雙側鋼板內固定治療復雜型脛骨平臺骨折的臨床效果觀察

郭永明，李順華，羅 鴻

（北京積水潭醫院貴州醫院，貴州省骨科醫院，貴州 貴陽 550000）

近年來，我國交通運輸業蓬勃發展，但是人們對交通安全的認識和普及程度仍然不高，導致各種類型的交通事故頻發，因此，臨床上脛骨平臺骨折的人數在不斷增加，這對人們的身體健康和生活質量造成了很大的影響[1]。脛骨是人體小腿內側的一根長骨，它可以將身體分成兩個部分，是人體主要的負重骨。脛骨上端、股骨下端和髕骨聯合構成膝關節。脛骨平臺是人體膝關節的主要承重結構，一旦骨折，關節內、外平臺的應力就會發生變化，從而誘發骨性關節炎，由于脛骨平臺的內、外兩面都有副韌帶，一旦發生骨折，就會對人體的韌帶和半月板造成損傷，如果不能及時處理，很有可能導致終身殘疾[2]。復雜性脛骨平臺骨折是一種高能損傷，若無法修復其關節表面和下肢力線，將會引起早期膝關節退行性病變，嚴重者可終身殘疾[3]。復雜性脛骨平臺骨折是臨床治療中的一大難題，也是當前臨床研究的重點。最佳療法是穩固骨折，以重建膝關節的穩定性，減少軟組織損傷。患者需要進行手術治療，手術的目的是通過恢復骨折部位的解剖結構和穩定性，促進骨折愈合和恢復患者的功能。目前，大多數患者均采用單側鋼板內固定。這種手術方法選擇性地在內側或者外側使用一塊鋼板進行內固定，適用于單側脛骨平臺骨折，可以提供穩定的骨折固定，避免對側健康組織的損傷，減少手術創傷。但有關研究顯示，采用該治療方法骨折愈合的時間較長，并發癥較多，關節功能恢復較差。與此相比，雙側鋼板內固定可獲得更好的穩定與平衡[4]。雙側鋼板置入內固定術是在內側和外側分別放置鋼板進行內固定，適用于復雜型脛骨平臺骨折或需要更強穩定性的骨折，可以為骨折處提供更為牢固的固定，有助于骨折處解剖形態的恢復，但該手術的損傷較大，患者可能需要更長的手術時間和恢復時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2021 年6 月—2023 年7 月北京積水潭醫院貴州醫院創傷骨科收治的58 例復雜脛骨平臺骨折患者，將他們隨機分成兩組，各29 例。觀察組男19 例，女10 例，年齡21 ～68（42.84±4.91）歲，病程3 ～10（6.62±1.37）d；對照組男21 例，女8 例，年齡22 ～70（43.27±5.33）歲，病程3 ～11（5.83±1.56）d。兩組間一般資料比較差異無統學意義（P＞0.05），可比。

1.2 納入標準

（1）經過影像學檢查（如X 射線、CT 等）確診為復雜型脛骨平臺骨折；（2）患者同意參與研究，并簽署知情同意書；（3）患者依從性良好。

1.3 排除標準

（1）脛骨平臺骨折伴有嚴重的多系統損傷或其他不可逆因素；（2）存在嚴重的合并癥；（3）病理性骨折；（4）存在明顯的感染性疾病；（5）具有嚴重的精神疾病或認知障礙；（6）先前已接受手術治療并導致并發癥。

1.4 方法

（1）對照組。對照組行內側或外側鋼板內固定法。除常規治療外，患者都進行手術。首先，采用“L”型切口，在膝關節外側做10 cm 的弧形切口，逐層切開，僅暴露脛骨外側或內側，開放關節腔，沿骨折線徹底切開平臺，間接復位側平臺，穿過骨折間隙，并將其固定在同一平面上，對伴有干端骨折的患者，采用復位鉗及克氏針暫時固定，對干端進行解剖復位。C 型臂X 線檢查對位良好后，針對病人骨折端的狀況，選用適當的鎖釘，將多根自攻螺釘固定，并在遠端用螺絲固定，克氏針拔出。若對側骨折離斷比較大，可用拉力螺釘、多片鋼板等固定，C 型臂X 線透視后，止血，放置引流管，縫合傷口。

（2）觀察組。觀察組行雙側鋼板置入內固定法。病人入院后等骨折周圍組織水腫消退，進行全身麻醉或硬膜外麻醉，將骨折端清理干凈，在膝關節前、后各做一道5 ～10 cm 的切口，逐層剝脫，將骨折部位暴露出來，操作時既要盡可能避免損傷周圍的神經，又不能使骨折塊脫離，其次要視具體的骨折部位而定，若為開放性骨折，則先進行急診清創，再置雙側鋼板，若為閉合性骨折，則要按照常規的石膏固定方式，后行復位，在膝關節前方兩側放置鋼板螺釘，可以有效地防止對骨組織的損傷。

兩組患者均隨訪6 個月。

1.5 觀察指標

比較兩組治療效果[分為治愈（術后6 個月美國紐約特種外科醫院（HSS）評分＞85 分）、顯效（術后6個月HSS 評分70～85 分）、有效（術后6 個月HSS 評分60～69 分）、無效（術后6 個月HSS 評分＜60 分），總有效為三者之和）]、治療指標、并發癥發生率。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 治療效果和并發癥發生率比較

與對照組相比，觀察組治療總有效率更高，并發癥發生率更低（P＜0.05）。見表1。

表1 治療效果和并發癥發生率比較[例（%）]

2.2 治療指標比較

觀察組手術時間、骨折愈合時間、膝關節屈伸角度分別為（51.45±5.72）min、（10.21±3.37） 周、（121.40±6.26）°，對照組分別為（75.20±5.17）min、（13.33±4.28）周、（101.09±5.61）°，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療指標比較（±s）

表2 治療指標比較（±s）

組別手術時間（min）骨折愈合時間（周）膝關節屈伸角度（°）觀察組（n=29）51.45±5.7210.21±3.37121.40±6.26對照組（n=29）75.20±5.1713.33±4.28101.09±5.61 t 值16.5883.08413.011 P 值＜0.001＜0.003＜0.001

3 討論

復雜型脛骨平臺骨折是臨床上最常見的一種創傷性骨折，嚴重影響了患者的日常生活。及時、有效的治療方法不僅可以避免損傷皮膚血液循環，減少皮膚壞死發生的概率，還能顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者的預后。復雜型脛骨平臺骨折是一種高能量創傷，多由強烈沖擊導致，所以，復雜型脛骨平臺骨折一般是粉碎性骨折，它會波及脛骨干端，還有一些軟組織損傷[5]。手術應注意選擇合適的術式，以免對骨組織造成損害，導致術后并發癥。內側或外側鋼板內固定手術和雙側鋼板置入內固定術是治療復雜型脛骨平臺骨折的兩種常見手術方法，這些手術方法的選擇取決于骨折的類型、位置和嚴重程度等因素。目前臨床上對于復雜型脛骨平臺骨折，一般都是先切開復位，再用單側鋼板和螺釘固定，不過往往達不到良好的固定效果，而且單側切口容易引起手術切口皮膚壞死、感染等，對于重度粉碎性脛骨平臺骨折，如果單側鋼板不能很好地固定，則會導致膝關節外翻畸形、內翻畸形等，甚至會影響患者的預后[6]。

采用內外側鋼板對脛骨平臺關節表面進行復位，可有效避免常規單切口手術需經脛前缺血區，且可有效避免內側切口過度剝離[7]。相對于單純的外側接骨板，內固定脛骨內側接骨板所承受的荷載要大得多。因此，雙側鋼板聯合內固定術對復雜型脛骨平臺骨折有較好的療效。術前準備方面，雙側鋼板植入術后容易發生傷口感染，增加皮瓣壞死的危險，所以在術前要盡早進行支具的牽引，預防感染，觀察軟組織損傷情況，待患肢充分止血消腫后，再進行手術固定[8]。同時，保護缺血區。腔前區為相對缺血區域，手術中要注意避免長時間過大的牽張，以預防皮瓣和周圍組織壞死。此外，還要恢復關節面的平整。對關節面有凹陷者，應依據殘留的解剖標志，在關節面上1 cm 處，用一把插刀將凹陷處挑出，恢復平整的關節面，對有骨質缺陷者，可以采用自體骨或者人造骨移植，可以有效地防止過度填塞，當關節面凹陷小于2 mm 或者變得平坦時，才能保證關節面已經恢復正常，在手術中嚴格執行無菌操作，能有效預防關節炎[9]。臨床研究表明，雙側鋼板的植入能較好地克服內側或外側單一固定的不足，它可以提高膝關節的承受能力，對膝關節進行有效的固定，防止發生脫落等問題，使患肢早日康復。本研究中，觀察組治療效果優于對照組（P＜0.05）；觀察組中感染、下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮、膝關節僵硬及并發癥總發生率分別為0.00%（0/29）、3.45%（1/29）、0.00%（0/29）、0.00%（0/29）、3.45%（1/29），對照組分別為6.90%（2/29）、6.90%（2/29）、3.45%（1/29）、3.45%（1/29）、20.69%（6/29），觀察組更低（P＜0.05）；觀察組手術時間、骨折愈合時間、膝關節屈伸角度分別為（51.45±5.72）min、（10.21±3.37）周、（121.40±6.26）°，對照組分別為（75.20±5.17）min、（13.33±4.28）周、（101.09±5.61）°，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，雙側鋼板置入內固定技術能夠更好地固定骨折點，促進骨折端的愈合，增加膝關節屈伸角，促進關節活動，減少患者住院時間，提高患者的預后。

綜上所述，相對于內側或外側單一固定手術治療，雙側鋼板內固定在復雜型脛骨平臺骨折治療中具有更大的優越性，具有手術時間短、出血量少、術后恢復快等特點，且有利于術后康復，降低相關并發癥，總體上具有良好的臨床效果。