單獨和聯合應用內科胸腔鏡胸膜活檢、Gene Xpert 檢測在診斷結核性胸膜炎中的應用對比

蔡向敬，趙文廣，時紅菊，金增秀

（1.聊城市傳染病醫院結核科，山東 聊城 252000；2.聊城市疾病預防控制中心，山東 聊城 252000）

結核性胸膜炎是胸膜對結核菌高度變態反應時產生的胸膜炎癥。常見于兒童和青少年群體。按病理解剖可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎的癥狀是局限性針刺樣胸痛，深呼吸及咳嗽時更明顯。滲出性胸膜炎常有發熱，發熱多為中、高度熱，可持續數日至數周。咳嗽多為干咳，無痰或有少量黏液痰。結核性胸膜炎是引起胸腔積液的重要原因[1-2]。若未得到及時有效的診斷及治療，可引起病情持續發展，影響患者呼吸系統和循環系統功能，以胸膜肥厚、包裹性胸腔積液、結核性膿氣胸為較為常見且嚴重的并發癥[3-4]。在目前臨床診斷結核性胸膜炎的方法中，胸部影像學檢查、胸腔積液檢查較為常用，但陽性率不高。結核性胸膜炎診斷中，經皮胸膜活檢屬于盲檢法，研究發現其陽性率較低，約為50%[5]。而結核性胸膜炎診斷中，病原菌檢測陽性率為30%，且耗時長，局限性表現得較為明顯[6-7]。近年來，內科胸腔鏡技術和Gene Xpert 檢測被廣泛應用于結核性胸膜炎診斷中。本研究主要對比結核性胸膜炎單獨和聯合應用內科胸腔鏡胸膜活檢、結核分枝桿菌/利福平（Gene Xpert）檢測的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2024 年1 月期間本院收治的疑似結核性胸膜炎患者120 例。其中，男性66 例，女性54 例；年齡31 ～65 歲，平均年齡（46.35±2.19）歲。本研究經倫理委員會通過并備案，所有患者及家屬均知情同意并簽字。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）入院時存在咳嗽、呼吸困難、胸痛、發熱等癥狀及體征。（2）年齡＞18 歲。（3）臨床資料齊全。

排除標準：（1）胸膜粘連嚴重，范圍較廣。（2）咳嗽癥狀明顯，無法接受胸腔鏡檢查。（3）存在血液系統疾病、其他類型嚴重感染性疾病。（4）存在胸腔鏡檢查禁忌證。（5）意識模糊，存在精神疾病。（6）臨床資料不全。

1.3 方法

120 例患者入院后，初檢檢查胸腔積液結核菌涂片，行內科胸腔鏡胸膜活檢、Gene Xpert 檢測。

（1）胸腔積液結核菌涂片。抽取兩組胸腔積液，5 mL/例。將胸腔積液加入抗凝管中，置入離心機中進行離心處理，3000 r/min，離心10 min。取沉渣，制成涂片。對沉渣涂片進行染色、脫色處理后，再次染色（復染）、沖洗。風干后在顯微鏡下觀察是否存在結核分枝桿菌。

（2）內科胸腔鏡胸膜活檢。檢查前常規鎮靜、鎮痛，體位選取健側臥位，對手術部位常規消毒、鋪巾后，開展浸潤麻醉。做1 ～2 cm 切口，分離肌層，置入套管，內科胸腔鏡經套管進入胸膜腔，找到胸腔積液，觀察實際情況。若存在胸膜粘連，給予分離處理。將囊壁逐層剝離，將其中的積液吸除干凈。鉗取部分胸膜，置入標本瓶中，送病理檢查。檢查后常規放置引流管。將引流管與閉式引流管相連，切口處加壓包扎。

（3）Gene Xpert 檢測。在內科胸腔鏡活檢獲取的胸膜組織中加入生理鹽水。研磨后離心處理（3000 r/min，10 min）。棄去上清液，沉渣中加入處理液。振蕩后靜置（室內常溫）。靜置5 min 后開展質檢、振蕩處理。將置入待檢測溶液的反應盒上機。結核分枝桿菌DNA 進行高、中等、低、極低四個載量分級，對應測定值分別為＜16、16 ～22、23 ～28、＞28，即測定值越大，對應的載量越低。上述檢驗應用儀器為貝克曼庫爾特有限公司生產的Microfuge 16 型離心機、日本OLYMPUS 公司生產的LTF-240 型內科胸腔鏡、美國賽沛公司生產的Gene Xpert 全自動即時快速分子診斷系統。按照檢測說明書開展各項操作。

1.4 觀察指標

（1）以影像學檢查、病理學檢查為“金標準”，對比單用內科胸腔鏡胸膜活檢、Gene Xpert 檢測及內科胸腔鏡胸膜活檢聯合Gene Xpert 檢測診斷結核性胸膜炎的準確率=（a+d）/（a+b+c+d）×100%、特異度=d/（d+b）×100%、靈敏度=a/（a+c）×100%，a 指真陽性例數，b 指假陽性例數，c 指假陰性例數，d 指真陰性例數。（2）觀察聯合診斷確診的結核性胸膜炎患者利福平耐藥情況及結核分枝桿菌DNA 定量檢測結果。

1.5 統計學分析

統計學軟件應用SPSS 25.0。其中涵蓋的資料分為計量、計數兩類。前者為±s 形式，采用t檢驗；后者為%形式，采用χ2檢驗，正態性檢驗顯示資料滿足正態分布。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 “金標準”診斷結果

經“金標準”診斷，120 例疑似結核性胸膜炎患者中，陽性患者93 例，陰性患者27 例。

2.2 單獨及聯合診斷結果

單用內科胸腔鏡胸膜活檢診斷結核性胸膜炎靈敏度、特異度、準確率分別為93.55%、55.56%、85.00%；單用Gene Xpert 檢測診斷結核性胸膜炎靈敏度、特異度、準確率分別為95.70%、62.96%、88.33%；在靈敏度、特異度、準確率方面，聯合診斷結果分別為97.85%、92.59%、96.67%。三種方法診斷結果相比，聯合診斷的靈敏度、特異度、準確率均較高（P＜0.05）。見表1。

表1 單獨及聯合診斷結果（n，%）

2.3 確診患者利福平耐藥及定量檢測結果

確診91 例患者，利福平耐藥率為9.89%。結核分枝桿菌DNA 高、中等、低、極低載量患者分別為29 例、24 例、22 例、16 例，占31.87%、26.37%、24.18%、17.58%。見表2。

表2 聯合診斷確診結核性胸膜炎患者利福平耐藥情況及結核分枝桿菌DNA 定量檢測結果

3 討論

結核性胸膜炎在胸膜炎中較為常見，屬于感染性疾病，其病原菌為結核分枝桿菌，感染部位為胸膜，屬于肺外結核病的一種，治療難度大于肺內結核病。結核分枝桿菌或其自溶、代謝產物侵入人體后，在淋巴管逆流至胸膜，或患者存在肺結核病史，肺內病灶破潰引發胸膜感染[8]。此外，患者結核病存在血行播散性或發生于胸椎、肋骨等胸膜附近部位，也可引發結核性胸膜炎。臨床常根據病因采取針對性治療方案。結核性胸膜炎一旦發生，患者可出現局部癥狀或全身癥狀（中毒性）。局部癥狀中，以胸痛、干咳為主要表現。胸痛主要發生于患者深呼吸或咳嗽后，在感到勞累時也可出現。患者胸痛的同時，其呼吸功能可不同程度受累。此外，若結核性胸膜炎的病情不斷發展，呼吸功能受累逐漸加重，可引發呼吸衰竭等嚴重后果。全身癥狀以體溫升高、畏寒、盜汗為主，上述癥狀常在結核性胸膜炎患者病情急性發作時出現。

結核性胸膜炎是引起胸腔積液的重要原因。臨床診斷結核性胸膜炎以影像學檢查、實驗室檢查為主。在影像學檢查中，以出現增生性病灶為主要病理表現，影像學檢查結果中可見由類上皮細胞或多核巨細胞組成的肉芽腫（壞死性或非壞死性兩種類型）[9-11]。在實驗室檢查中，以胸膜表面組織出現干酪性肉芽腫抗酸染色陽性為主要病理表現。但受局部胸膜取片、檢驗流程等因素的影響，檢查結果的準確性可能出現偏差[12]。

最初，胸腔鏡被廣泛應用于胸外科手術中，后因其便利性及有效性應用于呼吸內科疾病臨床診斷及治療中。尤其是針對存在胸腔積液的患者，內科胸腔鏡既可以診斷疾病，又可在胸腔鏡下對局部病灶開展操作，分離胸膜粘連帶。將內科胸腔鏡技術應用于結核性胸膜炎診斷中，可明確觀察到處于不同病情發展階段患者的病理表現。充血水腫、粟粒樣結節、胸膜肥厚、纖維苔素沉積及黏連是結核性胸膜炎在胸腔鏡下的四種典型表現特征[13]。在胸腔鏡的輔助下可明確結核性胸膜炎分型及分期。有研究顯示，結核性胸膜炎患者可出現胸膜粘連、纖維間隔、充血，部分患者胸膜可出現結節性病灶，呈單發或多發[14]。因此有研究者認為，若疑似結核性胸膜炎患者經內科胸腔鏡發現纖維粘連帶和粟粒樣結節時即可確診病情。對疑似結核性胸膜炎患者開展胸腔鏡檢查期間，可在直視下觀察位于胸膜的病灶，并選擇合適的點位取活檢組織，診斷效能被臨床普遍認可[15]。

Gene Xpert 是一種效率較高、操作難度較低、安全可靠的分子醫學測試方法，其基礎為聚合酶鏈式反應（PCR）技術。Gene Xpert 檢測法對核酸提取技術、熒光定量技術進行有機結合，標本處理操作難度降低，檢測結果獲取耗時縮短[16-18]。目前世界衛生組織（WHO）將Gene Xpert 檢測作為多藥耐藥肺結核、肺結核相關并發癥初診方法，同樣可將此檢測方法應用于疑似肺結核患者復診中。rpoB 是針對利福平的耐藥基因，其是Gene Xpert 檢測的靶基因，通過檢測此基因是否發生突變可判斷檢測樣本中是否存在結核分枝桿菌，并檢驗病原菌是否對利福平耐藥[19]。相較于傳統結核菌培養及耐藥試驗，此法在耐藥性檢驗中耗時較短，顯著提高了臨床診斷的效率。

本研究結果顯示，三種方法診斷結果相比，聯合診斷的靈敏度、特異度、準確率均較高（P＜0.05）。提示診斷結核性胸膜炎時聯用內科胸腔鏡胸膜活檢、Gene Xpert 檢測，可獲得與單獨檢測相比更高的靈敏度、特異度、準確率。本研究結果顯示，聯合診斷確診為結核性胸膜炎的91 例患者中，利福平耐藥率為9.89%。結核分枝桿菌DNA 高、中等、低、極低載量患者分別為29例（31.87%）、24 例（26.37%）、22 例（24.18%）、16 例（17.58%）。提示診斷結核性胸膜炎時聯用內科胸腔鏡胸膜活檢、Gene Xpert 檢測，可明確檢測樣本中結核分枝桿菌DNA 載量及對利福平是否耐藥。

綜上，結核性胸膜炎臨床診斷中聯用內科胸腔鏡胸膜活檢和Gene Xpert 檢測，診斷效能較高，且明顯優于單用內科胸腔鏡胸膜活檢、Gene Xpert 檢測，并可早期評估患者是否對利福平耐藥，為治療方案制定提供依據。