自制風寒濕痹骨關節貼治療風寒濕痹型膝骨關節炎的臨床觀察※

李玉爽,呂澤,方劍銳,張尚尚,楊遠超,郭禹辰,袁慶東

[1.北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心,北京 100091;2.北京積水潭醫院,北京 100035;3.北京市羊坊店醫院(北京市第二康復醫院),北京 100038]

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝關節軟骨發生退行性改變,繼發骨質增生為特征的慢性疾病,臨床表現為膝關節疼痛、僵硬、腫大、骨擦音(感)及膝關節無力伴活動障礙等一系列癥狀和體征[1]。KOA 在50歲以上的中老年人群中發病率較高,可嚴重降低患者的工作能力和生活質量。目前西醫治療KOA 的一線用藥主要為內服或外用非甾體抗炎藥(NSAIDs),嚴重者可采用手術治療,但本病常反復發作,治療時間長,口服NSAIDs會明顯提高胃腸道及心血管不良事件的發生率,疾病進展到終末期時多采用關節置換術治療,醫療費用較高。

中醫治療KOA 的方法較多,除內服中藥湯劑外,還可選用針灸理療、藥物熏洗、穴位貼敷等多種療法。中藥穴位貼敷療法是中醫常用的特色外治法之一,將藥物貼敷于膝關節相關穴位,利用其對穴位的刺激和藥效滲透作用,從而起到治療作用[2]。穴位貼敷具有避免肝臟首過效應、減少不良反應、提高患處藥物濃度的優勢[3]。本研究采用自制風寒濕痹骨關節貼治療風寒濕痹型KOA,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年12月在北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心中醫康復科門診治療的154例風寒濕痹型KOA 患者,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組77例,病程26～77個月。對照組男32例,女45例;年齡18～65歲,平均(54.54±7.65)歲。觀察組男33例,女44例;年齡19～64歲,平均(54.34±7.48)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(倫理審批號:2021XLA018)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照《骨關節炎診治指南(2007年版)》中KOA 的診斷標準:①近1個月內膝關節疼痛反復發作;②膝關節X 線片顯示關節間隙變窄,邊緣有骨贅形成,軟骨下骨硬化和/或囊性變等;③多次膝關節液實驗室檢查均顯示外觀清亮,質黏稠,白細胞小于2 000個/m L;④多為40歲及以上的中老年人;⑤晨僵時間不超過30 min;⑥活動時可有骨磨擦感或磨擦音[1]。滿足上述條件中①+②,或①+③+⑤+⑥,或①+④+⑤+⑥,KOA 診斷即可成立。

(2)中醫診斷標準 符合《中醫內科學》中風寒濕痹型痹證型的診斷標準:①膝關節疼痛,或呈游走性,或疼痛部位固定,或酸痛重著;②關節僵硬,可伴腫大,或有局部寒冷、酸楚、麻木感;③膝關節無力,活動障礙,可伴骨磨擦感或骨磨擦音;④舌淡,苔白或膩,脈浮緩或濡緩、弦緊[4]。

1.3 納入標準 符合上述中西醫診斷標準;18歲≤年齡＜65歲;近1個月內未進行KOA 其他治療者;既往無活動性消化潰瘍或出血,實驗室檢查肝腎功能正常者;簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 膝關節嚴重畸形,有手術適應證者;哺乳期和妊娠期女性;因其他疾病,正在接受治療者;合并心腦血管疾病或肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者;膝關節局部皮膚潰破、下肢二級以上(包括二級)水腫、感染性皮膚病者;對本研究涉及藥物過敏者;不能配合治療的精神病者及意識不清者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用洛索洛芬鈉貼劑[第一三共(中國)投資有限公司,國藥準字J20150124]外用。貼敷部位:膝關節疼痛局部或壓痛點,每日1 次,每次貼4～8 h(以局部紅腫或瘙癢不能耐受為度),連續治療5 d。

2.2 觀察組 采用院內自制風寒濕痹骨關節貼治療。關節貼制備方法:中藥飲片由北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心中藥房提供,將肉桂、延胡索、威靈仙、乳香、沒藥、川芎、獨活、防己按4∶4∶4∶1∶1∶1∶2∶2比例配制打粉,過60目篩后用蜂蜜調膏,制成直徑約2 cm、厚3～5 mm 的餅狀藥貼,用抗過敏貼膏固定于膝關節附近穴位。貼敷選穴:雙側膝眼、鶴頂,阿是穴。貼敷時間、注意事項及治療時間同對照組。

兩組患者經上述治療后,均隨訪觀察4周后進行療效評定。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)評分。采用VAS對兩組患者的膝關節疼痛程度進行評分,總分為10分,0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,不影響工作生活;4～6分為中度疼痛,影響工作但不影響生活;7～10分為重度(劇烈)疼痛,對工作及生活造成嚴重影響。②西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表(WOMAC)評分。該量表從疼痛、僵硬、關節功能3個方面進行評估。其中疼痛分為5個項目,僵硬感分為2個項目,關節功能分為17 個項目,共24 個項目。無疼痛、僵硬感,關節功能正常為1分;刀割樣疼痛,僵硬不能活動,或關節功能受限,無法完成某種動作為10分。共240分,80分以下為輕度,80～120分為中度,120分以上為重度,評分與KOA 的嚴重程度成正比。③中醫癥狀積分。選擇風寒濕痹型KOA 的關節疼痛、關節僵硬、關節腫大和關節無力、功能受限4個癥狀,按嚴重程度分為正常、輕度、中度、重度4級,其中正常計0 分,輕度計2 分,中度計4 分,重度計6分,計算每種癥狀治療前后的總積分,并進行組間比較。積分越高表示癥狀越嚴重。④藥物安全性分析。治療中密切觀察貼敷處皮膚反應,治療后進行血常規及肝腎功能檢查,評估用藥安全性。

3.2 療效評定標準 參考《膝骨關節炎(膝痹)中西醫結合臨床實踐指南》制定療效評定標準[5],將治療結局分為臨床控制、顯效、有效、無效。臨床控制:膝關節疼痛、僵硬、腫脹、無力等癥狀、體征完全消失,平路行走及上下樓梯無不適感,癥狀積分減少在95%以上;顯效:休息時無上述癥狀或其他不適感,但活動時偶有膝關節疼痛,癥狀積分減少在70%～95%之間;有效:膝關節疼痛時發時止,平路行走時有輕度疼痛,上下樓有明顯不適感,膝關節功能受限,癥狀積分減少在30%～69%之間;無效:上述癥狀、體征無改善或加重,癥狀積分減少在30%以下。臨床控制、顯效、有效計為總有效。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料如符合正態分布,以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;若不符合正態分布,則用四分位間距表示。計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組風寒濕痹型膝骨關節炎患者臨床療效比較

(2)VAS、WOMAC評分比較 治療前,兩組患者VAS、WOMAC評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、WOMAC 評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組風寒濕痹型膝骨關節炎患者治療前后視覺模擬評分法評分及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表評分比較(分,±s)

表2 兩組風寒濕痹型膝骨關節炎患者治療前后視覺模擬評分法評分及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表評分觀察組 77 治療前 7.62±1.35 86.34±6.75治療后 2.53±0.51△▲16.35±4.38△▲對照組 77 治療前 7.47±1.58 85.78±6.64治療后 3.84±0.67△21.88±5.56△組別 例數 時間視覺模擬評分法評分

(3)中醫癥狀積分比較 治療前,兩組患者中醫癥狀積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫癥狀積分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組風寒濕痹型膝骨關節炎患者治療前后中醫癥狀積分比較(分,±s)

表3 兩組風寒濕痹型膝骨關節炎患者治療前后中醫癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數治療前積分images/BZ_57_1946_1716_1948_1716.png治療后積分觀察組 77 18.36±3.23 5.62±2.45△▲對照組 77 18.54±3.42 8.86±2.73△

(4)藥物安全性比較 觀察組在治療中出現皮膚過敏反應1例,癥狀輕微,未影響治療,治療結束后過敏癥狀自行消失。治療后檢查兩組患者血常規及肝腎功能,各指標均無異常。

4 討論

KOA是一種高致殘性疾病,可造成膝關節疼痛無力、畸形腫大、功能活動受限等不良結局,嚴重影響患者的生活質量,增加社會經濟負擔[6]。KOA 分為原發性和繼發性。原發性KOA 臨床較為常見,其病因目前尚未完全闡明,多發生于中老年人群,是包括年齡、肥胖、創傷、遺傳等多種致病因素在內的機械性和生物性因素相互作用的結果,病理特點為膝關節發生軟骨變性、軟骨下骨硬化或囊性變、膝關節邊緣骨贅形成、韌帶松弛無力、肌肉萎縮等[7]。目前尚無完全治愈KOA 的方法,其治療目的主要為緩解關節疼痛、僵硬等癥狀,延緩疾病進展,改善膝關節功能,提高患者的生活質量。

傳統中醫并無KOA 病名,一般將其歸于“痹證”或“骨痹”范疇,《黃帝內經》中有“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,名曰骨痹”的記載。中醫認為KOA 是標實本虛之證,風寒濕瘀、氣滯痰凝為標,脾腎氣血虧虛為本,病因病機演變較為復雜。隨著疾病不同時期的進展,可形成多種證候。風寒濕痹為KOA 常見證型之一,主要病機為風、寒、濕邪侵襲關節,致氣血不暢,氣滯則血瘀,同時痹證損傷肝腎,或因年老體弱,精血虛損,關節失于濡養,骨質脆弱,發為骨痹[8]。根據風寒濕痹型中風、寒、濕邪的偏盛程度,又可分為行痹、痛痹和著痹。本證型的治療原則為祛風除濕、溫經散寒、通絡止痛,可采取煎劑內治或結合針灸、推拿、穴位貼敷等多種外治法進行治療。穴位貼敷是在中醫經絡理論指導下,以祛風散寒、除濕止痛的中藥制成貼劑,貼敷于相應穴位,通過局部刺激、經絡調節及藥物滲透,從而起到協同治療作用。

本研究所用自制風寒濕痹骨關節貼中,獨活、威靈仙、防己祛風除濕,通絡止痛;肉桂散寒止痛,溫通經脈;川芎活血行氣,祛風止痛;延胡索活血行氣止痛;乳香、沒藥活血散瘀定痛,消腫生肌。諸藥合用,共奏祛風散寒除濕、溫經通絡止痛的功效。現代藥理學研究證實,乳香、沒藥的主要有效成分為乳香三萜酸類和沒藥倍半萜類,具有抗炎鎮痛作用[9]。威靈仙含有皂苷類、黃酮類、木脂素類、酚類等多種化學成分,具有抗炎、鎮痛、保護軟骨等作用[10]。而貼劑所選鶴頂、膝眼均為經外奇穴。鶴頂具有祛風除濕、通利關節的功效,主治膝痛、腿痛、鶴膝風、膝關節酸痛、腿足無力、下肢痿軟等膝關節諸病。膝眼具有活血通絡、疏利關節的功效,主治膝關節疼痛、腓腸肌痙攣等膝關節疾病,是治療膝部諸病臨床常用的穴位。何浩等[11]通過內外側膝眼穴以超聲藥物透入方式治療KOA,能迅速、有效緩解疼痛和穩定病情,從而改善患者膝關節功能。

本研究結果顯示,觀察組VAS、WOMAC 評分及中醫癥狀積分均低于對照組,觀察組總有效率高于對照組,表明自制風寒濕痹骨關節貼穴位敷貼治療可減輕風寒濕痹型KOA 患者的關節疼痛、僵硬、無力等癥狀,提高患者的生活質量,安全性良好,臨床療效確切。中藥穴位貼敷單獨治療KOA 的臨床報道較少,多與其他中醫療法聯合應用,如曹嵐等[12]以自制中藥貼劑配合功能鍛煉治療寒濕型KOA,總有效率為83.30%。徐國敏[13]采用自制藥餅穴位貼敷法(散寒鎮痛方)結合祛痹方內服治療KOA寒濕阻絡證,有效率為96.30%,證實自制貼劑的可行性和有效性。

中藥穴位貼敷療法的起源和應用歷史悠久,其制備方法簡單而有效,具有避免肝臟首過效應和胃腸道反應的優勢,在中藥外治領域的應用前景較為廣闊。中醫認為,KOA 是一種本虛標實的全身性疾病,標本兼治方可體現中醫整體觀念、辨證論治的優勢。本次研究結果雖證實該貼劑可明顯改善膝關節疼痛、僵硬及無力癥狀,但貼劑所選中藥的補益肝腎氣血的治本作用有限,今后應進一步完善貼劑成分,或選用不同穴位,以擴大應用范圍,達到標本兼治的效果。