式通過建立外引流通道降低眼壓，可以緩解視神經所受的壓迫[3]。為明確復合式小梁切除術的療效及對患者視力、眼壓的影響，本研究以哈爾濱二四二醫院收治的原發性開角型青光眼患者為研究對象開展試驗，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法將2019年3月—2022年3月哈爾濱二四二醫院收治的150例原發性開角型青光眼患者分為常規組和復合組，各75例。常規組中男性44例，女性31例；年齡25～53歲，平均（41.18±3.58）歲；病程9～51個月，平均（25.41±3.10）個月；術前眼壓25～48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（29.07±1.64）mmHg。復合組中男性46例，女性29例；年齡23～58歲，平均（40.72±3.10）歲；病程7～50個月，平均（25.84±3.46）個月；術前眼壓27～50 mmHg，平均（28.89±1.42）mmHg。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

納入標準：（1）患者臨床癥狀、視敏度測試、超聲檢查、眼壓檢查、房角鏡檢查等結果符合《中國青光眼指南（2020年）》[4]中原發性開角型青光眼的診斷標準；（2）經3種以上藥物治療后眼壓≥25 mmHg；（3）符合小梁切除術治療適應證；（4）術前不存在急性高眼壓導致的缺血性損害；（5）手術依從性高；（6）患者及其家屬對本研究方案及手術風險均知情且簽署知情同意書。

排除標準：（1）其他類型青光眼；（2）合并惡性腫瘤或急性心肌梗死、腦卒中后遺癥、嚴重心臟疾病、腎衰竭；（3）合并白內障、角膜病、葡萄膜炎、皰疹性角膜炎等其他眼部疾病；（4）非原發性青光眼；（5）合并其他器官系統疾病導致的神經及視網膜異常；（6）有眼部手術史；（7）青光眼視野改變已至晚期；（8）合并意識障礙或其他精神疾病；（9）入組前使用皮脂類固醇類激素全身治療；（10）病歷資料殘缺。

1.2 方法

常規組采用常規小梁切除術治療。術前2 d抗生素滴眼，術前1 d沖洗術眼，剪睫毛做好手術準備。常規消毒，使用質量分數為2%的利多卡因行球周浸潤麻醉及表面麻醉。選擇穹隆部基底為結膜瓣，淺層鞏膜暴露則燒灼止血，確認止血充分，選擇角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣，大小4 mm×3 mm，1/2～2/3鞏膜厚度。向清亮角膜區內1 mm處剝離做切口，適量放出房水降低眼壓，切除鞏膜下小梁組織，大小1 mm×2 mm，相應切除周邊虹膜，鞏膜小梁切口盡可能小，不得大于虹膜根部切口，恢復瞳孔，沖洗脫失的虹膜色素。縫合后涂抹布霉素地塞米松眼膏，包扎患眼。術后妥布霉素地塞米松眼液滴眼，睡前使用典必殊眼膏，1次/d。觀察1周，若出現淺前房，需局部散瞳至前房正常，1周后無其他異常即可出院。

復合組采用復合式小梁切除術治療。術前做好抗生素滴眼、術眼沖洗、剪睫毛等手術準備。常規消毒，使用質量分數為2%的利多卡因行球后麻醉。結膜瓣、鞏膜瓣制作方法同常規組。鞏膜瓣制作完成后，取略大于鞏膜瓣的棉片，浸泡質量濃度為0.2 mg/mL絲裂霉素C稀釋液，放置在鞏膜瓣下1～5 min，具體放置位置及時間根據患者年齡、房角情況、結膜情況、是否為瘢痕體質等確定。取出棉片后使用200 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液沖洗，使用10-0縫線固定縫合鞏膜瓣2針，觀察是否滲漏，滲漏則使用8-0縫線于另一側做可調節縫線，縫線數量及松緊度以無滲漏、前房形成良好為宜。間斷縫合球結膜瓣，結膜囊用妥布霉素注射液沖洗，縫合后涂抹布霉素地塞米松眼膏。術后處理同常規組，術后3～14 d視患者前房深度、眼壓情況于裂隙燈下分次拆解縫線，配合按摩眼球。

1.3 觀察指標

對比2組患者療效、并發癥總發生率及治療前后視力、眼壓、前房深度、角膜內皮細胞密度。（1）療效。顯效為患者出院后無需使用抗青光眼藥物輔助治療或其他方法控制眼壓，有效為患者出院后需使用1～2種抗青光眼藥物輔助治療控制眼壓，無效為患者出院后需使用2種以上抗青光眼藥物輔助治療或其他方法控制眼壓。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）視力。于治療前、治療后3個月測量2組患者裸眼視力、最佳矯正視力。（3）眼壓、前房深度、角膜內皮細胞密度。于治療前、治療后3個月測量2組患者眼壓、前房深度、角膜內皮細胞密度。（4）并發癥。統計2組患者前房出血、脈絡膜脫離、眼壓過低、惡性青光眼、黃斑水腫、淺前房發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 28.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

復合組治療總有效率較常規組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 視力

治療前，2組患者裸眼視力、最佳矯正視力對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，復合組裸眼視力、最佳矯正視力均較常規組高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 眼壓、前房深度、角膜內皮細胞密度

治療前，2組患者眼壓、前房深度、角膜內皮細胞密度對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，復合組眼壓較常規組低，前房深度、角膜內皮細胞密度較常規組高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 并發癥

復合組前房出血、脈絡膜脫離、眼壓過低等并發癥總發生率較常規組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

原發性開角型青光眼是小梁后阻滯、小梁組織局部改變、大腦中樞對眼壓調節失控等原因導致的慢性進展性疾病。高眼壓、近視、高齡、使用皮脂類固醇、心血管系統異常等均是誘發該病的危險因素[5]。青光眼遷延不愈會導致眼壓持續性升高，壓迫視神經使得軸漿運輸異常，最終使視神經細胞衰亡，嚴重者可致盲。治療原發性開角型青光眼的手術方法眾多，以濾過性小梁切除術最為經典。濾過性小梁切除術通過板層鞏膜瓣切除部分小梁組織，建立外引流通道使房水流入結膜下間隙，再經結膜下隙吸收完成循環[6]。濾過性小梁切除術也存在缺陷，術者無法準確掌握鞏膜瓣縫合松緊度，術后患者容易出現前房出血、黃斑水腫、脈絡膜脫離、淺前房、濾過道瘢痕化等問題[7]。近年醫學技術不斷發展，小梁切除術得以優化，衍生出復合式小梁切除術。這一新型術式使用可調節縫線，減少術后并發癥，療效顯著。石冰潔等[8]的報道顯示，采用復合式小梁切除術治療的患者治療總有效率達92.9%，遠高于采用傳統小梁切除術治療患者的64.3%，且行復合式小梁切除術治療患者僅發生1例黃斑水腫、1例脈絡膜脫離，并發癥總發生率較低，安全可靠。

本研究結果顯示，復合組治療總有效率較常規組高，治療后復合組裸眼視力、最佳矯正視力均較常規組高（P＜0.05）。這是因為復合式小梁切除術使用可調節縫線緊密縫合鞏膜瓣，患者可以在短時間內恢復，維持良好的前房深度，避免惡性青光眼發生；配合使用絲裂霉素C可以減少濾過泡瘢痕的生成，提高愈合質量，縮短康復進程[9]。原發性開角型青光眼患者在手術治療后會存在眼壓控制不良的情況，這與濾過道未成功建立、濾過量過大導致眼壓過低有關。眼壓、前房深度等相應指標是評估手術療效的關鍵指標[10]。

本研究中，治療后復合組眼壓較常規組低，前房深度、角膜內皮細胞密度較常規組高（P＜0.05）。復合式小梁切除術可以調控房水流出量，這與手術主動控制縫線有關。通常術后2周會重點觀察濾過量，將平衡鹽溶液注入前房，觀察濾過情況，鞏膜瓣下有滲液緩慢流出且指測眼壓正常或偏低為適中標準，此時可以根據前房形成、濾過泡大小、眼壓高低等松解或拆除縫線，必要時配合眼球按摩，保證房水良好濾過。通常將患者眼壓控制在10～14 mmHg即可保證有較為良好的前房形成。術后4～14 d即可拆除縫線，先松解一側縫線，若患者眼壓過高且按摩無效則將另一側縫線予以拆除，按摩濾過泡直至房水流出量適宜[11]。復合式小梁切除術基于患者情況調整鞏膜瓣縫線數量及松緊度，做到先緊后松，緊密縫合鞏膜瓣以有效預防過強的房水濾過，術后則靈活根據患者眼壓及濾過泡情況調節縫線拆除時間，從而降低低眼壓及淺前房發生風險，保證手術效果。

本研究結果顯示，復合組前房出血、脈絡膜脫離、眼壓過低等并發癥總發生率較常規組低（P＜0.05），這與曹志杰等[12]的研究結論趨同，其研究指出采用復合式小梁切除術治療的患者僅3例發生術后并發癥，占比9.0%。分析原因可能為復合式小梁切除術使用縫線牢固縫合鞏膜瓣并調控性拆除，配合使用抗代謝藥物延緩濾口愈合，2種方法優勢互補，長期穩定控制眼壓，避免功能濾過泡形成，從而降低并發癥發生率。若絲裂霉素C應用不恰當會增加低眼壓、早期律動過強等并發癥發生風險，引發黃斑水腫、視力下降等問題，臨床需嚴格把握用藥適應證，掌握用藥濃度與時間。若患者年齡過大或病情復雜性低，可使用質量濃度為0.25 g/L絲裂霉素C，時間控制在1～3 min；若患者年齡較小或治療難以開展，則需要使用質量濃度為0.5 g/L絲裂霉素C，時間控制在3～5 min。

綜上所述，原發性開角型青光眼患者采用復合式小梁切除術治療可有效糾正癥狀，促進視力恢復，降低眼壓，改善前房深度、角膜內皮細胞密度，且安全性更高，值得臨床推廣應用。

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（編輯：徐亞麗）