MRI 在子宮內膜癌Ⅰ期診斷中的應用價值

李 楊

（北京一脈陽光醫學影像診斷中心，北京 100029）

子宮內膜癌屬于婦科生殖系統腫瘤的主要類型，在我國發病率為10.28/10 萬，僅次于宮頸癌[1]；由于術前分期關乎患者治療方案的選擇，因此手術前的準確分期顯得至關重要，診斷性刮宮、宮腔鏡是子宮內膜癌確診的金標準，但無法對肌層浸潤進行準確評價。磁共振由于軟組織分辨率高于CT 及超聲檢查，亦可多序列、多方位成像，現廣泛應用于子宮內膜癌術前檢查，可以較準確地評估子宮內膜癌范圍及肌層浸潤深度，是目前術前診斷子宮內膜癌的主要影像技術手段[2]。本文通過術前對32 例子宮內膜癌患者MRI 影像資料進行分析，術后與組織病理分期進行對比，分析子宮內膜癌Ⅰ期的MRI 影像特點，探討MRI 成像在判斷子宮內膜癌Ⅰ期肌層浸潤中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022 年7 月—2023 年7 月本中心經手術組織病理證實子宮內膜癌患者一共32 例，年齡33 ～78 歲，平均年齡54.9 歲，其中已絕經患者20 例，未絕經患者12 例；確診前患者出現過腹痛、陰道不規則流血等表現；32 例患者均在MRI 檢查后3 ～5 天行廣泛子宮及雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術，術后病理為子宮內膜樣腺癌30例，子宮內膜漿液性腺癌2 例。

1.2 方法

（1）MRI 檢查方法。患者均于術前行盆腔MRI 平掃及增強掃描（應用Signa Pioneer 3.0T 超導型MRI 成像儀）。常規掃描序列：①Ax T2（TR/TE=4625 ms/85 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；②Ax T2FS（TR/TE=4829 ms/89 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；③Ax T1（TR/TE=653 ms/7.7 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；④Ax DWI（TR/TE=6591 ms/73 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；⑤Sag T2FS（TR/TE=5381 ms/87 ms，層厚5 mm，層距4.5 mm）；⑥Cor T2（TR/TE=3696 ms/87 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；⑦LAVA 預掃及增強掃描（TR/TE=4.4 ms/1.9 ms，層厚4 mm，層距4 mm）。增強掃描應用高壓注射器經肘靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺（規格469.01 mg/mL×20 mL）0.2 mL/kg，總劑量低于20 mL，注射速率為1.5 mL/s。橫斷位垂直于宮頸長軸，冠狀位平行于宮頸長軸。

（2）子宮內膜癌分期標準。子宮內膜癌分期判定依據國際婦產科聯盟（FIGO）2009 子宮內膜癌臨床分期標準[3]：Ⅰ期腫瘤局限于子宮體（Ⅰa 期腫瘤無肌層浸潤或淺肌層浸潤；Ⅰb 期腫瘤深肌層浸潤）。

（3）子宮內膜癌MR 診斷評價。由2 名有經驗的MRI 診斷醫師共同閱片，對以下征象進行分析：①子宮內膜厚度，絕經前子宮內膜厚度＞10 mm，絕經后＞5 mm考慮為異常[4]；②子宮內膜癌病變信號，相對于子宮肌層為相對高信號、等信號；③肌層浸潤深度，分為無深肌層浸潤和深肌層浸潤。分析后將數據與病理結果進行對照，分別計算評價子宮內膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

2 結果

2.1 子宮內膜厚度

在未絕經的12 例患者中，7 例（58.3%）子宮內膜厚度＞10 mm。在絕經的20 例患者中，17 例（85.0%）子宮內膜厚度＞5 mm。

2.2 子宮內膜病變信號

32 例病變T1WI 圖像中27 例（84.4%）表現為相對于子宮肌層等信號，4 例（12.5%）表現為高信號，1 例（3.1%）表現為低信號；T2WI 圖像中23 例（71.9%）表現為相對于子宮肌層高信號，8 例（25.0%）表現為等信號，1 例（3.1%）表現為低信號。

2.3 子宮內膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤與術后病理對照

子宮內膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤與術后病理對照情況見表1。

表1 子宮內膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤與術后病理對照（例）

2.4 子宮內膜癌肌層浸潤情況

子宮內膜癌肌層浸潤情況具體圖例見圖1、圖2、圖3。

圖1 子宮內膜癌無肌層浸潤

圖2 子宮內膜癌淺肌層浸潤

圖3 子宮內膜癌深肌層浸潤

2.5 MRI 判斷子宮內膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤的準確度等指標

MRI 判斷子宮內膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤的準確度等指標見表2。

表2 MRI 判斷子宮內膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤的準確度等指標（%）

3 討論

由于子宮內膜癌臨床癥狀出現早，因此大約80%的子宮內膜癌被診斷時處于Ⅰ期[5]。淋巴結轉移的概率與腫瘤是否浸潤深肌層具有相關性，腫瘤浸潤深肌層時淋巴結轉移率由未浸潤深肌層時的3%上升到46%[6]。某些歐洲專家組建議盡量降低外科手術的侵襲性，尤其是對于較年輕的患者，應僅對有深肌層浸潤者進行淋巴結清除術[7]。淋巴結清除術可明顯增加手術創傷，提高并發癥發生率，降低患者術后生活質量，術前明確子宮內膜患者肌層浸潤情況可為術式選擇提供依據[8]。對于子宮內膜癌浸潤深肌層者，除應給予手術治療外，還應采用結合放療的綜合治療手段[7]。所以評價子宮肌層浸潤情況對手術方式的選擇很重要。

MRI 診斷子宮內膜癌并判斷其肌層浸潤深度的主要觀察參數是子宮內膜厚度、子宮結合帶的完整性、肌層浸潤程度。

子宮內膜癌在MRI 上主要表現為未絕經女性子宮內膜厚度＞10 mm（本組12 例未絕經患者中有7 例符合此表現），已絕經女性子宮內膜厚度＞5 mm（本組20 例未絕經患者中有17 例符合此表現），整體符合率為75.0%。其中有3 例患者子宮內膜厚度未超過此標準，病變僅在鏡下見癌組織局灶浸潤，如MRI 檢查前無診斷性刮宮提示，則MRI 診斷為子宮內膜癌較困難。

子宮內膜在磁共振T2WI 成像中正常表現為位于宮腔內的條帶狀高信號，子宮結合帶為低信號，子宮肌層表現為中等信號。一般子宮內膜癌病變信號在T1WI成像中呈等或稍低信號，在T2WI 成像中呈等或稍高信號，本組病例與此表現相仿。腫瘤局限于子宮內膜時表現為子宮結合帶完整，顯示清晰[9]。腫瘤浸潤肌層時表現為結合帶模糊，局部不連續或者與腫瘤分界不清，在增強掃描早期表現為子宮內膜下強化帶中斷，通過計算受侵肌層厚度與正常肌層厚度比值是否超過1/2 來判斷為無深肌層浸潤及深肌層浸潤[10]。在FIGO 2009 分期中，將原分期中無肌層浸潤的Ⅰa 期與淺肌層浸潤的Ⅰb 期合并為Ⅰa 期，有效提高了MRI 對Ⅰa 期的診斷正確率。

在本組病例中有26 例病例通過MRI 檢查正確分期，診斷準確率為81.3%。有1 例低估為無深肌層浸潤，可能原因是病變位于子宮角，不好評估肌層浸潤情況；有5 例高估為深肌層浸潤，其中1 例可能是由于接受MRI檢查前進行診斷性刮宮，局部水腫或炎性改變造成了錯誤判斷，2 例為絕經期女性，子宮結合帶變薄、模糊，內膜病變較大，宮腔擴張，錯誤判斷為深肌層浸潤，1例病變存在子宮黏膜下肌瘤，致使局部子宮結合帶受壓、變薄且顯示不清，造成錯誤判斷。

可能提高Ⅰ期子宮內膜癌MRI 診斷準確率的方法有以下幾種：（1）建議臨床在病人出現疑似子宮內膜癌癥狀時先進行MRI 掃描，再行診斷性刮宮，這樣可以避免由于臨床操作造成不必要的炎癥及水腫；（2）對于病灶較小的患者，應適當減小層厚及層間距進行掃描，或進行3D MRI 薄層掃描[11]；（3）DWI 對子宮內膜病變較敏感，可以將T2WI 與DWI 圖像進行融合，提高子宮內膜癌肌層浸潤診斷的靈敏性；（4）應用動態增強磁共振檢查判斷子宮肌層浸潤優于常規T2WI 及常規增強掃描[12]。

此研究存在一定局限性，主要包括樣本量較小、序列種類不夠完善等，研究結果受限，仍需進行更多的臨床實踐，以評估MRI 在宮頸癌術前分期中的應用價值。

總之，MRI 檢查可在術前對子宮內膜癌侵犯肌層深度進行評估，與術后組織病理分期符合率較高，MRI 在子宮內膜癌Ⅰ期術前評估中具有較高的應用價值。