雷火灸熱敏穴治療奧沙利鉑化療所致周圍神經病變的臨床觀察※

何燕燕,陳毓雯,管慧蕓,高娟,孫志嶺

（1.南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210023）

化療所致周圍神經病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是腫瘤化療患者常見的劑量限制性毒性反應之一,與之相關的藥物包括鉑類、紫杉醇類、長春花生物堿類及沙利度胺等,其中奧沙利鉑引起周圍神經病變的發生率較高[1]。研究顯示,約90%的患者在輸注奧沙利鉑數小時內出現急性神經病變,可持續數天,并在隨后連續用藥時復發[2];慢性CIPN 的發生率高達70%,嚴重者可持續數年[3-4]。目前臨床常用甲鈷胺等營養神經藥物緩解患者癥狀,但尚無明確的藥物用于預防及治療CIPN[5]。

雷火灸由雷火神針發展而來,是將經絡理論與現代醫學結合起來,通過艾灸燃燒產生的物理因子和化學因子發揮作用的一種中醫特色療法,具有藥力峻、火力猛、灸療面廣、滲透力強等特點[6]。研究顯示,雷火灸燃燒時產生的生物傳熱及紅外熱輻射效應可擴張血管,改善微循環,具有溫經通絡、活血化瘀的作用[7]。熱敏穴是由經驗穴發展而來,雷火灸熱敏穴可激發經氣,將灸療效果最大化。本研究探討雷火灸熱敏穴對奧沙利鉑化療所致周圍神經病變的療效,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年5月至2022年9月在南京中醫藥大學附屬醫院(江蘇省中醫院)腫瘤科使用注射用奧沙利鉑(艾恒)(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20000337,100 mg/支)進行化療并發生周圍神經病變的腸癌患者70例,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組35 例。對照組男19 例,女16例;平均年齡(59.74±8.30)歲;化療周期中位數為4.00(2.00,6.00)次;化療方案:奧沙利鉑+卡培他濱(XELOX)方案11例,5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑(FOLFOX)方案24 例;周圍神經炎分級:1 級11例,2級22例,3級2例,4級0例。觀察組男17例,女18例;平均年齡(61.97±8.42)歲;化療周期中位數為5.00(2.00,6.00)次;化療方案:XELOX 方案13例,FOLFOX方案22例;周圍神經炎分級:1級9例,2 級25例,3級1例,4級0例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理要求[8]。

1.2 診斷標準 ①惡性腫瘤診斷標準:參照《中國臨床腫瘤學會(CSCO)常見惡性腫瘤診療指南2021》,經病理學診斷為結直腸惡性腫瘤[9]。②CIPN 診斷標準:參照《神經病學:神經系統中毒及代謝性疾病》中化療藥物引起周圍神經病變的診斷標準,表現為肢端感覺異常、刺痛、麻木、無力、腱反射減退、神經傳導速度減慢等癥狀[10]。③中醫診斷標準:參照《中醫診斷學》中氣虛血瘀證的診斷標準,主癥:神疲乏力,手足刺痛,痛處固定不移;次癥:手足麻木,肌膚甲錯,局部感覺異常,自汗,氣短懶言;舌苔脈象:舌淡黯或淡紫,有瘀點或瘀斑,脈澀[11]。符合主癥并滿足次癥2項以上,結合舌苔脈象即可確診。

1.3 納入標準 經病理學明確診斷為結直腸癌并于化療后發生周圍神經病變者;年齡18～75歲;使用奧沙利鉑方案化療至少1個周期;觀察前至少1個月未使用鈣離子通道阻滯劑、三環類抗抑郁藥、膜穩定藥物等藥者;患者自愿加入研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 患有其他易引起周圍神經病變的疾病者,如糖尿病、帕金森病等;具有嚴重心腦血管疾病或肝腎功能異常者;骨髓抑制及凝血功能異常者;患有精神或心理疾病,不能配合治療者;施灸部位皮膚破潰者;實熱證或陰虛火旺等灸法禁忌者;對雷火灸煙霧或藥物過敏者。

2 治療方法

兩組患者均采用常規護理及健康教育干預。常規護理包括生活起居、情志護理、飲食指導等內容。健康教育包括注意保暖,戴棉質手套,穿襪子,避免冷刺激及接觸金屬制品,末梢感覺減退時注意防燙傷及防跌仆等。

2.1 對照組 給予甲鈷胺片(彌可保)(衛材藥業有限公司,國藥準字H20030812,0.5 mg/片)口服治療,每次0.5 mg,每日3次,共治療2周。

2.2 觀察組 給予雷火灸熱敏穴治療(重慶市趙氏雷火灸傳統醫藥研究所,標準號:YZB/渝0056-2009,25 g/支)。操作方法:患者取平臥位,施灸者單手持2根點燃的灸條,另一手探查患者皮膚溫度,采取先上后下、先陽后陰的原則,先在四肢局部行回旋灸或循經往返灸以探查熱敏穴,根據經驗對上肢合谷、十宣,下肢涌泉、三陰交、足三里等穴位進行反復探查,確定2～3個灸感較強的熱敏穴。在探查出的熱敏穴上方2～5 cm處先施以2 min的回旋灸,使局部氣血溫熱,再施以雀啄灸以加強敏化,每穴2 min,最后施以溫和灸直至患者灸感消失。每日1次,共治療2周。雷火灸治療由經過系統培訓及考核的中醫專業治療護士進行操作。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①世界衛生組織(WHO)化療毒副反應分級。采用WHO 化療毒副反應分級標準對患者周圍神經病變進行分級。0級:無;1級:感覺異?；螂旆瓷錅p退;2級:嚴重感覺異常或輕度無力;3級:不能忍受的感覺異常或顯著運動障礙;4級:癱瘓[12]。②數字評分法(NRS)評分。分別于治療前后對兩組患者的周圍神經病變程度進行評估,共11個數字,0分為無癥狀,10分為能想象的最嚴重的癥狀,患者根據自己的情況選擇相應的得分。③生活質量評分。于治療后對患者的生活質量進行評分,選取整體生活質量中的軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能及社會功能5 個維度進行分析,得分越低表明生活質量越差。④安全性評價。分別于治療前后對患者的體溫、血壓、心率、血常規及肝腎功能進行監測,并記錄患者有無不良反應發生。

3.2 療效評定標準 治愈:WHO 化療毒副反應分級0級;顯效:WHO 化療毒副反應分級下降2個等級;有效:WHO化療毒副反應分級下降1個等級;無效:治療后患者癥狀無明顯好轉,或雖稍有改善,但治療前后WHO化療毒副反應分級仍處于同一級別?？傆行?(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布時,用均數±標準差(±s)表示,采用獨立樣本t檢驗;不符合正態分布時,以中位數及四分位間距表示,采用秩和檢驗。計數資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 對照組總有效率為68.57%(24/35),觀察組總有效率為88.57%(31/35),觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組奧沙利鉑化療所致周圍神經病變患者臨床療效比較

(2)NRS評分比較 治療前,兩組患者NRS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NRS評分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組奧沙利鉑化療所致周圍神經病變患者治療前后數字評分法評分比較[分,M(P25,P75)]

(3)生活質量評分比較 治療后,觀察組生活質量評分均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組奧沙利鉑化療所致周圍神經病變患者生活質量評分比較(分,±s)

表3 兩組奧沙利鉑化療所致周圍神經病變患者生活質量評分比較(分,±s)

注:與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 軀體功能評分角色功能評分情緒功能評分認知功能評分社會功能評分觀察組 35 60.11±5.21▲59.66±3.68▲65.63±5.10▲65.91±3.78▲66.14±3.85▲對照組 35 54.74±4.97 55.26±3.94 52.40±3.57 52.80±2.63 55.74±5.34

(4)安全性評價 兩組患者在治療期間均未發生不良反應。

4 討論

奧沙利鉑為第3代鉑類抗腫瘤藥物,廣泛應用于結直腸癌、胃癌患者的治療中,CIPN 為較突出的不良反應。奧沙利鉑引起周圍神經病變的機制尚不明確,其發生可能與線粒體功能障礙和氧化應激、細胞因子和趨化因子等炎癥刺激、細胞內信號轉導、離子通道的激活及軸突變性等相關[13]。目前藥物治療包括度洛西汀、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉及甲鈷胺等,用于緩解臨床癥狀,但循證依據不足,療效尚存爭議。

CIPN 屬于中醫“血痹”“藥毒”等范疇。陳婷等[14]研究顯示CIPN 的病位在脾,病性多為氣虛、血瘀。鉑類藥物多具有寒濕之性,易損傷患者脾胃之氣,導致氣血生化乏源,不能濡養四肢。另外,化療藥物所產生的藥毒損傷脈絡,導致氣血阻滯,脈絡不通,產生四肢末梢麻木或感覺異常、乏力等癥狀。雷火灸是由雷火神針發展而來,是以現代解剖學為基礎,以腧穴為輔的施灸新法。研究顯示,雷火灸燃燒時產生的熱效應可滲透至肌肉層,起到擴張血管、改善局部微循環的作用[15]。此外,通過增強熱輻射的滲透,雷火灸可以使灸療部位皮膚透熱感的持續時間增加,達到緩解疼痛的目的[16]。因此,雷火灸既可對局部產生熱輻射,灸療相關腧穴,又有溫經散寒、益氣活血的作用,從而達到溫通溫補的雙重功效。

本研究結果顯示,觀察組總有效率及生活質量評分均高于對照組,NRS評分低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05),表明雷火灸熱敏穴對奧沙利鉑引起的周圍神經病變療效優于單純藥物治療,且可有效提高患者的生活質量,減輕CIPN 的嚴重程度。目前,關于雷火灸干預CIPN 的相關文獻較少,且尚無雷火灸熱敏穴對CIPN 療效的相關報道。劉麗[17]及許夏楠等[18]觀察雷火灸預防奧沙利鉑神經毒性的療效,均選取雙側涌泉穴,結果顯示雷火灸可降低患者神經毒性的發生率。賀菊芳等[19]觀察艾灸干預奧沙利鉑所致末梢神經炎的療效,選取曲池、內關、外關、合谷穴,結果顯示艾灸可明顯減輕奧沙利鉑所致外周神經毒性的分級。以上研究或足部取穴,或手部取穴,選穴較為局限。奧沙利鉑化療引起的周圍神經毒性反應主要出現在四肢末梢,故本研究選取患者上下肢熱敏穴進行雷火灸。熱敏穴由陳日新教授提出,灸療熱敏穴可使患者產生透熱、擴熱、傳熱、表面不熱深部熱、局部不熱遠部熱等經絡傳感現象,使腧穴熱敏化,提高灸療效果。相較于傳統艾灸,雷火灸燃燒時最高溫度可達240 ℃,其產生的溫熱刺激可促進局部血液循環,熱敏穴為灸療的最佳取穴,對熱敏穴進行施灸可快速激發經氣,患者灸感更為強烈,具有較好的體驗感[20]。奧沙利鉑在鉑類藥物中具有特殊性,其使用期間應避免冷刺激,雷火灸熱敏穴產生的熱力作用可開放皮膚腠理,將熱力與藥物作用于穴位及局部組織,達到溫經散寒、疏通經絡的功效,從而有效改善患者CIPN 癥狀,減輕其痛苦。此外,在研究過程中,患者無不良反應發生,安全性較高。

綜上所述,雷火灸熱敏穴可有效改善奧沙利鉑化療患者的周圍神經病變癥狀,提高患者的生活質量,且雷火灸相對于藥物療法,不良反應小,安全性較高。今后,應進一步研究雷火灸治療CIPN 的作用機制,以獲得客觀的證據,促進中醫特色療法傳承創新發展。