棋盤游戲在慢性病領域中的應用研究進展

楊艷惠,林翠霞,姜孟涵,楊艷霞,朱 潔,劉振奧,耿詠晴,張雅婷

慢性病是一組起病隱匿、病程長,缺乏確切傳染性生物病因證據的非傳染性疾病的總稱。《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》指出,慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病等[1],慢性病所造成的負擔超過疾病總負擔的50%,并且該比例正在快速增長[2],已成為影響人民健康和國家經濟社會發展的重大衛生問題。棋盤游戲屬于游戲化的一種應用形式,但不等同于游戲[3],而是在治療過程中采用游戲機制、原理及風格[4],富有趣味性,病人邊玩邊治病,目前已在癌癥[5-6]、心力衰竭[7]、糖尿病[8]、癡呆[9]等慢性病病人癥狀管理中取得積極效果。現就棋盤游戲在慢性病領域的應用進行綜述。

1 棋盤游戲的概述

1.1 棋盤游戲定義及特點

棋盤游戲是在標有特定圖案的棋盤上,遵循一定規則來移動棋子的一類游戲,如圍棋、國際象棋和Shogi[10-11]。棋盤游戲具有模式固定、規則清晰[12]、趣味性強、競技性高等優點,能夠提高病人游戲參與的積極性,更好地展示自己,且棋盤游戲還能夠促進病人與同伴、治療師及家庭成員之間的面對面互動[13],發揮更大的治療作用。

1.2 棋盤游戲理論基礎

1.2.1 活動理論

活動理論由前蘇聯心理學家Vygotsky提出,該理論重點關注實踐過程,而非事件本身,學習者通過參加富有挑戰性的活動,培養認知與發展技能,在游戲過程中增加與同伴間的互動,有利于形成良好習慣[14],該理論曾被用作游戲化教學的指導框架,促進了參與者學習動機、情感與身份3個主題的理解[15]。棋盤游戲與慢性病防治工作相結合,使病人能夠在參與游戲活動的過程中逐步掌握包含在游戲中的疾病知識,不斷培養病人慢性病相關防治技能。

1.2.2 心流理論

心流理論是由美國心理學家Csikszentmihalyi提出。心流是指個人將精力完全投注在自己所喜愛的某種活動上,在此狀態下病人會產生高度的興奮及充實感,有助于其進行自身調整,且高度專注時目標較為集中,有利于病人進行知識的整合[16],棋盤游戲因其趣味性,能夠提高病人沉浸感,改善其臨床治療結局。

1.2.3 自我決定理論

自我決定理論是由美國心理學家Edward和Richard提出。該理論認為當個體需要對自己的行動做出選擇時,會充分衡量內外動機,在考慮個人內在需要和環境信息的基礎上,做出正確選擇,從中得到快樂并長期堅持[17-18]。慢性病病人出于對棋盤游戲所帶來的安全感和積極互動體驗的喜愛,且希望自己疾病盡快好轉,這促使病人主動參加游戲,對其癥狀管理產生積極影響。

2 慢性病領域棋盤游戲的類型

2.1 Shop Talk

Shop Talk是由Wiener等[5]開發研制的一款治療性棋盤游戲,目標人群是7～16歲的兒童和青少年癌癥病人,該游戲允許病人以生動和開放式的方式討論其疾病、內心感受和生活,Shop Talk彩色棋盤包含10家不同風格的商店,每家商店都有15張與本商店主題相關的開放式問題卡,玩家以擲骰子的方式移動棋子進入商店,可通過回答問題購買商品或者拒絕回答問題,問題設置從簡單的日常生活問題到與癌癥病人疾病相關問題,由淺入深,從而得到有關病人疾病應對、同伴關系、身體意象、家庭動態和治療依從性的信息,同時還可以篩查病人焦慮、抑郁癥狀以及對疾病預后的期望。Shop Talk為兒童和青少年癌癥病人提供了一個安全、有趣的開放式環境,能夠降低病人心理防御,有利于其表達內心情感,但有研究發現該游戲對于16歲以上的癌癥人群的效果有待進一步研究[6]。

2.2 This is me

This is me(TIM)是由MinD團隊、護理人員以及癡呆癥病人共同合作開發的棋盤游戲,游戲旨在通過癡呆病人有意識地去講述自己的人生故事和正念反思,提升其幸福感[19]。該游戲由1個游戲板、66個問題卡、1個骰子(帶有6個符號)和一組計數器組成。游戲板上標注著人的一生,將童年到老年劃分為若干個10年,每10年用一個顏色代碼表示并帶有6張問題卡(問題涉及記憶、活動、關系、經歷、成就與夢想),骰子符號和顏色代碼相對應。玩家通過擲骰子來選擇問題卡進行回答,問題涉及人生的各個階段,時間引導從癡呆病人的過去到現在、將來,通過回答問題可以讓病人分享自己的經歷,反思過去,探索未來,創造一種快樂滿足的游戲體驗,同時游戲過程還能夠讓護理人員更加了解病人,有利于制訂護理干預措施。

2.3 Journey to Life Conversation Map

糖尿病生活之旅對話地圖[20]主要由4張包含糖尿病知識的彩色圖片組成,分別是糖尿病概述、健康飲食、血糖監測和自然病程及相關并發癥,病人通過移動游戲棋子選擇自己關注的問題,與護理人員進行互動交談,加深病人對糖尿病知識的了解,該游戲一般選擇每周2小時,總共四周的會話進行干預。通過對話地圖游戲對糖尿病病人進行健康教育,能夠增加病人與護理人員之間的交流,在糖尿病病人自我管理方面有良好前景[21]。有效的健康教育能夠有利于糖尿病病人形成良好的生活習慣,改善血糖控制,提高生存質量。

2.4 GAmotion

Buckinx等[22]在一款大型鍛煉棋盤游戲的基礎上進行了改進,使其在練習上更具有挑戰性,最終產生了GAmotion。該游戲基于自我決定理論,旨在增強療養院老人的活動水平,降低負性情緒,改善身心健康,棋盤總尺寸為4.2 m×1.7 m,由16個50 cm×50 cm不同顏色的方格組成棋子,每4個棋子屬于一部分,共分為力量、柔韌性、平衡和耐力訓練4個部分,每個棋子上注明動作圖示,指示玩家下一步的玩法,通過連續擲骰子的方法,走到最后一步,除了棋子外,游戲中還有一條步行道,方便玩家進行步行練習。Mouton等[23]對養老院居民進行棋盤游戲干預并進行3個月的隨訪證實巨型棋盤游戲能夠改善養老院居民的體能與生活質量。

3 棋盤游戲在慢性病領域的應用及效果

3.1 改善癡呆病人的負性情緒與認知能力

癡呆癥病人常伴有負性情緒[24]、認知功能受損[25]等問題,需要及時對病人采取治療措施以確保其身心健康。Lin等[26]對從未接觸過圍棋的老年癡呆癥病人進行圍棋干預,將147例老年癡呆癥病人分為對照組(未接受任何治療)和游戲組,研究顯示干預組抑郁癥狀好轉,血清腦源性神經營養因子(BDNF)水平顯著提高,且隨訪6個月后,該積極效果仍能夠保持。分析可能的原因是棋盤游戲屬于競技類游戲,病人在贏得游戲之后能夠釋放自己的內心壓力,減少心理不適的累積;游戲過程中需要病人不斷思考每一步的下棋策略,增加了大腦的運作,降低了認知能力。Lin等[9]將常見的棋類游戲應用于患有輕、中度癡呆癥的老年人,游戲通過觸發病人的過往記憶及給予病人更多的人際互動機會,改善了其認知能力與情緒狀態。法國一項前瞻性研究同樣發現,棋盤游戲不僅能夠延緩老年人認知能力下降,還可以降低其繼發性癡呆發生率[27]。相比于其他電子游戲,棋盤游戲具有更高的可操作性,容易獲得[28],可以更好地被執行。上述研究中棋盤游戲應用范圍有限,只涉及輕中度癡呆病人,未對重度癡呆病人進行干預,未報告情緒狀態是否長期得到改善,結果有待進一步查實。

3.2 提升心力衰竭病人疾病認知與自我護理

結束治療后處于隨訪期的心力衰竭病人,由于缺乏疾病預后知識及不正確的生活習慣,導致病人服藥依從性下降[29],增加其再次入院的可能性,研究發現,心力衰竭病人出院后30 d內因相同原因再次入院的概率為35.2%[30],因此提高心力衰竭病人疾病認知和自我護理水平對于其疾病康復、改善預后至關重要[31]。泰國一項隨機試驗[7]將76例心力衰竭病人隨機分為觀察組和試驗組,觀察組接受1次由心力衰竭門診護士進行的一對一健康教育;試驗組在此基礎上接受1期時長30 min的健康教育棋盤游戲干預,采用自制問卷進行效果測評,與觀察組相比,試驗組的疾病認知和自我管理水平均有所提高,研究證明互動式棋盤游戲能夠提高心力衰竭病人的自我護理知識和能力。可能的原因是常規健康教育是病人被動接受由護士進行的單向知識輸出,病人容易缺乏興趣,降低教育效果,而棋盤游戲富有趣味性,病人通過游戲可以同時獲得樂趣與知識,彌補了常規教育的短板。

3.3 提高糖尿病病人血糖控制與自我管理能力

糖尿病是一種臨床常見的多病因終身代謝性疾病,健康教育、飲食療法、運動療法、血糖監測和藥物治療被喻為糖尿病治療的“五駕馬車”,提高病人自我管理能力是糖尿病癥狀控制的關鍵[32]。高巖等[33]將98例糖尿病病人隨機分成兩組,對照組采用口頭教育及每周1次的健康講座等常規健康教育方式干預;干預組選擇強手棋游戲進行干預,病人先觀看視頻學習糖尿病管理相關知識,然后進行游戲答題,最后通過自制問卷測評病人達標率,與對照組相比,干預組掌握了更多的知識,更有利于病人進行自我管理。同上,王紅巖等[34]將血糖跳棋游戲應用于30例糖尿病伴輕度認知功能障礙病人,干預組的低血糖認知評分、發生率以及糖化血紅蛋白水平明顯優于對照組。將棋盤游戲與疾病相結合,不僅充滿娛樂性,還附有獎勵機制,能夠提高病人參與度與滿意度,有助于糖尿病病人積極接受健康教育,養成健康的生活習慣[8]。但以上研究中在棋盤游戲干預過程加入了視頻學習、常規健康教育等方法,增強了棋盤游戲干預的作用,棋盤游戲的單一干預作用有待進一步探討。

3.4 改善精神疾病病人執行功能與心理社會功能

精神障礙類疾病持續時間長,病人常表現為執行功能損害[35]、心理社會功能受損、認知障礙,病人疾病負擔重[36],應及時對病人進行有效干預以減緩癥狀的發展。Pión-Blanco等[37]進行了一項隨機對照試驗,對13例精神障礙病人進行為期3個月的棋盤游戲“Trisquel”干預,采用心理健康測試、認知測試與執行功能測試等主題進行研究,干預后明顯改善了病人的敏感性和心理社會功能。Estrada-Plana等[28]對14名注意力缺陷多動障礙(ADHD)兒童進行了5周的棋盤游戲干預,參與者全部完成了研究并接受了1個月的隨訪,游戲結束后明顯提高了兒童的短時記憶能力,減少了患兒不良行為的發生,降低了兒童行為惡化的速度,有助于維持患兒的正當行為,隨訪時行為問題的改善仍能保持。同樣,Demily等[38]選擇象棋游戲對13例精神分裂癥病人開展了為期5周的研究,但未進行隨訪,干預后發現患兒可以更好地控制自己,恢復了部分執行功能,并建議采用象棋游戲作為精神分裂癥病人的常規干預。綜上所述,棋盤游戲能夠改善部分精神癥狀,可以作為精神障礙病人的有效干預方案,但隨訪時間較短,干預的長期效果無法測量。

4 不足及建議

雖然棋盤游戲干預已取得積極效果,但仍存在一些不足。1)缺乏科學的干預模式:有效的干預頻率和時間是準確評估棋盤游戲效果的基礎[39],目前棋盤游戲干預頻率和周期不等,干預與評價方案尚未形成共識,需進一步開展相關研究。2)游戲種類較少:應根據國內疾病的種類、病人的年齡與病情的發展階段,開發適用于各年齡層次與各類疾病的游戲,提高棋盤游戲的針對性和可用性。3)參與限制性高:已有的棋盤游戲需要病人線下參與,隨著網絡技術的發展,研究者們應不斷創新在線棋盤游戲,為病人解決參與限制,增加棋盤游戲的可獲得性。4)游戲實施人員單一:棋盤游戲的干預人員大多數為護理人員[40],在今后的游戲制定中,還可以著力培養更多的人員,形成干預團隊參與到游戲過程中,促進棋盤游戲的應用。5)遠期效果未知:未來應開展大樣本、多中心研究,并進行長期隨訪來探討棋盤游戲的遠期干預作用。

5 小結

對慢性病病人進行健康教育是幫助病人獲得疾病知識的重要途經,棋盤游戲能夠促進病人對知識的理解,但應用范圍有待進一步擴大。根據不同的疾病,研制適用性高、易獲得的棋盤游戲是未來的研究方向。積極開展游戲干預,形成特定的游戲干預方案,可以提高游戲參與度,促進游戲實踐,從而更好地為病人恢復健康提供途徑。