口內(nèi)微切口入路行顴弓M型骨折撬撥復(fù)位術(shù)的臨床療效研究

張馨 廣潔麗

【摘要】 目的 探討口內(nèi)微切口入路行顴弓M型骨折撬撥復(fù)位術(shù)的臨床治療效果。方法 選取云南師范大學(xué)校醫(yī)院2016年9月—2022年2月收治的17例發(fā)生顴弓M型骨折的大學(xué)生患者作為研究對象，均行平行于口腔前庭溝、長約1 cm的口內(nèi)微切口入路，使用骨膜剝離器撬撥復(fù)位骨折斷端。結(jié)果 行該微切口入路治療的17例患者術(shù)后張口度明顯改善，術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）見骨折斷端復(fù)位良好；15例Ⅰ期愈合，2例Ⅱ期愈合；術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，所有患者面型對稱，開口度正常，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 口內(nèi)微切口入路治療顴弓M型骨折，操作簡單，患者恢復(fù)快，不遺留面部瘢痕，無明顯并發(fā)癥，是治療顴弓M型骨折的一種兼具有效性與經(jīng)濟(jì)性的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 顴弓M型骨折顴弓；口內(nèi)微切口入路；撬撥復(fù)位術(shù)

文章編號：1672-1721（2024）01-0090-04 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R782

顴骨顴弓位于面中部側(cè)方，位置突出，是維持面部外形輪廓的重要骨性結(jié)構(gòu)。顴弓是由顴骨的顳突和顳骨的顴突相連而成的拱形結(jié)構(gòu)，其骨質(zhì)薄弱、形態(tài)細(xì)長，在受到外力撞擊時(shí)常發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響患者的面型及功能。臨床常通過多種手術(shù)入路對顴弓骨折進(jìn)行復(fù)位術(shù)和復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本研究對2016年9月—2021年10月云南師范大學(xué)校醫(yī)院收治的17例發(fā)生顴弓M型骨折的大學(xué)生患者采用口內(nèi)微切口入路行骨折撬撥復(fù)位術(shù)，取得較為理想的臨床治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南師范大學(xué)校醫(yī)院2016年9月—2022年

2月收治的17例發(fā)生顴弓M型骨折的大學(xué)生患者作為研究對象。其中，男性12例，女性5例；年齡20～28歲；受傷原因，運(yùn)動(dòng)撞擊傷13例，不慎摔傷4例；就診時(shí)間為受傷后當(dāng)天至受傷后9 d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

通過CT確診為顴弓M型骨折并排除顱腦及其他臟器損傷；患者咬合關(guān)系無改變，不伴有頜面部其他部位嚴(yán)重骨折；接受局麻手術(shù)并自愿簽署手術(shù)知情同意書；血液生化檢查正常。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

17例患者均于術(shù)前30 min口服抗生素，術(shù)前5 min使用0.12%復(fù)方氯己定漱口液含漱1 min；使用Ⅲ型安爾碘消毒口腔及頜面部區(qū)域，消毒范圍由口周及顴弓向外擴(kuò)展10 cm；鋪蓋手術(shù)洞巾；使用亞甲藍(lán)在顴弓骨折最凹陷處做標(biāo)記點(diǎn)。

1.3.2 麻醉方式

17例患者均采用2支注射器行局部麻醉，使用第

1支注射器行標(biāo)記點(diǎn)處顴弓上下緣浸潤麻醉，使用第

2支注射器行口內(nèi)注射，沿顴牙槽嵴行顴弓深面及局部浸潤麻醉。

1.3.3 手術(shù)切口

平行于患側(cè)口腔前庭溝，沿上頜第一磨牙遠(yuǎn)中（顴牙槽嵴處）向后做1 cm切口，切開黏膜及黏膜下組織，至上頜骨骨面。

1.3.4 手術(shù)方法

使用長而扁平的骨膜分離器由上頜骨骨面分離至顴牙槽嵴，緊貼顴牙槽嵴滑行至顴骨深面，左手輕觸面部皮膚凹陷的標(biāo)記點(diǎn)，右手持骨膜分離器沿顴骨弧度并緊貼顴骨骨面向后滑行至顴弓骨折最低點(diǎn)，向上、向外撬動(dòng)骨折斷端，此時(shí)可聽及骨折斷端復(fù)位聲音，并可觸及顴弓輪廓恢復(fù)，查及面部標(biāo)記凹陷點(diǎn)變淺或消失；使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9% 的氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，留置橡皮引流條；囑所有患者勿再使患側(cè)受力，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～2 d；術(shù)后第3天拆除口內(nèi)橡皮引流條。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

測量并分析患者術(shù)前術(shù)后的張口度。

2 結(jié)果

術(shù)前存在面部凹陷畸形的患者，術(shù)后即可查及面部凹陷變淺或消失；在麻醉消退后，5例患者出現(xiàn)短期內(nèi)的張口受限，均于術(shù)后1～3周恢復(fù)正常；6例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性閉眼不全或額紋消失，均于術(shù)后6 h內(nèi)恢復(fù)正常；所有患者均在術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查口腔CBCT，顯示骨折斷端復(fù)位良好，見圖1、圖2。15例患者傷口達(dá)到臨床Ⅰ級愈合標(biāo)準(zhǔn)，2例Ⅱ期愈合，經(jīng)沖洗及抗感染治療后痊愈；術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查，患者張口度正常，面型對稱無畸形。

3 討論

顴骨顴弓復(fù)合體位于面中部兩側(cè)，位置突出，是決定面部立體程度的重要結(jié)構(gòu)之一，在外力撞擊下容易發(fā)生骨折。顴骨顴弓骨折是面中部骨折較常見的類型[1]，發(fā)生率為10%～40%，居頜面部骨折第2位[2]，發(fā)病率僅次于下頜骨骨折。單純顴弓骨折約占所有顴骨顴弓骨折類型的10%～37.7%。顴弓骨折可導(dǎo)致雙側(cè)面部不對稱，患側(cè)塌陷畸形。凹陷的顴弓壓迫咀嚼肌及下頜骨喙突，限制下頜骨運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)張口受限等情況，嚴(yán)重影響面部外觀及口腔功能。

張偉等[3]對吉林大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的1 097例頜面部骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)頜面部骨折最常見的致傷原因?yàn)榻煌▊?，?7.97%，其中學(xué)生發(fā)生頜面部骨折的比例為11.55%。大學(xué)生的學(xué)習(xí)、日常生活主要集中在校園，交通傷并不是大學(xué)生頜面部骨折的常見原因。豐富多彩的課外活動(dòng)是高校校園文化的重要組成部分，大學(xué)生精力充沛，參與運(yùn)動(dòng)機(jī)會多、時(shí)間長，由于體育運(yùn)動(dòng)自身所具有的運(yùn)動(dòng)性、激烈性、對抗性等特點(diǎn)，易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生。大學(xué)校園中運(yùn)動(dòng)所致骨折多于其他原因?qū)е碌墓钦?。特別是身體對抗性強(qiáng)的足球及籃球運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)損傷可占大學(xué)生身體損傷的70%，且男性多于女性[4]。其主要原因?yàn)榇髮W(xué)男生參加體育鍛煉熱情較高，喜歡參加對抗性強(qiáng)、競爭激烈的體育運(yùn)動(dòng)，而女生有較強(qiáng)的自我保護(hù)意識，很少參加激烈的體育活動(dòng)。口腔頜面部生理位置特殊且缺乏有效保護(hù)，運(yùn)動(dòng)時(shí)更容易受到損傷，導(dǎo)致口腔頜面軟組織擦傷、挫傷、挫裂傷，牙齒折斷、脫位，牙槽骨甚至頜骨骨折等，造成疼痛、面容受損、咀嚼功能障礙、張口受限以及經(jīng)濟(jì)上的超額負(fù)擔(dān)，明顯降低患者生活質(zhì)量，加大了臨床治療難度，不利于患者康復(fù)[5]。顴弓骨折占大學(xué)生頜面部損傷的11%[6]。顴弓骨折造成的疼痛、面容畸形及張口困難嚴(yán)重影響了大學(xué)生的學(xué)習(xí)生活。

顴弓M型骨折可導(dǎo)致患者面型改變及口頜功能障礙，必須及時(shí)采取手術(shù)治療。骨折復(fù)位效果對患者頜面形態(tài)的恢復(fù)具有重要意義。臨床通過手術(shù)恢復(fù)顴弓的突度、寬度進(jìn)而恢復(fù)力柱結(jié)構(gòu)，修復(fù)顴骨骨折造成的面部畸形，解除顴弓骨折斷端對下頜骨喙突的壓迫，幫助患者恢復(fù)張口度。目前臨床治療顴弓M型骨折的主要方法包括骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和骨折復(fù)位術(shù)，常用的內(nèi)固定手術(shù)切口[7-8]有頭皮冠狀切口、改良冠狀切口、局部小切口。使用頭皮冠狀切口或改良冠切口充分顯露骨折斷端，在直視下進(jìn)行顴弓骨折的解剖復(fù)位，輔以內(nèi)固定材料穩(wěn)固固定，可以取得良好的治療效果，但該切口造成的組織損傷大，術(shù)后瘢痕長，若傷及毛囊可導(dǎo)致斑禿易損傷面神經(jīng)顴支及顳支而遺留面癱癥狀，若損傷顳中動(dòng)脈可導(dǎo)致顳部凹陷畸形。冠狀切口下行內(nèi)固定手術(shù)一般在全麻下進(jìn)行，存在住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高及內(nèi)固定材料排異的可能性，如固定材料為金屬材料，還可能需要住院行二次手術(shù)取出，增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷及治療費(fèi)用。面神經(jīng)損傷是切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。面神經(jīng)出莖乳孔后，主干前行進(jìn)入腮腺實(shí)質(zhì)，分為顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支5個(gè)重要的分支，其中與顴弓手術(shù)密切相關(guān)的為面神經(jīng)顳支和顴支。王志軍分別對它們進(jìn)行了定義：顳支為越過顴弓到達(dá)顳區(qū)的腮腺外面神經(jīng)分支，分布于額肌、眼輪匝肌上部；顴支為平行于顴弓下緣并越過顴突表面的腮腺外面神經(jīng)分支，主要支配上下眼輪匝肌、顴大小肌等表情肌。不論采用頭皮冠狀切口、改良冠狀切口，還是局部小切口，在行顴弓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，都存在損傷面神經(jīng)顴支和顳支的風(fēng)險(xiǎn)。損傷顳支將出現(xiàn)抬眉無力、額紋消失的癥狀，損傷顴支將出現(xiàn)閉眼不全等面部表情肌群功能障礙。冠狀切口還可能導(dǎo)致頭皮血腫或積液、感染、局部麻木異常、禿發(fā)、瘢痕、顳窩凹陷等并發(fā)癥。

WERNER J A等[9]認(rèn)為，單純顴弓骨折在復(fù)位后，可以不予固定，顴弓上附著的咀嚼肌及鄰近組織可使骨折段達(dá)到平衡，恢復(fù)其自然拱形結(jié)構(gòu)，有效穩(wěn)定骨折斷端。針對顴弓M型骨折，可使用復(fù)位術(shù)進(jìn)行顴弓骨折的復(fù)位，利用顴弓自身穩(wěn)定性而無需進(jìn)行內(nèi)固定?？蛇x用的復(fù)位方法有巾鉗牽拉復(fù)位、單齒鉤切開復(fù)位、口內(nèi)切開復(fù)位和顳部入路復(fù)位。何冬梅等[10]采用顴弓下方經(jīng)皮單齒鉤復(fù)位顴弓M形骨折，利用顴弓自身拱形結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性而不采用內(nèi)固定，取得了較好的治療效果。巾鉗牽拉復(fù)位、單齒鉤切開復(fù)位和顳部入路復(fù)位較冠狀切口及局部小切口創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短，但存在面神經(jīng)顴支、顳支損傷的可能性，且遺留頭面部瘢痕。盡管術(shù)后大部分患者瘢痕不明顯，但過度在意外表的大學(xué)生往往伴隨著外表自尊和身體自尊水平的降低[11]。建議對外觀要求極高、不能接受任何面部遺留瘢痕的年輕患者慎用此類術(shù)式。

口內(nèi)微切口入路進(jìn)行顴弓M型骨折撬撥復(fù)位，不遺留任何面部瘢痕，且無禿發(fā)、瘢痕、顳窩凹陷及面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，取得了良好的手術(shù)效果。此手術(shù)操作簡單，但有復(fù)位失敗病例。為提高手術(shù)的成功率，需謹(jǐn)遵手術(shù)操作要點(diǎn)，總結(jié)如下。患側(cè)顴面部最凹陷處是顴弓M型骨折的最低點(diǎn)，是本研究中使用骨膜剝離器撬撥的施力關(guān)鍵點(diǎn)，也是術(shù)者左手感知顴弓復(fù)位的最明顯部位。術(shù)者常因無法進(jìn)入此最低點(diǎn)處施力而導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究中，在給患者術(shù)區(qū)消毒鋪巾后、麻醉注射前，使用亞甲藍(lán)在患側(cè)顴面部最凹陷處做標(biāo)記點(diǎn)，以防局部麻醉后凹陷點(diǎn)變淺甚至消失。在早期，本研究選用的麻醉方式是沿顴牙槽嵴行顴弓深面及局部浸潤麻醉，此麻醉方式并不能有效麻醉顴弓的上下緣區(qū)域，行撬撥復(fù)位時(shí)部分患者訴及疼痛感。后期手術(shù)中，本研究在標(biāo)記點(diǎn)處顴弓上下緣附加浸潤麻醉，起到了良好的手術(shù)麻醉效果。有研究發(fā)現(xiàn)，口內(nèi)切口入路行顴弓骨折撬撥復(fù)位術(shù)時(shí)，可能發(fā)生頰脂墊外露、術(shù)區(qū)積液等并發(fā)癥。本研究認(rèn)為，在手術(shù)操作時(shí)骨膜剝離器需沿顴骨顴弓內(nèi)側(cè)弧度并緊貼骨面向后滑行，不能在顴弓以外的組織做過多的剝離，這樣可以有效避免頰脂墊外露。本研究中，患者經(jīng)此操作無1例頰脂墊外露情況發(fā)生。常有術(shù)者在骨折最低點(diǎn)兩側(cè)施力而導(dǎo)致手術(shù)失敗。沿顴骨顴弓內(nèi)側(cè)弧度并緊貼骨面向后滑行是術(shù)者進(jìn)入顴弓骨折最低點(diǎn)的關(guān)鍵操作。前庭溝切口至顴弓深面具有較長、較深的手術(shù)通道，容易產(chǎn)生積液，導(dǎo)致發(fā)生感染。本研究建議在手術(shù)通道留置長度可達(dá)顴弓深面的引流條或引流管，通過有效引流大大減少術(shù)區(qū)積液及感染的發(fā)生，建議術(shù)前使用0.12%復(fù)方氯己定漱口液含漱以降低感染發(fā)生的可能性。整個(gè)手術(shù)過程中，除局部麻醉可對面神經(jīng)產(chǎn)生暫時(shí)的、可逆的麻痹外，其他操作均在顴骨顴弓深面進(jìn)行，不會進(jìn)入顳淺脂肪墊，可以避免產(chǎn)生顳部凹陷，降低損傷面神經(jīng)導(dǎo)致面癱的風(fēng)險(xiǎn)。

頜面部血供豐富，在骨折處會較早形成纖維性粘連、纖維骨痂。多數(shù)學(xué)者建議在患者全身狀態(tài)允許的情況下，盡早行骨折治療，但受傷后的急性期和局部組織腫脹導(dǎo)致暴露難度增加。建議在1～2周完成手術(shù)，這樣既可使腫脹吸收，也可使術(shù)者更準(zhǔn)確了解病情。STRONG E B等[12]認(rèn)為骨折修復(fù)最好時(shí)機(jī)為發(fā)生外傷后的7～10 d，2～6周手術(shù)常因纖維骨痂及軟組織形成瘢痕導(dǎo)致難度大大增加。本研究中，14例患者在受傷2～4 d行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)長5～11 min，手術(shù)順利；3例患者分別在術(shù)后第6天、第8天、第9天就診，并于當(dāng)天行手術(shù)治療，手術(shù)復(fù)位且復(fù)查效果良好，但術(shù)者明顯感覺手術(shù)剝離周圍組織吃力及復(fù)位過程較其他患者困難，此3例患者手術(shù)時(shí)長均＞13 min，最長1例耗時(shí)15 min。建議顴弓骨折在1周內(nèi)盡早行手術(shù)治療，以減少組織瘢痕黏連對骨折復(fù)位的影響。

本研究17例顴弓M型骨折患者均在局麻下采用口內(nèi)微切口入路進(jìn)行撬撥復(fù)位術(shù)，取得了良好即刻治療效果和遠(yuǎn)期治療效果。5例患者在術(shù)后出現(xiàn)短期內(nèi)的張口受限，這是麻醉消退后術(shù)區(qū)腫脹、患者疼痛及手術(shù)瘢痕黏連導(dǎo)致的暫時(shí)性表現(xiàn)。通過張口訓(xùn)練，5例患者的張口受限癥狀均于術(shù)后1～3周恢復(fù)正常。6例患者出現(xiàn)暫時(shí)性閉眼不全或額紋消失，這是因?yàn)樵陲E弓上下緣的局部浸潤麻醉藥物麻痹面神經(jīng)顴支或顳支，在麻醉藥物代謝完全后，閉眼不全或額紋消失癥狀均于術(shù)后6 h內(nèi)恢復(fù)正常。本研究患者無其他并發(fā)癥，無遺留頭面部瘢痕，所有患者面型恢復(fù)良好。

采用口內(nèi)微切口入路對顴弓M型骨折進(jìn)行撬撥復(fù)位，無需住院即可完成手術(shù)，大大節(jié)省了患者時(shí)間。此術(shù)式易操作、耗時(shí)短，治療費(fèi)用遠(yuǎn)低于內(nèi)固定治療，是一種療效較為理想且值得臨床推廣的治療方法。

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（編輯：肖宇琦）