1例瓣膜置換聯合ECMO、IABP、CRRT治療并發顱內出血病人的護理

劉 艷,盧 山,楊婷婷

心臟瓣膜置換(heart valve replacement,HVD)是治療心臟瓣膜病主要外科治療方法之一[1],術后心源性休克是最嚴重并發癥之一。對于瓣膜術后并發心源性休克的病人,使用循環輔助裝置是挽救生命的一項重要措施[2]。主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)可以提高心肌的血液供應和氧合供應,達到降低心肌耗氧量和心臟后負荷作用[3],是常用的心臟機械輔助治療方法之一;體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)可達到體外部分或全部替代心臟及肺部功能,為病人提供循環支持和呼吸支持,既可以提供雙室血流,又可以保障血氧供應,從而改變合并嚴重心肺功能不全的病人處于嚴重心源性休克狀態[4]。但是僅僅由ECMO輔助循環的脫機概率為58%～67%,病人住院死亡率高達50%～74%。近年來,不斷有研究表明:病人在ECMO輔助循環的過程中同時使用IABP,可以很好地降低心臟后負荷和減輕肺動脈壓力的同時也增加了冠狀動脈血流的供應,從而提高救治效率[2]。另外,在全身麻醉體外循環下行瓣膜置換手術后,急性腎衰竭是比較常見且較嚴重的并發癥,循環輔助裝置聯合應用連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT),可以替代腎功能,更有效地控制出入量以及清除炎癥介質[5]。運用ECMO聯合IABP、CRRT期間,出血及血栓難以維持平衡,是顯著增加病人死亡率的機體并發癥。出血并發癥中又以顱內出血(intracranial hemorrhage,ICH)最為嚴重,加之病人本身病情危重性,一旦發生顱內出血,往往是致命的。目前國內少見循環輔助裝置治療中并發顱內出血的護理報道。2023年3月醫院成功救治1例瓣膜置換術后聯合ECMO、IABP、CRRT治療并發顱內出血的病人,現將個性化護理措施報告如下。

1 病例介紹

病人,女,51歲,體重65 kg,因“活動后氣喘2月余”于2023年3月15日收治入院,入院時體溫36.5 ℃、心率111/min、血壓142/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),指脈氧飽和度為98%,體質指數27.06 kg/m2;心功能NYHA分級Ⅲ級,心尖部可聞及雙期雜音,胸骨下段左緣及胸骨右緣第二肋間可聞及舒張期雜音。心電圖顯示:竇性心動過速,P波改變,可有雙室肥厚;心臟彩超顯示:主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣重度關閉不全,全心腔增大伴中度肺動脈高壓;胸部CT顯示:兩肺多發結節、心影增大。完善相關檢查后病人術前診斷為:1)風濕性二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣聯合瓣膜病;2)肺動脈高壓中度;3)高血壓病2級(極高危)。

入院后遵醫囑予病人利尿、控制心率,營養心肌等治療措施來改善其心功能狀態。完善相關術前檢查后病人于2023年3月22日在全身麻醉體外循環下行“二尖瓣生物瓣置換術+主動脈瓣生物瓣置換術+三尖瓣瓣環成形術+主動脈根部擴大術”,手術時長6 h 50 min。病人術畢轉入心胸外科重癥監護室,予呼吸機輔助通氣;應用去甲腎上腺素0.45 μg/(kg·min)、多巴胺15.0 μg/(kg·min)、多巴酚丁胺15.0 μg/(kg·min)、垂體4 U/h大劑量血管活性藥物穩定循環;持續監測病人血氣分析、尿量、中心靜脈壓等。病人術后第1天,因心源性休克,予置入漂浮導管監測血流動力學。病人術后第2天肌鈣蛋白>10 μg/L,急性心功能損傷伴乳酸中毒,醫生經病人右側股動脈予置入IABP以輔助循環,同時床旁進行CRRT治療出現的急性腎功能損傷。術后第3天上午10:00分,病人突發心源性休克加重,血氣分析見乳酸進行性上升,大劑量血管活性藥難以維持循環,于11:15成功置入左股靜脈-動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extra corporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)后血壓逐漸回升。VA-ECMO聯合IABP、CRRT運轉期間,病人未再發生循環難以穩定等情況,血管活性藥逐漸減量。術后第4天病人循環及呼吸功能穩定,拔除病人氣管插管,序貫氧療支持,術后第6天撤除IABP。術后第10天17:50病人出現煩躁,伴惡心嘔吐,觀察病人雙側瞳孔對光反射遲鈍,伴進行性意識障礙,GCS評分9分,迅速匯報醫生,立即予機械通氣輔助呼吸,同時微量泵靜脈泵入亞寧定注射液降血壓、甘露醇125 mL靜脈滴注降低顱內壓,再予病人冰帽腦保護以達到局部亞低溫治療目的。留置胃管予病人胃腸減壓。醫生逐步調節VA-ECMO轉速及流量至撤機標準。19:40成功撤除VA-ECMO,撤機后監測病人活化凝血時間(activated clotting time,ACT)為122 s,遵醫囑予病人靜脈滴注病毒滅活冰凍血漿375 mL及靜脈注射魚精蛋白20 mg糾正病人凝血功能。緊急予病人急診行頭顱CT血管成像檢查,結果提示ICH。請神經外科會診后緊急送往手術室,行“顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術+腦膜修補+腦室鉆孔引流+顱內壓監測”,手術時長2 h 40 min。術后返回心胸外科重癥監護室繼續治療,組織多學科聯合進行會診,為病人制訂個體化診療及護理方案,經積極的救治和精心的護理,病人住院第29天生命體征平穩,轉至康復醫院行高壓氧治療。

2 護理

2.1 早期識別病情變化,增強風險預判能力

ECMO使用過程中并發顱內出血,若得不到迅速救治死亡率極高。早期識別顱內出血并積極護理干預是減少并發癥、降低病死率的關鍵[6]。病人術后第10天,晚間病人出現煩躁,訴右側手臂麻木,伴惡心嘔吐,瞳孔對光反射遲鈍,心率112/min,血壓170/93 mmHg,護士快速識別病情變化,采取以下急救措施:1)立即告知醫生病人病情變化,嚴密監測病人的生命體征、意識狀態、瞳孔變化。給予病人連續性視頻腦電圖監測以判斷意識障礙變化情況。2)保證雙腔深靜脈置管通暢,遵醫囑予病人亞寧定(烏拉地爾)12.5 mg靜脈推注2次后,予亞寧定(烏拉地爾)20 mg/h靜脈泵入,控制血壓在120～130/70～80 mmHg;繼續予病人甘露醇125 mL,人血白蛋白10 g靜脈滴注降低顱內壓。3)關注實驗室檢查指標,結果顯示:血氣分析見PaCO2突發下降提示ICH可能[7]伴乳酸進行性升高,急查病人ACT 220 s,凝血四項中活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)為92.3 s,凝血酶時間(thrombin time,TT)160 s,立即停止肝素鈉靜脈泵入。4)保證病人呼吸道通暢,及時清理呼吸道分泌物,防止誤吸,床頭抬高15～30°,床邊備好插管箱,搶救藥盤,為及時快速地搶救贏得時間。護士早期快速識別病情,配合醫生采取治療措施,病人血壓維持在115～132/67～80 mmHg,ACT為185 s,病人生命體征暫且平穩。

2.2 多學科協作急救護理,提高救治效率

自美國國立神經病學與卒中研究所(NINDS)的數據顯示顱內出血病人于發病3 h內、3～6 h和6～24 h內,顱內血腫會迅速擴大,發生率分別為81%、16%和7%[8],大面積顱內出血應盡早盡快手術[9],以減輕血腫對周圍腦部組織的壓迫,達到快速止血的目的。病人1 h后突發意識喪失,神經系統體征陽性,立即匯報醫生,緊急床邊氣管插管輔助呼吸。立即成立多學科協作急救護理小組,由心胸外科醫生、神經外科醫生、麻醉師、體外循環灌注師、心胸外科重癥監護室護士及手術室護士,依托醫院信息中心,添加線上多學科會診模塊,分析討論病情后,迅速做出決策,具體如下。1)停體外膜肺氧合:心胸外科醫生與體外循環灌注師共同評定撤除ECMO機器再行頭顱CT血管成像檢查,采取快速撤機策略直接將ECMO流量降至最低(1.5 L/min),觀察病人在小劑量血管活性藥物作用下是否可以維持血流動力學的穩定,在2 h內完成順利撤除ECMO機器。撤機后做好全面評估是保證病人安全性的重要手段。護士持續監測病人血流動力學、血管活性藥量、尿量、血氣分析結果以及關注插管部位出血情況,及早預防和發現撤機失敗。2)行頭顱CT血管成像檢查:撤除ECMO后立即由2名心胸外科醫生及本科室1名經驗豐富的N2級高年資護士負責病人外出行頭顱CT血管成像檢查。檢查前,高年資護士按核查單準備用物,仔細檢查各儀器設備的性能;備好外出檢查急救藥箱,充分吸痰,保持氣道通暢;提前規劃轉運路線,聯系專用電梯提前等候,盡可能壓縮轉運時間,保證路線暢通、安全。檢查途中,持續監測病人生命體征,早期識別病情變化,快速有效處理。病人快速安全行頭顱CT血管成像檢查完畢后安返心胸外科監護室。3)緊急急診手術:檢查完畢,神經外科醫生立即在影像系統查看病人頭顱CT血管成像結果迅速做出判斷,與家屬溝通后,立即聯系手術室安排病人行顱內血腫清除手術。手術室護士、麻醉師線上接收手術信息后,提前準備好搶救藥物與手術器械,病人送至手術室后,迅速配合醫生,提高了救治效率。術中予病人頭部抬高30°,頭部下墊圓形水凝膠墊進行固定,嚴格執行無菌操作原則,避免術中感染。術畢留置腦室引流管一根,生命體征平穩。安返心胸外科監護室。4)病人轉入手術室后,監護室護士做好接收病人術后回室準備。床邊備好搶救車,除顫儀,提前將呼吸機管路更換為費雪派克主動濕化管路后調至備用狀態。本例病人病情變化迅速,本中心快啟動搶救方案,2 h內快速安全地實現了ECMO撤機,5 h內行開顱手術,在此期間未出現循環不穩定現象。以多學科協作為基礎的急救護理流程,提高了病人救治效果、縮短了救治時間[10]。

2.3 控制顱內出血,嚴密觀察瓣膜栓塞并發癥的發生

心臟瓣膜置換術后抗凝不當會引發血栓栓塞,可導致瓣膜活動障礙,嚴重者可并發腦栓塞、肺栓塞致死[11]。術后由心胸外科監護室、神經外科、藥學部及護理部組成多學科團隊聯合診治,制定病人術后抗凝策略。本例病人顱內血腫清除手術前及術后當天均給予魚精蛋白20 mg靜脈推注以矯正過高的ACT,術后根據病人頭顱CT變化,第1天～第7天予巴曲亭1 U靜脈推注,每天2次。責任護士與主管醫生每日進行床邊查房與查體,共同探討病人重點治療與護理難點問題,制訂以下針對性的護理干預措施。1)病人術后抬高床頭15～30°,以利靜脈回流,降低顱內壓,減輕腦水腫。早期予病人鎮靜鎮痛,應用雙側腦電雙頻指數(BIS)維持在65～85分聯合躁動鎮靜評分(RASS)維持在-2～+1分,監測鎮靜深度[12],避免各種因素如躁動、氣管插管不適等引起的腦血流壓力過高致術后再出血。2)重點觀察病人顱內再出血相關癥狀(意識變化、血壓、瞳孔)、繼發癲癇癥狀(口吐白沫、局部不自主抽動、全身抽動)、繼發腦疝癥狀(顱內壓增高癥狀、瞳孔)。重點每日行神經系統體格檢查評估臨床癥狀,并使用格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評估病人意識狀態。腦室引流管每日記錄顏色量及性質,若由清亮腦脊液轉為血性或原有血性腦脊液顏色加深,提示再出血可能。3)根據病人病情遵醫囑對癥用藥,同時觀察藥物不良反應。予亞寧定降血壓時,持續監測病人有創血壓變化,以免血壓過低而導致腦部血流灌注不足;予呋塞米靜脈注射及甘露醇靜脈滴注降低顱內壓時,應遵醫囑監測病人動脈血氣分析結果,避免脫水過多而引起電解質紊亂,病人在持續負平衡的狀態下鉀離子有所丟失,予3%氯化鉀由中心靜脈按需泵入,加入硫酸鎂協同治療,密切觀察用藥反應和心電圖變化,維持血鉀濃度在4.0～5.0 mmol/L,以防誘發心律失常;予德巴金預防癲癇,遵醫囑定期復查病人肝功能情況。每班護士了解并掌握病人病情變化和護理重點,協助醫生調整治療方案。4)不斷糾正凝血同時,要警惕血栓栓塞等并發癥。監測血栓并發癥相關實驗室指標,點線式描繪凝血功能評價指標數值。協助醫生每天行床邊彩色超聲檢查,重點關注病人各瓣膜活動情況,包括瓣膜啟閉活動是否正常,有無狹窄反流、卡瓣,瓣膜及瓣周有無血栓、贅生物,有無瓣周漏,心包腔有無積液,心功能是否正常。病人術后,無顱內高壓癥狀,APTT為25.3～33.3 s,超聲心動圖顯示各人工瓣膜活動度活動良好,心功能檢測左室53%。

2.4 精準化容量管理,預防和發現早期撤機失敗

心源性休克病人ECMO撤機后28 d內病死率為43%,預后較差[13]。ECMO使用過程中會導致各種并發癥,如多臟器功能衰竭、心包填塞、肺功能不全以及心律失常等,而上述并發癥出現的重要原因,往往是體外循環手術后病人容量管理的不合格[14],因此對撤除ECMO病人精準容量管理對于預防撤機失敗尤為重要。1)采取醫護協同模式管理精準定量病人每日液體出入量,具體由管床醫生根據病人每日實驗室與器械檢查結果,制定出病人每日出入量,再由主管責任護士根據目標合理擬訂輸液計劃,嚴格控制病人的每小時入量,使用輸液泵、注射泵及腸內營養泵等控制輸液速度,嚴格記錄24 h出入量。2)使用Vigileo血流動力學監測設備,連續監測CO、CI、SVR、SvO2等協同監測病人中心靜脈壓及每小時尿量,用于評估病人容量情況,進而進行動態容量調整,已達到維持最佳心功能的前后負荷,可以有效地減少肺部淤血、改善組織氧合及保證各臟器的灌注。3)每日關注病人B型鈉尿肽、肌鈣蛋白及心臟超聲結果,了解病人心功能恢復情況,24 h動態監測病人血壓、心律、心率、中心靜脈壓、末梢循環情況,準確記錄,及早發現血流動力學不穩定情況,采取對應措施避免撤機失敗發生。該病人撤機后,中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O,CO維持在4～8 L/min,CI維持在2.5～4 L/min;開顱術后第3天超聲心動圖提示病人心功能及肺動脈收縮壓均處于正常值;床邊心電圖提示術后第3天心律由房顫心律轉為竇性心律。

2.5 落實集束化干預措施,防范與控制感染

感染是開顱術后嚴重且常見的并發癥之一[15],病人開顱術后管道眾多,多次手術創傷使機體處于應激狀態,多存在代謝紊亂、免疫功能低下、腸黏膜屏障功能障礙等問題,因此控制術后感染尤為重要。責任護士落實各項集束化干預措施。1)加強呼吸道管理。插管期間使用費雪派克主動濕化,維持病人氣道濕化水平在33～44 mgH2O/L,Y型接頭處氣體溫度在34～41 ℃,相對濕度100%,妥善固定氣管插管,每隔6～8 h測量一次氣囊壓力,并使其維持在25～30 cmH2O,防止氣管插管移位;實施按需吸痰,每2 h通過肺部聽診評估一次氣道吸引指征,吸痰時由兩人配合完成,一人固定頭部,另外一人負責吸痰,動作輕柔,過程中重點觀察病人血壓變化和指脈氧變化;當病人呼氣末正壓≥10 cmH2O或吸氧濃度≥60%應選擇密閉氣道內吸引;撤除呼吸機后,采取序貫式呼吸支持,高流量氧療,謹防二次插管。2)采取保護性隔離。將病人單間安置,每日用1 000 mg/L的含氯消毒液對病人床單元,病室表面及地面進行消毒處理2次,空氣消毒柜機24 h循環開放。3)降低導管相關性血流感染風險。每日評估管道必要性,盡早拔除不必要的管道,減少危險因素存在,懷疑導管感染時,拔除時予導管頭培養;中心靜脈導管應盡量減少三通等附加裝置的使用,保持導管連接端口的清潔;外周動脈導管的壓力轉換器及系統內其他組件應每4 d更換1次;觀察病人穿刺處皮膚情況,若有滲血及滲液情況及時更換。顱內出血治療第1天拔心包引流管,第5天拔除腦室引流管,第20天拔除深靜脈置管,未發生導管相關血流感染。4)落實皮膚及口腔護理。每日予病人2%氯己定擦浴可減少感染的發生率[16],褶皺處皮膚加強擦拭;予復方氯己定含漱液潤濕棉球進行口腔護理。該病人經綜合抗感染治療,開顱術后第15天肺部CT提示肺部炎癥好轉,第18天,體溫逐步恢復正常維持在36.8～37.9 ℃,血培養陰性。

2.6 采取舒適與康復為主的心理護理干預,體現人文關懷

舒適與康復為主的心理干預可以緩解病人長期入住監護室的恐懼與緊張情緒,穩定生理指標,促進病人身體與心理的全面康復[17-18]。病人入住監護室長達30 d,在此期間病人歷經2次氣管插管,心理受到重創,本科室為病人成立專業心理護理小組,為病人制定個性化心理康復措施,主要從以下幾方面展開:1)病人清醒狀態下,運用重癥監護心理評估工具及觀察法來評估病人負性情緒程度,了解病人清醒狀態下情緒變化過程,利于我們調整應對策略。2)采取舒適心理護理方法。首先要盡量保證病人的正常睡眠節律,晚夜間治療護理進行集中處置,操作輕,晚夜間噪聲低于35 dB,在氣管插管期間,因插管不適病人躁動難以入睡,遵醫囑使用右美托咪定、枸櫞酸芬太尼聯合鎮靜;其次要尊重及保護病人隱私,減少病人全身裸露的次數和時間,進行擦浴、灌腸時要給予遮擋;最后,改善監護室環境,包括減少監護儀及呼吸機發出的報警聲、床單整潔無導線牽扯限制病人活動等為病人營造溫馨安靜的環境。3)采取康復心理護理方法。病人開顱術后第10天拔除氣管插管后,即日起使用移位機離床對病人進行康復訓練至少1 h,同時每日安排家屬探視,探視期間,護士與家屬共同參與病人康復訓練,共同鼓勵病人,既增強了病人戰勝疾病的信心又體現出人文關懷。經過一系列心理護理干預,病人及家屬能夠正確面對疾病的變化,積極配合治療與護理。

3 小結

目前國內罕見瓣膜置換聯合循環輔助裝置治療中并發顱內出血的病人,死亡率極高,預后差,心外科重癥監護室護士對病人病情的細微變化需提高警覺,早期識別顱內出血,并積極護理干預是降低病死率、減少并發癥發生的關鍵性因素。護士作為多學科團隊核心成員,結合多學科綜合診治方案,制訂出個體化的護理措施,密切觀察病情及專業的護理是提高救治效率的重要環節。在治療顱內出血過程中控制顱內出血,嚴密觀察瓣膜栓塞并發癥的發生,同時以精準化容量管理,維護心功能,預防和早期發現撤機失敗。落實集束化干預措施,預防與控制感染并采取舒適與康復的心理護理干預方法是病人度過圍術期、恢復身心健康的關鍵措施。