基于照顧者需求的老年失智病人居家照護方案的應(yīng)用

吳 航,林傳行,蔣 智,楊玉明,鐘彩虹,林燕芳

失智(dementia)是由大腦病變引起的綜合征,臨床表現(xiàn)為多種認知功能減退。隨著人口老齡化的快速發(fā)展,失智老人也逐年增多,在我國60歲以上人口中失智的患病率約為4.8%[1],每年新增失智病人30萬左右[2]。截至 2019 年,全球已有超過1 600 萬名家庭成員和其他無償護理人員為癡呆癥病人提供了大約 186 億小時的護理[3]。我國癡呆病人居家照護體系薄弱,可以依賴和利用的社區(qū)資源和服務(wù)較少,目前居家照顧仍為我國失智病人照顧的主體[4],長期繁重的照顧任務(wù)給居家照顧者帶來沉重的負擔[5],隨著失智老人病情不斷進展,照顧者的負擔逐漸加重,且在疾病進程中持續(xù)存在[6]。在我國約96%的失智癥病人需要獲得家庭的支持與照顧[7],這給居家照顧者帶來巨大的照護壓力,不但直接影響失智癥病人的生活質(zhì)量,而且導(dǎo)致照顧者出現(xiàn)慢性病惡化、急性病發(fā)作、焦慮、抑郁等身心健康問題,進而導(dǎo)致照顧者多方面需求增加[8]。因此,了解失智家庭照護需求,為失智家庭提供合適的居家護理模式成為相關(guān)研究關(guān)注重點,本文將基于照顧者需求的老年失智病人居家照護方案應(yīng)用于臨床,評估其干預(yù)療效,以期為老年居家照護方案提供參考、指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取前瞻性類實驗設(shè)計,便利選取賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2021年1月—2022年12月入住的首發(fā)老年失智病人的照顧者為研究對象,其中單月22例老年失智病人及其相應(yīng)主要照顧者為對照組,雙月26例老年失智病人及其相應(yīng)主要照顧者為干預(yù)組。病人入組條件如下,納入標準:1)符合 WHO 國際疾病分類(ICD-10) 的診斷標準,診斷的癡呆包括阿爾茨海默病、血管性癡呆或混合型癡呆;2)年齡≥65 歲。排除標準:1)患有除阿爾茨海默病以外的影響病人自理的其他重大或基礎(chǔ)疾病,如心力衰竭、腎衰竭、呼吸功能衰竭等; 2)既往有精神類病史或近3個月內(nèi)使用抗精神類藥物。主要照顧者入組條件,納入標準:1)年齡>18 歲;2)所有家庭照顧者中每天照顧時間最長,每日照顧時長≥4 h且持續(xù)時間≥2 周; 3)有良好的理解和溝通能力。排除標準:1)需領(lǐng)取報酬的照顧者;2)既往有精神病史或近3個月內(nèi)使用抗精神類藥物。

1.2 方法

1.2.1 團隊組建及分工

近紅外光照射下，人眼角膜上會產(chǎn)生明亮的反射光斑，這對后續(xù)的邊緣擬合有很大的影響，去除斑點干擾十分必要。光斑有可能位于瞳孔內(nèi)，也有可能處于瞳孔與虹膜交界處或瞳孔外，如果用傳統(tǒng)的孔洞填充的方法去除光斑干擾，并不能滿足所有的情況。角膜反射光斑是眼球圖像中最明亮的區(qū)域，本文預(yù)先通過閾值分割提取角膜反射光斑，在邊緣圖像中通過以下3個步驟去除的反射光斑區(qū)域邊緣：

如此風(fēng)趣、扣人心弦的引入，找準了學(xué)生興趣和認知水平的沖突點，使學(xué)生一開始就能有一種怦然心動的感覺，即使無法求出結(jié)果也會去思考為什么。因為學(xué)生是一切學(xué)習(xí)活動的主體，只有通過學(xué)生自身的活動才能生效，才能實現(xiàn)學(xué)習(xí)狀態(tài)的改變：從“要我學(xué)”變成“我要學(xué)”，才能使我們的課堂氛圍出現(xiàn)生機勃勃的喜人場面。

但是標準k-ε模型假定湍流為各向同性的均勻湍流，所以在旋流(swirl flow)等非均勻湍流問題的計算中存在較大誤差。RNG k-ε模型在形式上類似于標準k-ε模型，但考慮了旋轉(zhuǎn)效應(yīng)，提高了對強旋轉(zhuǎn)流動的計算精度；在ε方程中增加了一個附加項，使得在計算速度梯度較大的流場時精度更高[8- 9]。

1.2.3.4 照顧者負擔

1.2.2 干預(yù)方法

對照組的照顧者根據(jù)病人疾病給予常規(guī)健康教育、發(fā)放健康教育指導(dǎo)單、出院前給予出院指導(dǎo)。干預(yù)組由研究小組按照基于照顧者需求的老年失智病人居家照護方案對照顧者進行相應(yīng)培訓(xùn)、干預(yù)。基于照顧者需求的老年失智病人居家照護方案主要包括照顧者知識傳授、照顧者技能訓(xùn)練、照顧者心理支持,結(jié)合照顧者需求制訂相應(yīng)干預(yù)方案,方案見表1。住院期間將對照組病人安置在護士站一側(cè)病房,將干預(yù)組病人安置在護士站對側(cè)病房,盡可能減少兩組病人和主要照顧者交流。出院后統(tǒng)一通過微信隨訪并追蹤兩組病人及主要照顧者生活狀態(tài),不適隨診。臨床試驗開展前后收集研究相關(guān)數(shù)據(jù),評價干預(yù)方案有效性及依從性。

表1 老年失智病人照顧者干預(yù)方案

表2 干預(yù)后1、3、6個月病人BADL評分及照顧者FCTI、ZBI評分比較 單位:分

1.2.3.1 再入院率

1.2.3 觀察指標

吳鈞陶在《愛麗絲奇境歷險記》中對文化負載詞的翻譯共采取了五種方法。分別為：音譯；音譯加注釋；直譯；直譯加注釋；意譯加注釋。

因失智疾病本身或自理困難造成意外傷害再入院。

采用基本日常生活能力量表(BADL)評價[9]BADL 指獨立生活所必需的基本功能,包括進食、洗漱、如廁、穿衣等方面,基本日常生活能力量表(BADL)評分標準分為 3 級:1 級>60 分,有輕度功能障礙,能獨立完成部分日常活動;2 級為 41～60分,有中度功能障礙,需要極大的幫助才能完成日常生活活動;3 級≤40 分,有重度功能障礙,大多日常生活不能自理或需人照料。

1.2.3.2 老年失智病人生活質(zhì)量

研究對象入組時,由研究者指導(dǎo)照顧者填寫照顧者、失智病人一般資料調(diào)查表,研究者予評估失智病人BADL評分,完善照顧者FCTI、ZBI評分,作為基線資料。兩組均按干預(yù)組干預(yù)時間開始記錄,收集兩組干預(yù)后1個月、3個月、6個月失智病人再入院率、BADL評分以及照顧者FCTI、ZBI評分。

采用照顧者能力中文版測量表評價,原版照顧能力測量表(Caregiver Task Inventory,CTI)量表是由美國學(xué)者Clark等在1983年研制,原量表包含3個維度45個條目,用于評估成年照顧者照顧技能水平,但缺少照顧者主觀感知方面的評估。2011年Lee等[10]在原CTI量表的基礎(chǔ)上修訂成中文版照顧者能力測量表(Family Caregiver Task Inventory,FCTI),該量表增加了主觀感知方面的評價,包括適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變及提供協(xié)助、處理個人情緒需要、評估家人及社區(qū)資源、調(diào)整個人生活和照顧需求5個維度。修訂后FCTI量表采用Likert 3級計分法,不困難計0分,困難計1分,極困難計2分,各維度獨立積分,各維度得分之和即為該量表總分,該量表得分范圍為0～50分,得分越高,表明照顧者的照顧困難越多。

5.2 基因探針 真菌核糖體RNA的堿基序列由可變區(qū)和保守區(qū)組成;利用保守區(qū)可設(shè)計通用探針；利用可變區(qū)可設(shè)計針對不同菌種的特異性探針。嗎啉寡聚物(morpholino oligomers，MORFs)通過Watson-Crick堿基配對與其互補的DNA或RNA結(jié)合，并對核酸酶具有抵抗性，與血清蛋白質(zhì)結(jié)合率低，可進入細胞并在循環(huán)中被迅速清除。因此，有研究[55]用99mTc標記的MORFs探針靶向真菌核糖體RNA，結(jié)合SPECT成像用于檢測曲霉菌感染，這有望成為診斷曲霉菌感染的新方法。

團隊成員包括2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,1名神經(jīng)內(nèi)科護士長,1名大內(nèi)科護士長,6名責任護士,1名康復(fù)科護士。大內(nèi)科護士長職責:明確團隊成員角色分工,協(xié)調(diào)相關(guān)資源,督導(dǎo)研究過程。神經(jīng)內(nèi)科護長、責任護士:參與干預(yù)模式的制訂與實施,協(xié)助開展照顧者干預(yù)模式相關(guān)概念的理論、內(nèi)容培訓(xùn)及定期的問題研討會,負責評估照顧者角色分工、問題解決能力、情感反應(yīng)能力、情感介入程度及行為控制,制訂針對性護理計劃,嚴格督導(dǎo)照顧者實施有效的家庭護理,并及時向主治醫(yī)生反饋病人信息。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師:參與干預(yù)模式的制訂與實施,根據(jù)護士和照顧者對病人情況的反饋給予專業(yè)導(dǎo)。康復(fù)科護士:根據(jù)病人不同階段的具體情況提出合理化康復(fù)建議。

采用照顧者負擔量表(Zarit Caregiver Burden Interview,ZBI)評價[11],該量表包括角色負擔和個人負擔2個維度,從社會生活、健康情況、經(jīng)濟狀況、精神狀況4個方面對主要照顧者的負擔進行定量分析,共有22個條目,每個條目得分為0～4分,表示從“沒有”到“總是”,總分為0～88分,總分越高表明主要照顧者負擔越重。

1.2.4 資料收集

1.2.3.3 照顧者照護能力

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組失智病人干預(yù)前一般資料包括年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、BADL評分,經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05):兩組照顧者干預(yù)前一般資料包括年齡、性別、文化程度、FCTI評分、ZBI評分,經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

在干預(yù)1個月后兩組病人均無再入院,在干預(yù)3個月后對照組有6例病人再入院,再入院率27.27%,干預(yù)組有2例病人再入院,再入院率7.69%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),在干預(yù)6個月后對照組有10例病人再入院,再入院率45.45%,干預(yù)組有5例病人再入院,再入院率19.23%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

基于軟件技術(shù)典型崗位群的職業(yè)能力要求，以“突出職業(yè)能力培養(yǎng)”為基本原則，明確課程分工，序化教學(xué)內(nèi)容，重構(gòu)動態(tài)的模塊化課程內(nèi)容體系。

3 討論

本研究提示失智病人年齡為66.63～68.73歲,說明高齡失智病人較少,主要可能由于抽取樣本時是以在醫(yī)院首次診斷失智為準,但并不能說明失智癥在高齡老年人中的發(fā)生率較低。國外研究也發(fā)現(xiàn)65歲以上的老年人中失智癥發(fā)病率隨著年齡的增長呈指數(shù)上升趨勢[12]。而照顧者中年齡為49.23～51.64歲,照顧者主要由失智病人子女或老伴組成,照顧者中以女性為主,對照組女性照顧者占72.72%,干預(yù)組女性照顧者占73.07%,說明照顧者以女性為主。這與長期以來,在家庭中一般由女性承擔照顧老人的工作有關(guān)。該研究結(jié)果與聞子葉等[13]的研究結(jié)果一致。照顧者知識水平主要在高中以下水平,說明照顧者知識水平普遍不高,說明對失智病人理論知識知之甚少,照護技能欠缺。失智病人照顧方案多以失智病人需求為主構(gòu)建,往往忽略了照顧者感受,失智病人失去部分生活能力,需要照顧者照顧,因而失智病人生活質(zhì)量除了與其本身疾病相關(guān),還與照顧者照護情況關(guān)系密切。由于癡呆疾病的長期性、進展性和不可治愈性,照顧老年失智病人是一項長期而艱巨的任務(wù),其中照顧者缺乏足夠的專業(yè)支持、關(guān)注和幫助,給居家照顧者帶來巨大的照顧負擔,進而導(dǎo)致自身出現(xiàn)一系列健康問題,如焦慮、抑郁、失眠、慢性疾病等[14]。從照護者需求方面出發(fā),解決已有研究中存在的因照護者對失智疾病知識缺乏了解,僅從失智者主觀層面容易忽視現(xiàn)存和潛在的照護問題。有研究顯示,失智老人的照護者普遍對日常生活照護、專業(yè)照護、應(yīng)對精神行為問題、安全風(fēng)險防范等方面的技能指導(dǎo)需求普遍,且希望通過多種途徑獲取上述服務(wù)[15]。Robinson 等[16]對 27例失智老人的照護者進行質(zhì)性訪談研究發(fā)現(xiàn),照護者需求完全是照護者本身的需求,同時照護者大多數(shù)需求是和失智病人密切相關(guān),從失智病人角度出發(fā),更能全面體現(xiàn)在照顧過程中所遇到的問題,因此提高失智病人居家照顧者的照護能力,減輕照顧負擔已刻不容緩。本研究團隊基于照顧者需求的老年失智病人居家照護方案制訂干預(yù)措施,發(fā)現(xiàn)在干預(yù)1個月干預(yù)組失智病人照顧者FCTI、ZBI評分較對照組有下降趨勢,提示干預(yù)后照顧者能力逐步提升,照顧者負擔逐漸下降,且對應(yīng)的失智病人BADL評分較對照組稍升高,提示干預(yù)后照顧者日常生活能力逐步好轉(zhuǎn)3個月后干預(yù)組失智病人照顧者FCTI、ZBI評分較對照組明顯下降,(P<0.05),提示干預(yù)后照顧者能力顯著提升,照顧者負擔顯著下降,干預(yù)組失智病人再入院率明顯下降、BADL評分明顯升高,提示經(jīng)過干預(yù)后,失智病人生活質(zhì)量得到明顯提高。基于照顧者需求的老年失智病人居家照護方案應(yīng)用有利于提高照護者照護技能,減輕照護者負擔,有利于減少失智病人再入院率,提高失智病人生活能力。但本研究干預(yù)及隨訪時間較短,該干預(yù)方案的遠期效果尚不明確,有待進一步追蹤研究。