右美托咪定聯合烏司他丁對老年髖關節置換術患者炎癥因子及認知障礙的影響分析

杜 彧，單保偉

（仙桃職業學院附屬醫院1.麻醉科2.骨科，湖北 仙桃 433000）

髖部骨折在臨床上較為常見，手術為該骨折主流療法，術中麻醉質量與手術效率及患者預后效果密切相關[1-2]。因老年人群身體機能衰減，常伴基礎疾病，對麻醉藥物的耐受性較低，故如何確保髖關節置換手術的安全性，提高麻醉質量，降低并發癥風險，為臨床關注的重點問題。右美托咪定為常用鎮痛藥物，有著減少靜脈麻醉藥用量、提高麻醉效果等優勢，但容易加劇迷走神經刺激，影響術中血壓和心率。烏司他丁為新型鎮痛藥物，可抑制炎癥介質的過度釋放，促進患者術后康復。但目前臨床麻醉中單用烏司他丁或者右美托咪定在保護患者神經功能方面未見顯著價值。既往研究表明，相比單獨使用右美托咪定或者烏司他丁，二者復合麻醉，更利于預防老年患者術后認知功能障礙發生，分析原因與二者復合可顯著降低圍術期炎癥因子水平有關[3]。目前關于右美托咪定、烏司他丁復合應用于老年髖關節置換術中的報道鮮少。本次研究選擇仙桃職業醫院附屬醫院2022年5月—2023年5月收治的60例老年髖關節置換術患者，探討右美托咪定復合烏司他丁麻醉的臨床應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇仙桃職業醫院附屬醫院2022 年5 月—2023 年5 月收治的60 例老年髖關節置換術患者，按隨機數字表法分為A 組、B 組、C 組，各20 例。其中，A 組男8例，女12 例，年齡63 ～70 歲，平均年齡（66.50±2.14）歲；B 組男11 例，女9 例，年齡64 ～69 歲，平均年齡（66.51±2.24）歲；C 組男10 例，女10 例，年齡64 ～70 歲，平均年齡（67.01±2.04）歲。本次研究符合赫爾辛基宣言要求。三組一般資料對比差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）符合髖部骨折診斷標準[4]；（2）認知清晰，視聽語言功能無障礙；（3）美國麻醉師協會分級＜Ⅲ級；（4）無藥物過敏史；（5）知情同意參與研究。排除標準：（1）合并精神認知障礙者；（2）心肝腎功能衰竭者；（3）存在病理性骨折。

1.3 方法

三組均采取全憑靜脈麻醉和常規誘導麻醉。A 組：于麻醉誘導前12 min 泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，2 mL∶200 μg），劑量0.5 μg/kg，術中泵入速度控制為0.4 μg/（kg·h），于手術結束前30 min 停止靜脈泵入。B 組：泵入時間點和A 組一致，烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H19990133，5 萬單位）靜脈泵入劑量為2 μg/kg，術中泵入速度維持在1 μg/（kg·h），手術結束停止泵入。C 組：誘導前，同時泵入右美托咪定和烏司他丁，劑量分別為0.5 μg/kg 和2 μg/kg，二者泵入結束時間、速度、劑量均與A 組、B 組相同。進行全憑靜脈麻醉，靜脈注入咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20065729）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，5 mL∶250μg）0.2μg/kg，依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，10 mL∶20 mg）0.25 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，10 mg）0.30 mg/kg。麻醉維持為丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，50 mL∶0.5 g）泵入1.5 ～6 mg/（kg·h），舒芬太尼泵入5 μg/（kg·min），順式苯磺酸阿曲庫銨靜推0.1 mg/kg，維持BIS 值在40 ～60。

1.4 觀察指標

（1）血流動力學指標。記錄麻醉誘導前和術畢的血壓和心率。（2）炎癥因子。術前1 d 和術后1 d，取靜脈血3 mL，以3000 r/min 離心處理后取血清，以酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-6 和C 反應蛋白，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。（3）認知功能評分。術前1 d 和術后1 d，采用蒙特利爾認知功能量表（MoCA）[3]評價認知功能，包括11 個評分條目，總分30 分，得分＜26 分為認知功能不正常。采用簡易精神狀態量表（MMSE）[4]評價認知功能，包括11 個評分條目，總分30 分，得分＜27分為認知功能不正常。（4）譫妄發生率。參照《基于循證和專家共識的術后譫妄指南》[5]診斷譫妄。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0 分析數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，經t檢驗，計數資料以（%）表示，經χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同組血流動力學對比

不同組血流動力學對比，相比麻醉誘導前，術畢三組的血壓和心率均有明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），三組術畢組間血壓和心率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同組血流動力學對比（x-±s）

2.2 炎癥因子對比

對比兩組炎性因子，與術前對比，術后1 d 三組白細胞介素-6 和C 反應蛋白均明顯升高，C 組的白細胞介素-6 和C 反應蛋白均明顯低于A 組和B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組、B 組間的白細胞介素-6和C 反應蛋白對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 炎癥因子對比（±s）

表2 炎癥因子對比（±s）

注：與術前比，★P ＜0.05；與A 組比，aP ＜0.05；與B 組比，bP ＜0.05；與C 組比，cP ＜0.05。

白細胞介素-6（pg/mL）C 反應蛋白（mg/L）術前術后1 d術前術后1 d A 組（n=20）19.43±1.3216.43±2.11★bc7.65±1.5514.75±2.55★bc B 組（n=20）19.51±1.4414.32±1.55★ac7.25±1.4212.55±1.64★ac C 組（n=20）19.52±1.5412.33±1.02★ab7.88±1.4410.99±1.33★ab F 值0.4409.1600.1678.452 P 值0.8030.0100.9200.015組別

2.3 認知功能評分對比

兩組認知功能評分對比，與術前對比，術后1 d 三組MoCA 和MMSE 評分均明顯降低，C 組的MoCA 和MMSE 評分明顯高于A 組和B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），A 組和B 組的MoCA 和MMSE 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 認知功能評分對比（分，±s）

表3 認知功能評分對比（分，±s）

注：與術前比，★P ＜0.05；與A 組比，aP ＜0.05；與B 組比，bP ＜0.05；與C 組比，cP ＜0.05。

組別MoCAMMSE術前術后1 d術前術后1 d A 組（n=20）28.76±0.6525.12±0.75★c28.61±0.6625.12±0.61★c B 組（n=20）28.61±0.5525.43±0.63★c28.25±0.6125.55±0.28★c C 組（n=20）28.56±0.5127.65±0.41★ab28.61±0.5027.55±0.23★ab F 值1.1716.4391.45526.609 P 值0.5570.0400.4810.000

2.4 譫妄發生情況對比

三組術后譫妄發生情況對比，C 組術后1 d 和3 d 的譫妄發生率為5.00%和0.00%，明顯低于A 組術后1d 和3d 的30.00%和25.00%，B 組術后3d 的20.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。A 組和B 組組間，術后1dC組和B 組對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 譫妄發生情況對比[n（%）]

3 討論

老年髖關節置換術術后譫妄以注意障礙和記憶力缺陷等為主要臨床表現，可增加肺部感染、血栓及抑郁等風險，影響治療效果。麻醉藥物可提高髖關節置換術后譫妄發生風險。從麻醉角度入手，提高老年髖關節置換術中及術后安全性，降低譫妄風險，為現階段臨床研究熱點。

本次研究得出，三組術畢組間血壓和心率對比差異無統計學意義，說明右美托咪定與烏司他丁復合麻醉，具有較高的安全性，不會對術中血壓和心率帶來不利影響。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，可興奮α2腎上腺素受體，利于降低交感神經的張力，維持良好鎮痛效果，對血流動力學的影響較小[6]。烏司他丁為一種廣譜蛋白酶抑制劑，在改善機體循環方面有較高價值，可維持血流動力學穩定，減少低血壓和心動過緩情況[7]。復合右美托咪定和烏司他丁，不會對患者術中血流動力學帶來明顯消極影響，安全性較好。

炎癥因子被認為可參與中樞神經疾病起病和進展階段。邢志群等[8]的研究表明，炎癥是老年患者術后譫妄的獨立危險因素，積極控制術后炎癥對預防或減少譫妄發生意義顯著。白細胞介素-6 為促炎因子，對機體炎癥反應具有極高的敏感度，可加劇機體炎癥反應。C 反應蛋白被臨床用于評估機體創傷、感染是否發生及嚴重程度，其水平高低同樣有助于臨床評估患者是否存在炎癥風險。本次研究得出C 組的炎癥因子水平均明顯低于A組和B 組，A 組、B 組間差異明顯，說明右美托咪定聯合烏司他丁可減輕炎癥反應，積極抑制炎癥因子異常表達。這與袁莉等[9]學者的報道結論相符。分析原因在于，右美托咪定可減弱機體應激反應，降低炎癥因子表達水平。烏司他丁可以減輕人體內炎性損傷，其在抑制炎性介質時，主要通過抗過氧化反應和蛋白水解等方式實現，能夠抑制炎癥因子表達。有研究指出，右美托咪定結合烏司他丁應用于感染大鼠中，相比單獨使用右美托咪定或者烏司他丁，其抗感染作用更強[10]。二者聯合麻醉，能夠增強炎癥因子抑制效果，降低術后炎癥因子表達水平，分析原因可能與抑制核因子κB 的活化有關[11]。

炎癥因子會參與老年手術患者的認知功能障礙病理過程[12]。減輕炎癥反應有利于避免認知功能損傷。本研究得出，C 組的認知功能評分明顯高于A 組和B 組，說明復合右美托咪定和烏司他丁，可保護神經功能。這與張軒搏[3]的研究結論相符合。分析原因在于，右美托咪定聯合烏司他丁麻醉，能夠有效減少蛋白酶及炎性細胞因子的釋放，通過早期抗炎來預防和減少認知功能障礙發生。C 組術后短期譫妄發生率明顯低于A 組和B 組，說明右美托咪定和烏司他丁聯合麻醉，可降低術后譫妄風險。這與郭宗鋒等[13]學者的研究結論相符。烏司他丁為絲氨酸蛋白酶抑制劑，能夠清除氧自由基，減少與腦損傷相關的炎癥因子的表達，而結合右美托咪定，后者同樣可抑制炎癥因子釋放，二者共同使用可穩定術中血流動力學，減輕炎癥反應，保護腦組織，降低譫妄發生風險[14]。

綜上所述，相比單用右美托咪定或者烏司他丁，二者聯合麻醉，可減輕老年髖關節置換術手術炎癥損傷，具有一定的認知功能保護作用，可預防術后譫妄發生。