基于德爾菲法確定《子宮腺肌病中西醫(yī)結合診療指南》的臨床問題*

趙婷玉，楊新春，石舉梅，孫偉偉，張穎思，王子衿，徐 冉，趙瑞華

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）是育齡期婦女常見的婦科疾病，好發(fā)于生育年齡婦女。AM發(fā)病率為7%～23%[1]，主要臨床癥狀包括痛經、月經過多（甚至嚴重貧血）和不孕，對患者身心健康造成嚴重影響[1-2]。AM的主要治療目標是緩解疼痛、減少出血和促進生育[1,3]。目前國內尚無獨立的AM診治指南，僅有4部專家共識或指南[1,3-5]提及AM的內容，然而均未提及中醫(yī)中藥對AM的診療方案。因此，從臨床實際出發(fā)，以臨床問題為導向，基于循證醫(yī)學理念和方法，采用多學科合作的方法制訂《子宮腺肌病中西醫(yī)結合診療指南》（以下簡稱“指南”）具有重要臨床意義。本指南由中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院組織制定，前期已完成主題遴選、項目組籌建、指南注冊[國際實踐指南注冊平臺（http://www.guidelines-registry.cn/）；注冊號：IPGRP-2022CN212]。為明確指南中需要納入的臨床問題，本研究采用兩輪德爾菲法進行專家函詢問卷調查，以指導后續(xù)指南制定。

1 資料與方法

1.1 前期研究基礎 指南秘書組通過文獻檢索、內部專家共識及專家訪談，初步草擬了相關臨床問題和結局指標的范疇。通過開展初步調研，以線上問卷星的形式對來自9個省（市、自治區(qū)）的13位臨床一線婦科醫(yī)生、護士及方法學專家進行問卷調查，并初步征詢意見。最終結合調研結果、文獻研究及專家臨床經驗形成指南問題原始清單，擬定37個指南問題（包括7個基礎問題和30個臨床問題）和8類結局指標（包括有效性和安全性）。（見表1）本指南通過兩輪專家函詢，對37個指南問題進行問卷評分。

表1 指南擬納入的臨床問題與結局指標

1.2 文獻檢索、篩選與綜合 計算機檢索中國知網（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統（SinoMed）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、Cochrane Library、PubMed、Embase7個數據庫。檢索采用主題詞結合自由詞的方式進行。中文檢索詞：子宮腺肌病、子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤、中醫(yī)、中藥、針灸、艾灸、拔罐、推拿、隨機等；英文檢索詞：adenomyosis、adenomyoma、adenomyoses、adenomyomas、randomized controlled trial等。檢索時限為建庫至2022年7月2日。研究類型為核心期刊的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），限中、英文文獻。應用NoteExpress 3.5軟件進行文獻管理，最終納入150篇文獻。對獲取的資料進行整合、分析，提取關鍵信息。

2 研究方法

2.1 專家組遴選方法 指南項目組在充分考慮地域性和多學科結合的基礎上，邀請國內婦產科、中西醫(yī)結合、中醫(yī)婦科、方法學領域的知名專家成立指南制定專家組。專家遴選標準：（1）具有副高級別技術職稱及以上；（2）在專業(yè)領域有著豐富的理論知識和實踐經驗；（3）配合完成兩輪德爾菲法專家函詢。

2.2 專家函詢問卷 采用問卷星在線設計、制作、發(fā)放專家函詢表，包括四部分內容：指南背景、專家基本情況、專家權威程度自評表（包括專家對評價內容的熟悉程度及判斷依據）、臨床問題重要性評判表。指南專家組對擬定臨床問題的重要性進行評分，臨床問題按“是否有必要在指南中形成推薦意見”采用3分制進行評分，3分表示“必要”，2分表示“一般”，1分表示“不必要”。第一輪專家函詢中變異系數（CV）＞0.15的臨床問題經討論、分析及修改后再次發(fā)送給第一輪專家進行第二輪專家函詢，最終結合兩次函詢結果完成指南問題的確定。兩輪專家函詢流程見圖1。

圖1 兩輪專家函詢流程圖

2.3 統計學處理與質量控制 采用Microsoft Excel 2016及SPSS 20.0軟件整理、統計問卷結果，計數資料以率表示，計量資料以平均數表示。研究的可靠性通過積極系數、均數、滿分頻率、變異系數及協調系數進行評價[6]。

2.3.1 積極系數 通過函詢表回收率反映，積極系數≥75%視為專家積極程度高[7-8]。

2.3.2 權威系數 權威系數（Cr）由專家的熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）兩部分組成。計算公式為Cr=（Cs+Ca）/2。Cr≥0.70視為權威程度高[7]。其中專家熟悉程度按照很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分。專家對問題的判斷依據主要分為實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻、直觀感受4個維度，每個維度分為大、中、小不同程度；不同維度的大、中、小不同層次賦分為：實踐經驗（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考國內外文獻（0.1、0.1、0.1）、直觀感受（0.1、0.1、0.1）。

2.3.3 協調程度 用CV、肯德爾和諧系數（W）來表示。CV≤0.15視為專家意見協調性好[9]，W值在0～1之間（P＜0.05）；W越大，CV越小表示專家意見越協調[10]。采用卡方檢驗對協調系數進行顯著性檢驗，當P＜0.05，認為評估結果可信度好。

3 結果

3.1 專家一般資料 本研究共遴選34名專家，分別來自13個省（市、自治區(qū)），其中博士學歷占73.5%，年齡≥50歲占70.6%，主任醫(yī)師占91.2%，以三甲中醫(yī)醫(yī)院為主，中醫(yī)醫(yī)師占47.1%。（見表2）

表2 專家一般資料

3.2 德爾菲法調查結果 第一輪共有28個指南問題達成共識，9個指南問題的變異系數＞0.15，未達成共識，故進行第二輪投票。第二輪有2個指南問題進一步達成共識，7個問題未達成共識。最終根據專家投票結果確定了30個問題。（見表3）將臨床問題中“中醫(yī)湯劑、中成藥、中醫(yī)外治法”統稱為“中醫(yī)藥”，最終共凝練為10個必須在指南中形成推薦意見的臨床問題。（見表4）

表3 兩輪德爾菲法調查結果及臨床問題納入情況

表4 指南中納入的臨床問題

3.3 質量控制

3.3.1 專家積極系數 兩輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家積極性高，重視所函詢內容。

3.3.2 專家權威程度 兩輪專家函詢的Ca為0.970，Cs為0.841，Cr為0.906，Cr＞0.7，說明專家權威程度較高。

3.3.3 專家協調程度 兩輪專家函詢條目協調程度CV分別為0.00～0.38、0.13～0.37；兩輪W分別為0.229、0.100，χ2檢驗結果顯示P＜0.05，表明專家意見協調程度較好。（見表5）

表5 兩輪德爾菲法協調程度

4 討論

4.1 指南編制的必要性及科學性 子宮腺肌病作為育齡期婦女常見的婦科疾病，目前臨床常用的治療方式包括藥物治療、手術治療及介入治療[1]。AM系子宮內膜異位癥同源類疾病[11]，常采用與子宮內膜異位癥治療類似的藥物及用法[2,12]。常用藥物有非甾體抗炎藥（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）、復方短效口服避孕藥、孕激素類藥物及中醫(yī)藥等五大類。不同藥物均有各自的適應證和局限性。西藥治療多有不良反應，停藥后癥狀反復[2,12]。然而，國內尚無獨立的AM診治指南，現有的專家共識均未形成中西醫(yī)結合治療AM的指導性意見，未給出具體中藥用藥推薦，未提出有關AM中西醫(yī)結合的長期管理方案。因此，亟待從臨床實際出發(fā)，以臨床問題為導向，將中醫(yī)、西醫(yī)在AM診治領域有機、有效結合，形成高質量、高標準的規(guī)范化診療指導。

為保證指南編制的科學性，本研究參考國內外指南編制方法和流程，嚴格按照規(guī)范步驟進行編制。經過德爾菲法及共識會議法后，形成30個臨床問題，凝練后最終形成10個必須在指南中形成推薦意見或說明的臨床問題。此外，本研究篩選高質量的核心期刊RCTs開展證據的檢索；采用Cochrane Reviewers Handbook 6.2偏倚風險評估工具進行評價；采用“推薦意見分級評估、制定和評價”工具（grading of recommendations assessment, development and evaluation working group，GRADE）進行證據評級；采用名義組法形成專家共識，并且經過多次內部及外部專家會議討論、修改，最終形成本指南。

指南涉及內容包括中醫(yī)診斷要點（辨證分型）、治療方法、評價指標（疼痛、月經量、生育能力及妊娠率、療后復發(fā)、子宮體積或病灶大小、生活質量、西醫(yī)治療的副作用、安全性）、長期管理。指南最終共推薦8種經典方劑（包括膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、桂枝茯苓丸湯劑、少腹逐瘀湯、舉元煎合桃紅四物湯、歸腎丸合桃紅四物湯、蒼附導痰丸）、5種中成藥（桂枝茯苓膠囊或丸劑、散結鎮(zhèn)痛膠囊、止痛化癥膠囊、丹黃祛瘀膠囊、化瘀散結灌腸液）、3種中醫(yī)外治法（灌腸、針刺或針灸療法、穴位貼敷）單用或聯合西醫(yī)治療（西藥治療、手術治療、介入治療、輔助生殖技術）。

4.2 德爾菲法與質量控制 德爾菲法又稱專家調查法，已成為國內外醫(yī)藥衛(wèi)生領域廣泛應用的一種共識形成方法[8]。其核心在于通過匿名咨詢專家意見，將所得意見進行匯總與整理，反饋給每位專家。專家進行分析判斷后，再提出相應的建議與意見。通過反復咨詢，意見趨于一致，進而形成結論。該方法在保證信息反饋溝通的同時，又避免了集體討論時可能出現的盲從與權威專家影響過大等缺陷，被廣泛應用于各個領域[13]。德爾菲法專家函詢以背對背的方式征求專家的意見，其成敗的關鍵在于函詢專家的選擇[7]。本指南根據專家的學歷、職稱、研究領域、工作年限、專業(yè)背景、地區(qū)等條件遴選34名專家，專家工作年限均在11年及以上，學歷均為本科及以上，職稱均為副主任醫(yī)師及以上，臨床醫(yī)生均來自于三級甲等醫(yī)院，提示專家臨床經驗豐富，代表性好。本研究通過統計分析專家的權威系數、積極程度、肯德爾和諧系數和變異系數來衡量德爾菲法專家函詢結果的可靠性[7]。質量控制結果顯示，兩輪函詢表的回收率均為100%，表明專家積極性高，對本指南高度關注、支持和配合。兩輪咨詢的專家權威系數均＞0.7，說明專家權威性較高，研究結果可靠。兩輪專家咨詢的W分別為0.229、0.100（P＜0.05），CV為0.00～0.38、0.13～0.37。最終納入的臨床問題的CV≤0.15，表明專家意見一致程度高。

4.3 研究的局限性 專家函詢主要依靠專家們的集體主觀判斷，對問卷條目選擇和確定可能產生一定影響。因指南制定工作繁瑣、時間緊迫，未進行三輪德爾菲法。此外問卷中對臨床問題的重要性評分采用3分制，而非Likert 5級評分法，因此需要指南秘書在會議上對方法學部分充分闡述。