基于組織駐留記憶CD4+T細(xì)胞探討潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)過程中“伏邪”的生物學(xué)基礎(chǔ)*

袁亞利，李軍祥，謝春娥，王木源，張文基，邢韻淇，毛堂友

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種結(jié)腸和直腸的慢性持續(xù)性反復(fù)發(fā)作的炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等[1-2]。本病好發(fā)于青少年，主要見于北美和歐洲等發(fā)達(dá)國家，已被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治疾病之一[3]。目前常用藥物包括氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物抑制劑等，短期內(nèi)可獲得一定療效，但存在藥物不耐受、副作用明顯、療程長、復(fù)發(fā)率較高等問題[4]，因此迫切需要尋找新的更加安全有效的治療方法。

伏邪，指感邪后藏伏于體內(nèi)不立即發(fā)病的邪氣，或濕熱瘀血等邪氣并未隨疾病治愈根除而是潛伏于內(nèi)的病邪，已被認(rèn)為是UC反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的主要病因。但伏邪的生物學(xué)基礎(chǔ)目前尚不明確。最近研究發(fā)現(xiàn)，組織駐留記憶CD4+T細(xì)胞（tissue resident memory CD4+T cells，CD4+TRM細(xì)胞）長期駐留于結(jié)腸，可自我更新和擴(kuò)增，具有免疫記憶、感而引動(dòng)、待機(jī)而發(fā)的致病特點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)對“伏邪”的認(rèn)識趨同，因此本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為CD4+TRM細(xì)胞是UC “伏邪”的生物學(xué)基礎(chǔ)之一。本文綜述了CD4+TRM細(xì)胞特點(diǎn)及其在UC復(fù)發(fā)中的作用，從而探討潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)過程中“伏邪”的生物學(xué)基礎(chǔ)，為中醫(yī)藥抗UC復(fù)發(fā)提供新的策略。

1 “伏邪”概述及其特點(diǎn)

1.1 伏邪概述 伏邪，又稱伏氣，指感邪后藏伏于體內(nèi)不立即發(fā)病的病邪。《素問·生氣通天論篇》記載“冬傷于寒，春必溫病”，言及人體感受病邪后當(dāng)季未發(fā)，伏留于體內(nèi)逾時(shí)而發(fā)，首次提出了“伏邪”的基本特點(diǎn)。《素問·金匱真言論篇》記載“藏于精者，春不病溫”，提到伏邪的發(fā)病與正氣的強(qiáng)弱相關(guān)，正氣強(qiáng)盛，能抵抗外邪，正氣虛弱則無法鼓邪外出，邪氣留伏于肌腠、膜原，伺機(jī)而發(fā)。《傷寒論·傷寒例》記載“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　l(fā)于冬時(shí)伏寒”，變?yōu)闇夭。M(jìn)一步發(fā)展了伏邪致病的觀點(diǎn)，此處皆為狹義伏邪，即伏邪溫病。明清時(shí)期，吳又可在《瘟疫論》中說“凡邪所客，有行邪，有伏邪”，首次明確提出了伏邪的概念。清代，伏邪的概念擴(kuò)展到溫病之外，劉吉人在《伏邪新書·伏邪病明解》中提出“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪”，認(rèn)為外感六淫均可導(dǎo)致伏邪，并且言及初感誤治后損傷正氣，邪氣內(nèi)陷，后因各種原因伺機(jī)而發(fā)的病邪仍屬于伏邪。此外，王燕昌在《王氏醫(yī)存》中進(jìn)一步發(fā)展了伏邪的概念，提出飲食失宜、七情所傷及痰、瘀、水濕等病理產(chǎn)物均可潛伏于體內(nèi)不立即發(fā)病，待遇到某些誘因伺機(jī)而作，此類病邪也歸屬于伏邪的范疇，即廣義的伏邪[5]。

總之，“伏邪理論”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]，經(jīng)后世醫(yī)家的不斷發(fā)展日趨成熟。其強(qiáng)調(diào)伏邪的隱匿特性，邪氣侵入人體后藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病，或濕熱瘀血等邪氣并未隨疾病治愈而根除，而是潛伏于內(nèi)，或待時(shí)再動(dòng)，如季節(jié)交替、氣候變化而發(fā)，或伺機(jī)而作，如飲食勞倦、七情過激、失治誤治等而作，或?yàn)樾赂幸齽?dòng)，或?yàn)檎撟园l(fā)，與UC反復(fù)與周期性的發(fā)病特點(diǎn)較吻合[7]。

1.2 伏邪與UC的關(guān)系“伏邪理論”對UC發(fā)病及診療具有重要的指導(dǎo)意義。UC根據(jù)其臨床癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)“休息痢”“久痢”等范疇。《類證治裁·痢癥論治》中言：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，進(jìn)入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注。”《醫(yī)林改錯(cuò)·久瀉》中言：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多。”王清任強(qiáng)調(diào)，“治病之要訣，在明白氣血”，指出了UC黏液膿血便的發(fā)生與濕熱密切相關(guān)，濕熱之邪可深入血分，血瘀氣滯致腸絡(luò)受損，而瘀血可貫穿本病發(fā)展的始終。UC之所以反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，在于濕熱、瘀血等邪氣并未因UC的臨床治愈而得到根除，而是潛伏于腸道，伺機(jī)而發(fā)。因此，濕熱、瘀血是伏邪的重要組成部分，正如《醫(yī)述》記載：“休息痢，經(jīng)年不愈，緣初起失于通利，致濕熱之邪留于沖任之間，久則氣血愈陷，清陽不升，故久遠(yuǎn)不休，只宜調(diào)和氣血。”《血證論》亦云：“凡物有根者，逢時(shí)必發(fā)，失血何根？瘀血即其根也。故凡復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血。”其指出休息痢止而復(fù)作的根源在于瘀熱留伏，致腸絡(luò)失和，血敗肉腐，破潰成瘍。

另外，脾胃虛弱是伏邪產(chǎn)生的基礎(chǔ)。《溫病條辨》中言：“休息痢者，或作或止，止而復(fù)作，故名休息，古稱難治……其成休息證者大抵有二，皆以正虛之故；一則正虛留邪在絡(luò)，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)。”這提示“正虛留邪在絡(luò)”是休息痢反復(fù)發(fā)作的基本病機(jī)。正虛主要表現(xiàn)在先天不足和后天失養(yǎng)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，濡養(yǎng)全身臟腑經(jīng)絡(luò)，充養(yǎng)先天之精，若脾胃虛弱則正氣不足，不能抗邪外出，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，強(qiáng)調(diào)機(jī)體正氣充足則邪不可干，正氣虛弱則感邪發(fā)病。《諸病源候論·痢病諸候》提到“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，腸虛則泄，故為痢也”，提出脾胃虛弱導(dǎo)致邪氣克于腸間，因而發(fā)生泄痢。總之，伏邪的產(chǎn)生與脾胃虛弱密切相關(guān)，脾胃虛弱，邪氣侵襲人體，正不勝邪，不能抗邪外出，邪氣留伏腸道，則導(dǎo)致UC的發(fā)生；亦或脾胃虛弱，邪氣不能盡除，部分伏留于腸間，或遇新感誘發(fā)，或遇其他誘因伺機(jī)而作，導(dǎo)致UC的反復(fù)發(fā)作。

結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)，本團(tuán)隊(duì)亦重視伏邪在UC發(fā)病過程中的作用。UC多因先天脾腎不足或久病素體虛弱，復(fù)因飲食不節(jié)、憂思抑郁、感受外邪等因素，引起脾胃運(yùn)化失調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸道，久之深入血分，與氣血搏結(jié)，致血瘀腸絡(luò)、壅遏腸腑，而發(fā)本病[8-9]。伏邪是UC反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的主要病因。因此，臨證遣方用藥時(shí)謹(jǐn)遵“扶正祛邪、透邪外出”的治療總綱，治療當(dāng)祛除潛伏之瘀熱，輔助虛弱之正氣。現(xiàn)代醫(yī)家據(jù)此理論也進(jìn)行了大量臨床實(shí)踐，在UC臨床診治中取得不錯(cuò)療效[10-13]。

2 CD4+TRM細(xì)胞

2.1 生理病理特點(diǎn) 腸道是人體最大的免疫器官，在調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)方面起著核心作用。初始T細(xì)胞被抗原遞呈細(xì)胞激活后，快速增殖分化形成效應(yīng)性T細(xì)胞。當(dāng)病原體被控制或清除后，這些效應(yīng)性T細(xì)胞絕大多數(shù)會(huì)發(fā)生凋亡，僅有5%~10%會(huì)形成記憶T細(xì)胞并且長期存活下來[14]。CD4+TRM細(xì)胞是記憶T細(xì)胞的重要亞群，與其他記憶T細(xì)胞不同，其特異性高表達(dá)CD69和/或CD103，以及整合素α4β7和CCR9等[15]。結(jié)腸CD4+TRM主要存在于結(jié)腸黏膜中，發(fā)揮局部的免疫調(diào)節(jié)作用，被認(rèn)為是腸黏膜屏障功能的“第一道防線”[16]。

在沒有抗原刺激的情況下，CD4+TRM細(xì)胞長期駐留在結(jié)腸并處于靜息狀態(tài)，當(dāng)再次遇到同種抗原時(shí)，CD4+TRM細(xì)胞會(huì)迅速啟動(dòng)響應(yīng)，發(fā)揮更快、更強(qiáng)的免疫應(yīng)答效應(yīng)，即“免疫記憶”。然而，CD4+TRM細(xì)胞在炎癥或自身免疫環(huán)境中會(huì)被過度激活，致使其處于“激惹狀態(tài)”，即致病性CD4+TRM細(xì)胞。研究[17]顯示，結(jié)腸黏膜CD4+TRM細(xì)胞不僅能夠分泌大量的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）及γ干擾素（IFN-γ）等促炎性細(xì)胞因子而表現(xiàn)出Th1細(xì)胞的特性，而且能夠分泌IL-17，參與腸道的炎癥反應(yīng)。

2.2 CD4+TRM細(xì)胞與UC的關(guān)系 UC是一種慢性、反復(fù)發(fā)作的炎癥性腸病，以結(jié)腸和直腸黏膜的持續(xù)炎癥為主要特點(diǎn)。CD4+TRM細(xì)胞駐留于結(jié)腸組織中，在腸道炎癥性疾病的發(fā)病機(jī)制中具有核心作用，參與了UC的發(fā)生發(fā)展。臨床研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期UC患者結(jié)腸黏膜固有層中CD4+TRM細(xì)胞較健康人群明顯增加，且其數(shù)量與UC的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，表現(xiàn)為數(shù)量越多臨床復(fù)發(fā)次數(shù)越多，而CD4+TRM細(xì)胞功能受損或耗竭可以減輕結(jié)腸炎癥反應(yīng)，提示CD4+TRM細(xì)胞在UC腸道炎癥反復(fù)過程中發(fā)揮重要作用[20]。

實(shí)驗(yàn)研究[21]也發(fā)現(xiàn)，DSS誘導(dǎo)結(jié)腸炎小鼠的CD4+TRM細(xì)胞水平較正常組小鼠均明顯升高，且CD4+CD69+CD103-TRM細(xì)胞的數(shù)量與DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎中的疾病活動(dòng)指數(shù)呈正相關(guān)，CD4+CD69+CD103-TRM細(xì)胞可以分泌IL-17A，因而具有促炎作用；敲除CD4+TRM細(xì)胞的調(diào)節(jié)基因TIGIT，則可減少結(jié)腸組織中CD4+CD69+CD103-TRM細(xì)胞的數(shù)量，降低IL-17A的水平，從而緩解DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎。此外，NEMOTO Y等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，CD4+TRM細(xì)胞可以以腸道菌群依賴方式長期存在結(jié)腸炎小鼠體內(nèi)，參與小鼠結(jié)腸炎的發(fā)生。當(dāng)靶向敲除CD4+TRM細(xì)胞相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子Hobit和Blimp-1后，小鼠的CD4+TRM細(xì)胞功能受損，IFN-γ、IL-13和IL-17A等促炎性細(xì)胞因子分泌減少，因而腸道炎癥明顯好轉(zhuǎn)[18]。總之，CD4+TRM細(xì)胞介導(dǎo)免疫記憶失調(diào)是UC的主要臨床特征，靶向調(diào)控CD4+TRM細(xì)胞以重塑免疫記憶穩(wěn)態(tài)是防治UC復(fù)發(fā)的重要策略。

3 CD4+TRM細(xì)胞與UC復(fù)發(fā)過程中伏邪的致病特點(diǎn)比較

UC發(fā)病過程中伏邪的致病特點(diǎn)主要表現(xiàn)在“邪伏大腸”“長期潛藏”“自我積聚增多”及“清而未除，潛而不發(fā)，待時(shí)再動(dòng)，伺機(jī)而發(fā)”。其中“邪伏大腸”指明了UC的發(fā)病部位及伏邪的潛藏部位，當(dāng)邪氣侵入人體后，因正氣虛弱或正氣阻遏導(dǎo)致感邪后不立即發(fā)病，而伏留于大腸，同時(shí)邪氣會(huì)擾亂脾胃運(yùn)化，水濕積久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸道；“長期潛藏”明確了伏邪的基本屬性，邪氣長期潛藏，久之濕熱之邪深入血分，與氣血搏結(jié)，濕熱瘀血損傷腸絡(luò)、壅遏腸腑，導(dǎo)致UC的發(fā)生發(fā)展；“自我積聚增多”體現(xiàn)了伏邪的傳變及UC疾病的發(fā)展機(jī)制，伏邪不會(huì)自我消除，若不及時(shí)干預(yù)會(huì)自我積聚增多，發(fā)生傳變，導(dǎo)致UC的進(jìn)展；“清而未除，潛而不發(fā)，待時(shí)再動(dòng)，伺機(jī)而發(fā)”言明了伏邪的基本特點(diǎn)，也道出了UC反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的基本特點(diǎn)，這也是UC治療中目前存在的最大障礙。伏邪的致病過程主要表現(xiàn)在感邪、邪氣潛伏機(jī)體、引而發(fā)動(dòng)。

CD4+TRM細(xì)胞不同于效應(yīng)型記憶CD4+T細(xì)胞（CD4+TEM細(xì)胞）及中央型記憶CD4+T細(xì)胞（CD4+TCM細(xì)胞），其不隨血液循環(huán)和淋巴循環(huán)周流全身，而是駐留于結(jié)腸中，在結(jié)腸局部發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，并且長期存活，可自我更新和擴(kuò)增，當(dāng)遇到同種抗原時(shí)，會(huì)迅速響應(yīng)，發(fā)揮更快、更強(qiáng)的免疫應(yīng)答效應(yīng)，具有免疫記憶、感而引動(dòng)、待機(jī)而發(fā)的致病特點(diǎn)[23]，這與中醫(yī)學(xué)對“伏邪”的認(rèn)識趨同，二者主要特征比較見圖1。其致病過程主要表現(xiàn)在初次免疫、長期駐留、抗原激活、迅速免疫應(yīng)答，與伏邪的致病過程相契合。由此可知，CD4+TRM細(xì)胞是UC “伏邪”的生物學(xué)基礎(chǔ)之一。

圖1 UC “伏邪”與CD4+TRM 細(xì)胞主要特征比較圖

4 清腸溫中方通過重塑CD4+TRM細(xì)胞免疫記憶穩(wěn)態(tài)緩解UC

本團(tuán)隊(duì)首屆岐黃學(xué)者李軍祥教授基于UC復(fù)發(fā)過程中伏邪的致病特點(diǎn)，提出UC “正虛邪伏”核心病機(jī)，謹(jǐn)遵“扶正祛邪、透邪外出”，治宜“清腸化瘀、健脾溫中”，由此創(chuàng)立由黃連、炮姜、青黛、苦參、三七、木香、地榆炭、炙甘草等組成的“清腸溫中方”[24]。前期臨床研究[25-26]提示，清腸溫中方可改善輕中度活動(dòng)期UC患者的臨床癥狀，降低疾病活動(dòng)度，修復(fù)腸黏膜損傷；該方對UC患者1年內(nèi)的維持緩解率可達(dá)81.4%，且可顯著改善腹痛、便溏、腹脹、食少等癥狀[27]。

機(jī)制方面，我們采用自由飲用2.5%（m/V）葡聚糖硫酸鈉（DSS）溶液構(gòu)建UC小鼠模型，給予清腸溫中方干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，清腸溫中方能夠調(diào)節(jié)UC小鼠的腸道菌群及其代謝，降低結(jié)腸黏膜CD4+TRM細(xì)胞及其Th1、Th17細(xì)胞亞群水平，抑制促炎性細(xì)胞因子IFN-γ、IL-17的表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)Treg亞群及其抗炎性細(xì)胞因子IL-10的水平；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，該方還可抑制LepR/HIF-1α信號軸，降低糖酵解代謝相關(guān)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（Glut1、Glut2、Glut4）及調(diào)節(jié)酶（HK2、PKM2、LDHA）的水平，表明清腸溫中方可能通過抑制LepR/HIF-1α信號軸的活性以調(diào)控CD4+TRM細(xì)胞的糖酵解代謝途徑，從而重塑CD4+TRM細(xì)胞免疫記憶穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮防治UC復(fù)發(fā)的作用[28-29]。

5 結(jié)語與展望

CD4+TRM細(xì)胞免疫記憶失衡是UC反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的重要機(jī)制，因此靶向調(diào)控CD4+TRM細(xì)胞穩(wěn)態(tài)可能是防治UC反復(fù)發(fā)作的主要策略，但目前西醫(yī)尚缺乏確切有效的治療手段。中醫(yī)學(xué)中“伏邪”已被認(rèn)為是造成UC復(fù)發(fā)的主要病因，其潛伏隱匿、待時(shí)而動(dòng)的特性與CD4+TRM細(xì)胞的致病特點(diǎn)類似，故CD4+TRM細(xì)胞可能是“伏邪”的生物學(xué)基礎(chǔ)之一。因此臨床治療上，從“伏邪”入手，通過健脾益氣、清除腸道濕熱瘀血等伏邪，恢復(fù)CD4+TRM細(xì)胞免疫穩(wěn)態(tài)，將是未來防治UC復(fù)發(fā)的重要方法，值得進(jìn)一步深入探索和研究。