疲勞癥狀管理方案在肺癌抗PD-1抗體免疫治療期間的應用效果

陳 磊

抗PD-1抗體免疫治療是肺癌治療的新方法。PD-1是人體免疫系統的一種關鍵分子,它可以調節免疫細胞對腫瘤細胞產生反應[1]。抗PD-1抗體可以阻止PD-1與其配體的結合,從而增強免疫細胞對腫瘤細胞的攻擊能力[2]。然而,免疫治療可能會導致一些不良反應,其中之一就是癌因性疲乏感。這是由于免疫系統的活躍性增加導致的,免疫細胞的活躍性增強會耗費較多的能量,從而導致病人感到疲乏[3]。癌因性疲乏對病人的心理狀況造成不良影響,可能引發情緒低落、焦慮、抑郁等問題[4]。這些因素可能會進一步加劇疲勞感,甚至會導致病人無法堅持必要的治療或康復計劃,進而影響治療效果。疲勞癥狀管理方案是指針對疲勞所產生的身體和心理狀況,采取一系列措施和方法進行干預和管理的計劃,該方案旨在幫助病人識別、理解和應對疲勞所帶來的各種不適和影響,以提高個體的生活質量和工作效能[5]。既往臨床對肺癌化療引起的疲勞病人實施疲勞癥狀管理方案并獲得理想的效果[6],但關于疲勞癥狀管理方案在肺癌抗PD-1抗體免疫治療中的應用目前尚缺乏相關報告。因此,本研究將探討疲勞癥狀管理方案在肺癌抗PD-1抗體免疫治療期間中的應用效果,旨在減輕肺癌抗PD-1抗體免疫治療期間疲勞癥狀,提升病人生活質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2023年5月肺癌抗PD-1抗體免疫治療病人94例為研究對象。納入標準:1)經影像學及臨床活檢明確診斷為肺癌;2)病人符合抗PD-1抗體免疫治療指征;3)病人具備良好的溝通及交流能力;4)病人簽署知情同意書,表示對研究內容知情,愿意積極配合。排除標準:1)合并免疫系統缺陷疾病;2)合并嚴重心肝腎等臟器功能異常;3)腫瘤遠處轉移;4)對治療不耐受,中途終止治療者。按隨機數字表法將病人分為觀察組47例及對照組47例。觀察組:男24例,女23例;年齡38～75(52.22±3.48)歲;臨床分期:Ⅰ期15例,Ⅱ期15例,Ⅲ期17例;文化程度:初中及小學16例,高中及中專16例,專科及以上15例。對照組:男23例,女24例;年齡38～76(52.69±4.02)歲;臨床分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期16例,Ⅲ期15例;文化程度:初中及小學17例,高中及中專15例,專科及以上15例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案已取得云南省第三人民醫院醫學倫理委員會同意,倫審號:L2021027。

1.2 方法

兩組均行特瑞普利單抗治療,每14 d為1周期,為了避免兩組干預時相互沾染,分組后將對照組安排在單號病房,將觀察組安排在雙號病房。

1.2.1 對照組

免疫治療期間行常規性護理,具體如下。1)觀察并報告任何不良反應:密切觀察身體的任何變化或不適感,并及時向醫生報告,包括發熱、皮疹、呼吸困難、胸痛等。2)維持充足的營養:確保病人攝入足夠的營養,以提高免疫系統的功能。飲食應該包括富含蛋白質、維生素和礦物質的食物,建議遵循醫生或營養師的建議。3)避免感染:由于免疫治療可能會降低免疫系統的功能,所以病人應避免接觸有傳染性的病人,如感冒或流感病人,以及避免去人多擁擠的地方。4)注意口腔衛生:良好的口腔衛生可以降低感染的風險。病人每餐進食后應用復方氯己定含漱液漱口,每次口含5 min。5)維持身體活動:適當的身體活動可以幫助提高免疫系統的功能,并促進身體的健康。根據醫生的指導,開展適當的鍛煉,如可上下樓梯、散步或瑜伽練習等。6)維持心理健康:癌癥治療可能帶給病人心理負擔,建議病人與親人、朋友或專業咨詢師交流,尋求心理支持。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上應用疲勞癥狀管理方案實施干預,具體措施如下。

1.2.2.1 成立癥狀管理小組

小組成員包括胸外科主治醫生1人,護士長1人,主管護士2人,責任護士2人。其中主治醫生負責對肺癌病人病情作出診斷并調整治療方案,護士長與主管護士負責構建疲勞癥狀管理方案,責任護士負責實施疲勞癥狀管理方案。小組成員入組前均由研究小組成員對其開展培訓,培訓內容包括癌因性疲勞癥狀發生原因、疲勞癥狀臨床表現、疲勞癥狀危害、疲勞癥狀管理方案構建方法及實施時注意事項等。小組成員培訓結束后對其進行考核,經考核合格后方能入組對病人實施干預。

1.2.2.2 構建疲勞癥狀管理方案

半結構訪談:從全國腫瘤醫院中選取15名腫瘤護理專家進行半結構訪談,旨在了解其對抗PD-1免疫治療引起的疲勞的認知及疲勞癥狀管理中存在的問題,訪談提綱如下:1)您能簡要介紹一下您目前的工作職責是什么嗎?2)當您聽到“免疫相關不良事件”這個詞時,您會有哪些聯想或想法?3)您是通過哪些途徑來獲取關于PD-1引起的免疫相關不良事件及其管理方面的信息呢?4)在您的臨床實踐中您觀察到PD-1引起的最常見的免疫相關不良事件有哪些?5)您對于PD-1免疫相關疲勞的了解如何?例如,您是否了解它的發生率、病理生理等方面的知識?6)在您的臨床實踐中,您如何看待PD-1免疫相關疲勞與癌癥相關疲勞之間的關系?7)您如何區分PD-1免疫相關疲勞和放化療引起的癌癥相關疲勞?具體說來,您在進行篩查、評估和診斷時采取了哪些方法?8)您能夠分享一下貴科室在使用PD-1藥物引起的免疫相關疲勞方面的經驗嗎?例如,您們采取了哪些具體措施,是否參考了相關指南建議?9)您認為在臨床工作中導致PD-1免疫相關疲勞難以有效管理的主要障礙因素是什么?

病例回顧:干預小組回顧分析了本院2020年1月—2021年4月收治的60例肺癌病人接受了抗PD-1抗體單藥治療期間病歷資料及隨訪記錄,旨在了解抗PD-1抗體免疫治療期間病人癌因性疲乏發生情況、發生周期及病人的癥狀管理情況。

文獻回顧:干預小組借鑒專家組訪談內容,并結合國內外指南共識。包括美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)、歐洲腫瘤內科學會、中國臨床腫瘤協會等,同時查閱國內外學術數據庫,包括Web of Science、PubMed、Scopus、the Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等,綜合專家訪談內容及文獻內容提取相關證據,并結合癥狀管理理論(SMT)框架構建肺癌抗PD-1抗體免疫治療疲勞癥狀管理方案,方案內容包括日常營養管理、填寫疲乏管理日記、有氧運動鍛煉、心理支持等內容。

1.2.2.3 疲勞癥狀管理方案在肺癌免疫治療中的應用

1)強化營養管理。向病人發放干預小組自行編制的《免疫治療健康飲食手冊》,手冊以圖文并茂的方式詳細講解了日常食物營養成分、烹飪方法、食物搭配注意事項等內容。餐前規劃和購物清單:教導病人制定餐前規劃和購物清單,幫助他們有條不紊地購買食材,以確保飲食的多樣性和均衡性,提供健康食譜和菜單建議,幫助病人合理安排飲食。營養教育:向病人提供關于營養的基本知識和重要性的教育,包括各種營養素的作用、日常飲食的平衡搭配、飲食習慣的培養等,幫助病人了解身體所需的各種營養素,并引導他們選擇健康的食物。補充抗氧化劑:肺癌病人在免疫治療期間可能會受到氧化應激的影響,可以通過攝入富含抗氧化劑的食物來緩解,如指導病人每天補充維生素C和維生素E等。維持水合狀態:充足的水分攝入對于維持身體正常功能非常重要,在進行免疫治療期間,病人可能會出現嘔吐、腹瀉、疲乏等不良反應,適當增加水分攝入可避免脫水。

2)填寫疲乏管理日記。提醒病人記錄:向病人說明編寫疲勞管理日記的重要性及如何記錄,提醒病人每天要堅持記錄,記錄內容包括白天和晚上的活動情況及與疲勞相關的因素。寫下日常活動:要求病人在日記中詳細記錄每天的活動安排,包括起床時間、工作、休息、運動、飲食等,讓病人描述每個活動的時間段、內容和強度。記錄疲勞感受:指導病人每天記錄疲勞感受,如早晨是否感到疲勞、一天中疲勞的程度及什么時候達到最高點等,鼓勵病人描述疲勞體驗,包括身體疲乏感、注意力集中困難、精神狀態等方面。分析疲勞原因:要求病人思考可能導致疲勞的原因,例如工作強度、睡眠質量、飲食習慣、情緒狀態等,鼓勵病人記錄每天可能影響疲勞的因素,并與當天的疲勞感受進行對比分析。注意并列出能量補充及緩解策略:鼓勵病人記錄能夠緩解疲勞的活動,如休息、放松技巧、運動等。同時,要求病人記錄身體能量補充的情況,如飲食、水分攝入等。建立目標和評估效果:協助病人設定疲勞管理的目標,如提高能量水平、減輕疲勞感等,并定期評估實施策略的效果,讓病人記錄自己的進步和困難及需要調整的地方。提供支持和反饋:責任護士定期與病人交流和回顧疲勞管理日記,并提供針對性的指導和建議,根據日記的內容幫助病人發現潛在的問題和需要改進的空間,并提供支持和鼓勵。

3)運動鍛煉。有氧運動:有氧運動有助于提高心肺功能和整體健康狀況,常見的有氧運動包括快走、跑步、游泳等,根據個人能力和醫生建議選擇適合的運動方式和強度。肌肉強化訓練:通過肌肉強化訓練可以增強肌肉力量和耐力,改善身體機能,可以通過舉重、拉伸、俯臥撐等方式進行肌肉強化訓練。呼吸訓練:肺癌病人常因手術或其他治療影響到呼吸功能,適當的呼吸訓練如深呼吸和腹式呼吸可以幫助恢復正常呼吸模式。

4)心理支持。心理音樂療法:選擇輕松、舒緩的音樂,幫助病人放松身心,緩解焦慮和抑郁情緒。瑜伽與冥想:指導病人通過調整呼吸、身體姿勢和專注力來平衡身心狀態,以幫助病人放松身心。心理支持與社區互動:為病人建立一個社區網絡互動平臺,指導同一社區的病人加入平臺中,平臺可定期向病人推送免疫治療相關信息及癌因性疲乏管理措施,并可為病人提供情感支持和信息交流,以減輕病人抑郁及焦慮等負面情緒。

1.3 觀察指標

1.3.1 癌因性疲乏感

應用Piper癌因性疲乏自評修正量表(RPFS)[7]進行評價,量表包括感知(6個條目,評分0～60分)、情感(6個條目,評分0～60分)、軀體(5個條目,評分0～50分)、行為(5個條目,評分0～50分),總評分為0～220分,評分越高表明病人癌因性疲乏越顯著。量表Cronbach′s α系數為0.856,信度為0.872,信效度理想。

1.3.2 癥狀

應用安德森癥狀評估量表(MDASI)[8]進行評價,量表包括癥狀(13項,評分0～130分)、日常活動受癥狀影響程度(6項,評分0～60分),總評分0～190分,評分越高表明病人癥狀越嚴重。量表Cronbach′s α系數為0.847,信度為0.869,信效度理想。

1.3.3 心理彈性

應用心理韌性量表(CD-RISC)[9]進行評價,量表包含3個維度,即堅韌性(13個條目,評分0～52分)、樂觀性(4個條目,評分0～16分)、力量(8個條目,評分0～32分),共25個條目,每個條目采用0～4級計分,總評分0～100分,病人心理彈性水平與評分呈正相關。量表Cronbach′s α系數為0.877,信度為0.863,信效度理想。

1.3.4 生活質量

應用肺癌治療功能性量表(FACT-L)[10]進行評價,量表包括生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會狀況、家庭狀況5個維度,每個維度采用百分制評分,評分越高表明病人生活質量越理想。量表Cronbach′s α系數為0.862,信度為0.870,說明信效度理想。

1.4 資料收集

由2名責任護士負責收集相關數據,責任護士在收集數據前向病人講解需要填寫的量表注意事項及填寫方法,病人充分知悉后向其發放RPFS量表、MDASI量表、CD-RISC量表及FACT-L量表,病人填寫完畢后現場回收,本次共發出量表95份,剔除填寫不完善的量表或填寫錯誤的量表,有效回收94份,有效回收率98.95%。

1.5 統計學方法

2 結果

表1 兩組干預前后癌因性疲乏感評分比較 單位:分

表2 兩組干預前后癥狀評分比較 單位:分

表3 兩組干預前后心理彈性評分比較 單位:分

表4 兩組干預前后FACT-L相關維度評分比較 單位:分

3 討論

3.1 疲勞癥狀管理方案可減輕肺癌免疫治療期間癌因性疲乏感

癌因性疲乏是肺癌病人免疫治療期間常見的副作用之一。癌因性疲乏是指病人在癌癥治療過程中出現的持久性疲倦和虛弱感[11]。免疫治療可能會抑制病人的免疫系統,使其過度活躍,以對抗腫瘤細胞,這種過度活躍可能會導致身體消耗過多的能量,從而導致病人出現癌因性疲乏感[12]。本研究對肺癌免疫治療病人實施疲勞癥狀管理,結果顯示,干預后觀察組與對照組比較,RPFS相關維度評分顯著下降(P<0.05),研究結果與馬景雙[13]對癌癥病人實施癥狀管理獲得的結果一致,說明疲勞癥狀管理方案可減輕肺癌免疫治療期間癌因性疲乏感。分析可能由于,疲勞癥狀管理方案對病人強化營養管理,通過向病人發放飲食手冊及營養宣教提升了病人對營養的認知,強化了病人營養管理意識,使得病人可通過日常合理飲食調整和補充,保障足夠的蛋白質、維生素和礦物質攝入,以維持機體的正常代謝和免疫功能,從而減輕疲乏感。此外,規律的運動可以提高病人的體力和耐力,減輕疲乏感。另外,對病人加強心理干預,通過心理音樂療法、瑜伽與冥想等方式可有效轉移病人注意力,減輕病人不良情緒,減輕病人心理壓力,進而消除病人心理疲乏感。

3.2 疲勞癥狀管理方案可減輕肺癌免疫治療期間癥狀

免疫治療通過激活病人自身免疫系統來攻擊腫瘤細胞,因此病人治療期間可能會引發免疫反應,如發熱、疲勞、食欲減退等,從而導致病人臨床癥狀加重[14]。本研究在病人免疫治療期間對其實施疲勞癥狀管理方案,結果顯示,觀察組干預后疲勞癥狀評分較對照組顯著下降(P<0.05),說明疲勞癥狀管理方案可減輕肺癌免疫治療期間癥狀。這是因為疲勞癥狀管理方案可通過適度的運動增加病人體力和能量,改善身體機能和心理狀態。另外,疲勞癥狀管理方案讓病人保持健康均衡的飲食,確保病人攝入足夠的營養和水分,有助于維持身體機能和免疫系統的正常運作。此外,疲勞癥狀管理方案讓病人能積極應對情緒壓力,尋求社會支持和心理健康支持,從而改善病人心理狀況,促進病人身心健康,減輕病人臨床癥狀[15]。

3.3 疲勞癥狀管理方案可提升肺癌免疫治療期間心理彈性

心理彈性是指個體在逆境中保持積極心態、快速適應并恢復正常的能力[16]。肺癌病人免疫治療期間可能面臨焦慮、恐懼、沮喪等情緒,而心理彈性可以幫助病人更好地應對這些情緒,減輕負面情緒的影響,保持積極的心態[17]。本研究對肺癌免疫治療病人實施疲勞癥狀管理,結果顯示,觀察組干預后心理彈性水平評分較對照組顯著提升(P<0.05),說明疲勞癥狀管理方案可提升肺癌免疫治療期間心理彈性。分析可能由于,疲勞癥狀管理方案可以減輕肺癌病人免疫治療期間不適癥狀,提升病人應對疾病的信心,并可提升病人心理壓力調節能力,減輕疲乏帶來的負面情緒,從而增強病人抗壓能力,提升病人心理彈性水平[18]。

3.4 疲勞癥狀管理方案可提升肺癌免疫治療期間生活質量

本研究結果顯示,干預后觀察組與對照組相比,FACT-L相關維度評分顯著提升(P<0.05),說明疲勞癥狀管理方案可提升肺癌免疫治療期間生活質量。這是因為疲勞癥狀管理方案通過強化營養管理,確保病人可攝入足夠的營養物質和能量,有助于減輕疲勞感。同時指導病人進行適度的身體活動可改善心肺功能、提高體力和抵抗力。同時情緒和心理因素管理將有助于病人學會應對和管理壓力、尋求社會支持和尋找放松的方式,進而有效改善病人身心疲乏感,提升病人生活質量[19-20]。

4 小結

疲勞癥狀管理方案能有效減輕肺癌抗PD-1抗體免疫治療期間癌因性疲乏感及疾病不確定感,可提升病人心理彈性水平,改善病人生活質量。然而,疲勞癥狀管理方案在實踐過程中仍存在一定的不足,如現有的疲勞管理方案過于通用化,沒有針對個體病人的特點進行個性化的調整。不同病人的疲勞癥狀可能有所不同,因此在日后研究中需要針對具體個體的病情和治療情況制訂個性化的管理方案。另外,疲勞癥狀的管理需要多學科的合作,包括腫瘤科醫生、護士、心理咨詢師等。然而,目前的實踐中存在各學科之間信息傳遞不暢、協作不夠緊密等問題,因此在日后需要加強團隊合作,提高疲勞管理的效果。