月經相關性偏頭痛患者經顱多普勒發泡試驗檢測的臨床價值

陳仲 林麗燕 黃金鈴 蔣小玲

【摘要】 目的 探討經顱多普勒發泡試驗（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD）在月經相關偏頭痛（menstrual-

related migraine，MRM）篩查中的臨床價值。方法 選擇2021年1月—2022年7月在福建醫科大學第三臨床醫學院福州市第二醫院治療的60例月經相關性偏頭痛患者為病例組，60例匹配的非經期偏頭痛患者為對照組，收集所有患者的臨床信息和c-TCD檢測的結果。使用單因素分析比較各組之間臨床數據的差異，分析c-TCD與月經性相關偏頭痛相關性并行χ2檢驗。結果 病例組的c-TCD陽性（76.7%）明顯高于對照組（50.0%），差異有統計學意義（P=0.002）；按c-TCD檢測微氣泡信號數量分級的分布差異也有統計學意義（P=0.005）；組間比較時，所有其他臨床數據差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 發泡試驗陽性水平可能與MRM發生相關，篩查MRM的c-TCD具有較高的臨床價值。

【關鍵詞】 月經相關性；偏頭痛；經顱多普勒發泡試驗

文章編號：1672-1721（2024）01-0109-03 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R747.2

偏頭痛是一種危害較大的慢性神經系統疾病，目前發病機制尚不明確。臨床上發現的無先兆女性偏頭痛患者中，超過1/2與其月經周期有關，故被稱為月經相關偏頭痛（MRM）[1]。與非月經相關偏頭痛（nonmenstrual-related migraine，NMRM）相比，MRM疼痛嚴重發作程度一般更明顯，發作的時間更加持久，藥物治療的療效較差[2]。目前一項研究發現[3]，通過補充雌激素能緩解MRM的發作，不過停藥后可能再發疼痛。有人提出可以通過補充雌激素預防月經相關的偏頭痛，但存在增加腦血管疾病發生的風險。

近年來，許多研究者認為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可能與偏頭痛有關，通過阻斷PFO可緩解偏頭痛[4]，但PFO引起偏頭痛發作的具體機制仍不清楚。研究表明，c-TCD具有無創、簡單、易行等優點，被用于臨床上PFO篩查。本研究的目的是明確c-TCD在MRM診斷中的臨床價值，并為診治提供新的思路?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續性納入2021年1月—2022年7月在福州市第二醫院門診或住院接受過治療的60例偏頭痛患者為病例組，患者均符合《國際頭痛分類第3版（β版）》[International classification of headache bisorders 3rd edition（beta version），ICHD-3-β][5]中“1.1.2 ?月經相關性偏頭痛”的診斷標準，納入1∶1匹配的60例符合“1.1.3 ?非月經性相關性偏頭痛”診斷標準的偏頭痛患者為對照組。病例組平均年齡為（30.80±7.54）歲，對照組平均年齡為（30.83±8.16）歲，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組患者及其家屬知情并簽署知情同意書。福建醫科大學第三臨床醫學院福州市第二醫院倫理委員會批準了此次研究。

納入標準：符合ICHD-3-β的診斷標準；無酗酒、吸煙或吸毒的歷史；沒有嚴重的器質性疾病，如心、腎、肝功能受損。

排除標準：其他繼發性或原發性頭痛；過去3個月內曾用過藥物，如苯巴比妥或激素；在預防性治療中；TCD無法穿透顳窗；影像學的顱腦MRI有異常信號；拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料

請病例組及對照組患者完成該院自制頭痛調查問卷，包括如下內容。（1）人口統計學特征，如年齡、性別等。（2）頭痛特征，如病程、部位、相關癥狀、嚴重程度、發作時間、頻率以及服用的藥物；頭痛發作的疼痛程度用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估，無疼痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中等強度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，極重度疼痛為10分；發作時間用每次頭痛的平均時間表示，發作頻率用每月的頭痛天數表示。（3）家族中有無偏頭痛病史。（4）其他病史，如高血壓等。對睡眠障礙的診斷基于《國際疾病分類》（第10版）（International classification of diseases 10th revision）“F510非器質性失眠癥”的標準。

1.2.2 進行c-TCD檢查

依照《中國神經超聲操作規范（Ⅱ）》[6]，由1名經驗豐富且經過嚴格培訓的TCD醫師進行操作和判讀，在栓子監測軟件設置雙深度（50～62 mm）、單通道，10 mm的取樣容積，被檢查者取平臥位，操作者在被檢查者的左顳窗持2 MHz探頭監測大腦中動脈，同時由1名技術經驗豐富的護士在被檢查者的右前臂建立靜脈通道，通過三通管（18 G）盡快推注由9 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液、19 mL清潔空氣和1滴自體血組成的激活造影劑。上述操作在靜息下執行1次、在Valsalva動作時執行2次，每次監測至少間隔超過2 min，并記錄下最多1次微氣泡信號數量。

Valsalva動作采用壓力計法。在此過程中，為了實現在TCD中使腦血管收縮期峰值流量范圍下降超過20%，被檢查者應向壓力計吹氣，并將指針達到40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，至少10 s。由不知情的1名神經科專科醫師與1名專職TCD醫師來共同判定栓子數量。參照1999年威尼斯會議中推薦的標準分級[7]，

I級為陰性，無微氣泡；Ⅱ級為1～10個；Ⅲ級為大于10個，但未形成雨簾；Ⅳ級為已形成雨簾。該檢查至少完成2次，在特殊情況下可重復3～4次。

1.3 統計學分析

使用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，正態性檢驗采用K-S檢驗，符合正態性分布的計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用百分比表示，用chi-square檢驗來比較組別，組間發泡試驗數量分級采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

相較于對照組，病例組頭痛的病程更長，發作頻率更高，發作時間更長，發作的疼痛程度更嚴重，但2組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。病例組MRM的發泡試驗陽性例數為46例，陽性率76.7%，高于對照組的30例、50%，差異有統計學意義（P=0.002＜0.05）。根據發泡試驗水平的不同，2組分級的分布結果差異存在統計學意義（P=0.005）。其他項目比較，如家族史等，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

偏頭痛是一種慢性的神經系統疾病，在臨床工作中較為常見，是全球第三大常見疾病以及第七大致殘性疾病[8]。偏頭痛在女性群體中常見，病情多呈反復發作，可單側或者雙側發病，常見主要伴隨癥狀為畏光、畏聲、嘔吐以及惡心等，并且發作前多出現先兆癥狀，如出現視覺、觸覺、運動障礙等表現，大都合并有家族史。其中MRM是一種與月經周期有關的特殊類型的偏頭痛，占女性偏頭痛患者的42%～61%[9]。迄今MRM發病機制不明，目前研究集中在雌激素水平波動方面。有研究發現，雌激素會影響疼痛和痛覺通路，引發偏頭痛，并參與化學物質和神經遞質（如5-羥色胺、前列腺素、一氧化氮）的誘導、合成和釋放，然而僅部分女性隨著雌激素水平改變會引發偏頭痛。還有研究[10]發現，當雌激素的含量降低時，偏頭痛的發作頻率明顯上升；當雌激素的含量增加時，偏頭痛的發作頻率又明顯下降，這表明雌激素含量可能與偏頭痛的發作頻率呈負相關。部分女性經期前服用提高激素含量的藥物可緩解偏頭痛。然而有些研究表明，當激素達到中或高水平時，有可能導致部分患者的頭痛癥狀加劇[11]。迄今，MRM發病機制仍不明

確，造成臨床上診治策略存在爭議。

近些年來，很多研究都表明PFO引起的心內型右向左分流，可能與偏頭痛發生相關[12]。經食管超聲是目前篩查PFO的金標準，但其使用受到對身體有侵入性損害的限制；c-TCD用于篩查腦循環中通過PFO的造影劑微泡，以確定患者是否存在PFO。一項研究表明，c-TCD在PFO中的診斷價值不亞于經食管超聲[13]，因

此PFO篩查在治療偏頭痛方面具有重要的臨床意義。本研究在前期基礎上進行了補充，進一步明確了c-TCD在月經相關性偏頭痛中的臨床價值。

目前有研究針對MRM與NMRM的不同做了一些比較，尚未得出統一結果。有一項經期偏頭痛患者分組研究[14]結果表明，MRM的頭痛雖與雌激素降低有關，但MRM患者雌激素含量與對照亞組之間無明顯差異，說明MRM存在其他發病機制。因此希望通過此次研究可以從不同角度去探索MRM發病機制，為診治提供新的思路。本次研究結果表明，MRM和NMRM的發泡試驗陽性率均高于50%，考慮右向左分流存在，造成肺內無法充分滅活微小血栓等頭痛觸發物質，這些物質直接到達大腦，引發偏頭痛[15]。在對2組發泡試驗篩查的對比中發現，病例組的發泡試驗陽性率明顯高于對照組，這可能是由于交感神經系統在月經期間由于雌激素水平變化而無法發揮其正常生物功能，進而通過5-羥色胺、相應的神經元和受體影響腦血管的舒張和收縮功能，或通過前列腺素和催乳素放松腦血管平滑肌，導致腦供血減少，腦組織局部缺血，更易產生偏頭痛。2組的頭痛發作頻率、持續時間及頭痛嚴重程度、睡眠障礙等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），在這些方面無明顯差異尚缺乏合理解釋。

綜上所述，發泡試驗陽性水平可能與MRM的發生相關，因此c-TCD在篩查MRM中具有較高的臨床價值。此次研究為非干預性研究，尚存在不足，對因果關系無法評估，今后有待開展干預性、大樣本的臨床試驗。

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（編輯：許 琪）