老年肌少-骨質疏松癥病人骨折預防管理的最佳證據總結

周鈺鳳,王安素,包麗沛,陳 偉,夏同霞

肌少-骨質疏松癥(sarcopenia-osteoporosis,SOP)是指符合骨質疏松癥診斷標準的同時伴有肌肉質量和功能下降[2]。脆性骨折(osteoporotic fractures,OF)是SOP最常見的并發癥,其發生部位以髖部和脊柱最常見,占所有OF的42%;髖部骨折致殘率可達50%,1年內死亡率為20%～30%;20%的女性在椎體骨折后的1年內會發生二次骨折,死亡率增加9倍[3-4]。老年病人骨折后長期臥床易導致失用性骨量丟失,加重其骨肌量的流失程度[5]。國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation,IOF)于2013年報道:全球每3 s就會發生1例OF,大約20%的男性和50%的女性常會在50歲之后發生初次OF,其中50%的病人可能還會發生再次骨折,且再骨折風險呈指數級增長[6]。預防老年SOP病人發生OF是減少病人痛苦、減輕醫療和社會經濟壓力的關鍵。目前,相關指南、共識與系統評價均發布了預防OF的證據,但證據較為分散且內容篇幅較多,缺少針對老年病人的研究和指導護理工作的證據總結及推薦意見。本研究圍繞老年SOP病人的OF預防管理這一主旨,通過檢索、篩選、匯總相關最佳證據,旨在為專業人員管理該類疾病時提供確切的參考方案。本證據總結適用于老年SOP、低骨量、骨質疏松癥、肌少癥、OF和二次骨折的管理。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

根據PIPOST模式[7],制定文獻納入標準:1)研究對象為SOP病人;2)干預措施為預防OF的有關措施;3)證據實施者為醫護工作者;4)結局指標為肌量、肌力、骨轉換標志物、骨密度和骨折發生率等;5)證據應用場所為醫院、社區、養老院等;6)證據類型為公開發表的中英文指南、專家共識、系統評價、隨機對照試驗和Meta分析。文獻排除標準:1)重復發表的文獻;2)無法獲得全文的文獻;3)質量過低的文獻。

1.2 檢索策略

按照“6S”資源金字塔模型,由上至下檢索數據庫及網站:BMJ Best Practice、UpToDate、美國國立實踐技術指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭校際指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略省注冊護士協會(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、PubMed、醫脈通、中國知網、維普數據庫等。中文檢索詞包括“肌少-骨質疏松癥/肌少癥/骨質疏松癥/老年人”“脆性骨折/骨折”“預防/護理/維生素D/鈣/運動療法/治療”等。英文檢索詞包括“sarcopenia-osteoporosis/sarcopenia/osteoporosis/elderly” “fractures/fragility fractures/vertebral fractures/hip fracture” “prevention/care/vitamin D/calcium/excise/treatment”。檢索時限為建庫至2023年10月1日。

1.3 證據質量評價標準

指南采用AGREE Ⅱ工具[9]進行質量評價;專家共識采用澳大利亞Joanna Briggs Institutel(JBI)標準[9]評價其方法學質量;系統評價采用JBI標準[9]評價其方法學質量。文獻質量的評價由2名經過系統培訓并有骨科背景的研究者進行獨立、逐條地評價,當出現分歧時,可由2名研究者協商或由第3名研究者判斷得出結論。

1.4 證據的匯總與分類

逐篇閱讀納入文獻,提取證據來源與內容,并匯總主題內容。應用JBI證據預分級系統與證據推薦系統[10-11]對納入文獻進行分級,最高1級,最低5級。當不同來源的證據結論相沖突時,則遵守循證證據、高質量證據、發表時間最新優先的原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

本研究共檢索到相關文獻1 308篇,剔除重復文獻后得到文獻1 021篇,閱讀標題與摘要初步篩出文獻28篇,復篩閱讀全文,最終納入文獻11篇,其中指南4篇[1,12-14],專家共識6篇[15-20],系統評價1篇[21]。納入文獻一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般特征(n=11)

2.2 文獻質量評價結果

本研究共納入了指南4篇。各條目標準化百分比詳見表2。納入專家共識6篇,Gregson等[16]、黃宏興等[20]和夏維波[18]的研究在條目2“觀點是否來源于該領域有影響力的專家”的評價結果為“不清楚”,其余條目均為“是”;其余專家共識評價結果均為“是”,總體質量高,準予納入。納入系統評價1篇,所有條目均為“是”,文獻研究總體質量較高,準予納入。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.3 證據匯總

通過對11篇文獻的全文閱讀、匯總與提取,得出26條證據,分為危險因素、篩查工具、用藥護理、運動指導、營養管理和生活指導6個類別,詳見表3。

表3 老年肌少-骨質疏松癥病人骨折預防管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 識別危險因素,選擇適合的篩查工具

本證據總結將骨質疏松性骨折的可干預危險因素匯總為年齡因素、疾病因素、藥物因素和其他因素4類。對危險因素進行針對性的干預,例如積極治療原發病、調整服用藥物劑量、戒煙戒酒和運動增肌等,能有效預防或延緩SOP的發生以預防OF。指南[15]推薦50歲以下有OF危險因素的人群也應及早進行SOP的預防。提前對年齡因素進行干預,是一種有效且低成本的預防手段。SOP的篩查工具眾多,可操作性與經濟性都較好,但仍未有證據顯示最佳方法。因此,可結合多種工具,分級篩查骨折風險,例如先使用骨肌量篩查工具和(或)骨折風險評估量表(ORAI、OST、OSTA、SCORE、IOF、FRAX、SARC-F、SARC-CalF等)[20,22,30]進行初級篩查,初篩風險評級高的病人再考慮進行DXA或定量CT的檢查,可增加結果的可信度并節約病人的費用與時間。

3.2 加強病人藥物指導,預防藥物不良反應

維生素D缺乏可導致甲狀旁腺功能亢進,增加骨與肌肉的吸收,繼而誘發或加重SOP[1]。老年病人皮膚合成維生素D的能力和腎臟對維生素D的羥化功能下降,應指導其接受足夠的日照來增加維生素D合成,注意不要涂抹防曬霜以免降低效果;口服維生素D滿2個月或3個月后,應評估血清羥25維生素D水平以考慮是否需要增減劑量;肌肉注射維生素D時,注意避免血清羥25維生素D高于150 ng/mL,以防發生高鈣血癥[31]。雙膦酸鹽類藥物是目前臨床治療骨質疏松癥的一線用藥,可以有效降低骨折風險[18]。研究表明,依從性較高的病人口服阿侖膦酸鈉,能有效改善髖部與脊柱的骨密度,對于各種原因導致無法口服用藥的病人,可靜脈給藥唑來膦酸以預防骨折發生[31]。但長期使用雙膦酸鹽類藥物會增加病人股骨骨折的風險,建議護理人員及時評估病人用藥時長,指導口服用藥5年及以上或靜脈用藥3年及以上的病人接受評估,以確認病人是否還需要繼續藥物治療。對于評估結果為繼續用藥的病人,護士應指導其按時復查骨密度和骨轉化標記物,預防藥物導致的股骨骨折。目前,雙膦酸鹽類藥物對慢性腎功能不全的病人是否會導致其腎功能損傷加重的意見尚未統一,但多個指南[1,12,15]明確建議慢性腎功能不全4期(肌酐清除率小于35 mL/min)的病人,禁用雙膦酸鹽和甲狀旁腺激素類似物,此類病人在病情允許的情況下可使用維生素D與維生素K替代治療。

3.3 科學指導病人運動康復、管理營養狀況與改變生活方式

SOP病程長,治療時間貫穿整個生命周期,在治療期間應持續追蹤病人的服藥情況,關心病人負性情緒,通過電話與微信,指導其正確鍛煉、科學飲食并養成健康的生活方式,避免病人在家中發生跌倒、運動損傷或藥物性股骨骨折非常重要[37-38]。老年SOP病人多伴有各種基礎疾病,藥物治療與手術治療禁忌證較多,優化生活方式是限制較少的一種干預方法,例如運動可以增加身體穩定性,減少跌倒風險,一定程度上增加肌量與骨密度。但老年病人功能減弱,制訂運動方案時一定要準確評估病人的運動能力,保證在不損害原有功能的前提下進行功能鍛煉。文獻報道,指導病人養成健康的生活方式,不僅能延緩骨量與肌肉流失,還可減輕疾病相關的負性情緒,提高病人治療積極性[34-36]。因此,護士應特別關注病人的運動、營養與生活行為的指導,以輔助抗骨質疏松與肌肉流失治療,并減少骨折發生的風險。

4 小結

本證據總結的制作全程遵循嚴謹、科學的原則。制作過程嚴格遵循“6S”資源金字塔模型制定檢索策略、PIPOST模式制定納入與排除標準。對納入的各類證據采用不同的評價工具,所有的文獻質量評估都由2名經過循證護理系統培訓的研究員完成,保證證據評價結果的真實性與可信度。將評價過程通過列表的方式呈現,保障評價過程的透明與嚴謹,增加推薦意見的可靠性。但本研究仍存在局限性:OF預防相關的原始研究資料較少,導致證據的總體級別不高;并且在證據總結的過程中缺少病人的參與,導致病人意愿的缺乏,但該項缺點的改善可通過在證據轉化的臨床應用過程中補充病人觀點來完成。本證據總結將會盡早進入下一階段的研究,即應用于臨床老年SOP病人OF的預防管理中,降低骨折的發生率,提高老年SOP病人的生活質量。在未來的研究中,建議對病人的心理、文化背景、經濟情況等條件進行充分的評估,以制訂更加全面的OF預防策略,推動更高等級的證據向病人持續轉化。