基于改良式下肢活動(dòng)操的康復(fù)護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能及肢體功能的影響

謝靜娟,范勲香,鄭麗燕,游雪花,宋云梅

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院,福建 莆田 351100）

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥,病因主要為血壓劇烈升高導(dǎo)致血管破裂,主要表現(xiàn)為頭痛、肢體無力等癥狀,嚴(yán)重者危及生命安全,基礎(chǔ)疾病、吸煙、飲酒等均為本病的誘發(fā)因素[1]。HICH 致殘率較高,多數(shù)患者經(jīng)血腫清除術(shù)治療后會(huì)遺留認(rèn)知障礙、偏癱等后遺癥,且患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床,影響血流速度,增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此,給予HICH 患者術(shù)后積極有效的康復(fù)措施至關(guān)重要。

HICH 的常規(guī)康復(fù)護(hù)理是對(duì)患者上肢、下肢進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練,雖然可提高患者運(yùn)動(dòng)能力,但整體應(yīng)用效果不盡人意[3]。改良下肢活動(dòng)操是一種特殊康復(fù)模式,在加強(qiáng)患者下肢運(yùn)動(dòng)能力同時(shí),可改善血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù),但目前關(guān)于該康復(fù)護(hù)理方法在HICH 患者中的應(yīng)用少有報(bào)道。本研究旨在觀察基于改良下肢活動(dòng)操的康復(fù)護(hù)理對(duì)HICH 患者術(shù)后神經(jīng)功能及肢體功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年5月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的82例HICH 患者,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組41例。對(duì)照組男21例,女20 例;年齡46～73 歲,平均(59.63±5.73)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.0～26.9 kg/m2,平均(22.42±1.33)kg/m2;出血部位:基底節(jié)區(qū)19例,丘腦13例,腦葉或其他9 例;高血壓病程:＜5年16例,5～10年19例,＞10年6例;文化水平:小學(xué)或初中27例,高中及以上14例。觀察組男19例,女22例;年齡45～75 歲,平均(60.71±5.28)歲;BMI 17.6～26.5 kg/m2,平均(22.95±1.30)kg/m2;出血部位:基底節(jié)區(qū)20例,丘腦14例,腦葉或其他7例;高血壓病程:＜5年18例,5～10年18例,＞10年5例;文化水平:小學(xué)或初中25例,高中及以上16例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審查日期:2020年1月11日)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》中HICH 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,伴肢體偏癱、失語(yǔ)等癥狀,且經(jīng)醫(yī)生查體、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查確診[4];首次發(fā)病,在本院接受血腫清除術(shù)治療,術(shù)后均接受常規(guī)控制血壓、血脂等基礎(chǔ)干預(yù),以及腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療;意識(shí)清晰,生命體征平穩(wěn);精神正常,依從性好,可配合本研究;患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因?qū)е碌哪X出血;伴心、肝、腎等重要臟器功能不全者;存在軀體障礙性疾病,影響肢體功能者;合并惡性腫瘤者;既往有深靜脈血栓史者。

2 干預(yù)方法

2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理。操作人員在訓(xùn)練前向患者介紹康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容及注意事項(xiàng),在患者臥床期間指導(dǎo)其進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練:操作人員由遠(yuǎn)心端向近心端按摩肢體,協(xié)助患者進(jìn)行上肢伸展、肩外展、關(guān)節(jié)伸展等運(yùn)動(dòng),并進(jìn)行側(cè)臥坐起運(yùn)動(dòng),每次20 min,每日1～2次。操作人員協(xié)助患者進(jìn)行下肢屈曲運(yùn)動(dòng),進(jìn)行伸膝及下肢外展、內(nèi)收等訓(xùn)練,根據(jù)患者康復(fù)進(jìn)程,逐漸過渡到主動(dòng)訓(xùn)練,如指導(dǎo)患者緊握雙手,向前伸直手臂,通過健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng);指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身訓(xùn)練,保持髖關(guān)節(jié)屈曲后進(jìn)行脊柱伸展訓(xùn)練,患者坐起平衡后進(jìn)行站立訓(xùn)練,在床邊慢慢行走。以上訓(xùn)練每次30 min,每日3～5次?？烧Ｐ凶吆筮M(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練、如廁、洗漱等生活訓(xùn)練,每次20 min,每日3～4次。連續(xù)干預(yù)4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上接受基于改良式下肢活動(dòng)操的康復(fù)護(hù)理,方案如下:①雙足被動(dòng)屈伸。操作人員雙手握住患者的足背部、足跟部,保持其踝關(guān)節(jié)屈曲,前屈45°,并進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),注意順時(shí)針、逆時(shí)針方向交替進(jìn)行,每次30下,每日2次。②擠壓小腿肌群。操作人員以按、揉、捏等手法按壓患者小腿雙側(cè)肌肉,每分鐘15～20次,兩側(cè)交替進(jìn)行。③雙足主動(dòng)屈伸。操作人員指導(dǎo)患者將每個(gè)足趾屈伸到最大限度,并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。④屈腿訓(xùn)練。操作人員指導(dǎo)患者首先抬高腿部,然后用一腿足跟沿著另一腿脛骨開始下滑,直至踝關(guān)節(jié)處,雙腿交替進(jìn)行。⑤雙下肢坐位訓(xùn)練。操作人員指導(dǎo)患者首先保持雙腿自然下垂?fàn)顟B(tài),稍微晃動(dòng)后,進(jìn)行勾腿動(dòng)作,持續(xù)5 min,兩腿交替進(jìn)行。⑥直腿抬高。患者取仰臥位,雙腿伸直,向上抬起約30°,慢慢交替抬腿,每側(cè)堅(jiān)持5 min。⑦其他?；颊呷⊙雠P位,于膝下墊干燥的毛巾墊,操作人員指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)向下用力,使足跟盡量貼近床面,保持5～10 s后放松,循環(huán)15～20次后換另一側(cè)運(yùn)動(dòng)。連續(xù)干預(yù)4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能。采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞評(píng)分(MESSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能。該量表包括7項(xiàng)內(nèi)容,滿分為45分,評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重,其中評(píng)分≤15分為輕型;16分≤評(píng)分≤30 分為中型;31 分≤評(píng)分≤45 分為重型。②肢體功能。采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表(FMA)評(píng)估患者肢體功能。該量表包括上肢、下肢兩個(gè)部分,分別有33、17個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)0～2分,滿分為100分,評(píng)分越高表示患者肢體功能越好。③日常生活能力。采用改良巴塞爾指數(shù)(MBI)評(píng)估患者日常生活能力。該指數(shù)共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目,滿分為100分,評(píng)分越高表示患者生活自理能力越高。④生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)評(píng)估患者生活質(zhì)量。該問卷涉及74個(gè)問題,分為軀體、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)生活情況4個(gè)維度,每個(gè)維度總分均為100分,評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者在護(hù)理期間發(fā)生靜脈血栓、感染(肺部、顱內(nèi)等感染)、繼發(fā)癲癇等并發(fā)癥的情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)神經(jīng)功能比較 干預(yù)前,兩組患者M(jìn)ESSS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組患者M(jìn)ESSS評(píng)分均低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組高血壓腦出血患者干預(yù)前后改良愛丁堡-斯堪的納維亞評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組高血壓腦出血患者干預(yù)前后改良愛丁堡-斯堪的納維亞評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)干預(yù)前評(píng)分干預(yù)后評(píng)分觀察組41 23.34±3.06 11.24±2.06△▲對(duì)照組41 22.97±3.15 15.05±2.34△

(2)肢體功能比較 干預(yù)前,兩組患者FMA 上肢評(píng)分、下肢評(píng)分及總分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)4周后,兩組患者各項(xiàng)FMA 評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組高血壓腦出血患者干預(yù)前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組高血壓腦出血患者干預(yù)前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間上肢評(píng)分下肢評(píng)分總分觀察組 41 干預(yù)前38.97±4.61 19.05±2.81 58.02±5.91干預(yù)后47.52±5.39△▲26.05±3.37△▲73.57±6.17△▲對(duì)照組 41 干預(yù)前39.06±4.81 18.67±2.69 57.73±5.33干預(yù)后42.15±5.16△23.01±3.12△ 65.16±5.39△

(3)日常生活能力及生活質(zhì)量比較 干預(yù)前,兩組患者M(jìn)BI評(píng)分及GQOLI-74各維度評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)4 周后,兩組患者GQOLI-74各維度評(píng)分及MBI評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組高血壓腦出血患者干預(yù)前后改良巴塞爾指數(shù)評(píng)分、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷評(píng)分比較(分,±s)

表3 兩組高血壓腦出血患者干預(yù)前后改良巴塞爾指數(shù)評(píng)分、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 軀體功能評(píng)分社會(huì)功能評(píng)分物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分觀察組 41 干預(yù)前65.25±5.43 64.97±5.52 60.76±5.37干預(yù)后77.98±6.85△▲76.68±6.71△▲73.38±6.66△▲對(duì)照組 41 干預(yù)前66.07±6.02 65.09±5.66 59.89±5.24干預(yù)后73.31±5.96△72.24±6.30△ 70.05±5.67△組別 例數(shù) 時(shí)間心理功能評(píng)分改良巴塞爾指數(shù)評(píng)分觀察組 41 干預(yù)前66.87±5.38 61.87±6.97干預(yù)后80.94±7.69△▲77.58±7.71△▲對(duì)照組 41 干預(yù)前65.97±5.33 61.23±5.79干預(yù)后75.58±6.30△72.26±6.98△

(4)并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組未發(fā)生并發(fā)癥,對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)靜脈血栓,并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

HICH 具有發(fā)病急、病情重、疾病進(jìn)展快等特點(diǎn),且近年發(fā)病呈年輕化趨勢(shì),若未經(jīng)及時(shí)有效治療,可能會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥,對(duì)患者生命構(gòu)成威脅[5-6]。血腫清除術(shù)是治療HICH 的主要手段,能有效清除血腫,改善患者病情,降低致死率[7]。HICH 患者術(shù)后常遺留不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙及神經(jīng)缺損,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。因此,對(duì)HICH 患者實(shí)施有效康復(fù)措施至關(guān)重要。

常規(guī)康復(fù)護(hù)理主要包括指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢伸展、關(guān)節(jié)伸展、側(cè)臥坐起、下肢屈曲、外展及內(nèi)收等被動(dòng)訓(xùn)練,并進(jìn)行翻身、脊柱伸展訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等主動(dòng)運(yùn)動(dòng),雖然可在一定程度上提高患者運(yùn)動(dòng)能力,但對(duì)減輕神經(jīng)缺損程度方面效果有限[8]。改良下肢活動(dòng)操是新型康復(fù)護(hù)理,主要根據(jù)患者肌力情況制訂針對(duì)性運(yùn)動(dòng)方案,對(duì)患者實(shí)施雙足被動(dòng)屈伸、主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、屈腿運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等,能夠有效改善血流,預(yù)防靜脈血栓,改善患者肢體功能[9-10]。目前關(guān)于此運(yùn)動(dòng)方式在HICH 術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值鮮見報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周后,兩組患者M(jìn)ESSS評(píng)分均低于干預(yù)前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者FMA 上肢評(píng)分、下肢評(píng)分及總分均高于干預(yù)前(P＜0.05),且觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者GQOLI-74各維度評(píng)分及MBI評(píng)分均高于干預(yù)前(P＜0.05),且觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.05),兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明基于改良下肢活動(dòng)操的康復(fù)護(hù)理可減輕HICH 患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷程度,改善肢體功能及日常生活能力,提高生活質(zhì)量。原因可能為,改良下肢活動(dòng)操包括主動(dòng)、被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)及直腿抬高運(yùn)動(dòng)等,能夠?qū)C(jī)體大腦形成反復(fù)刺激,誘導(dǎo)腦神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽,加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,重建大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),進(jìn)而改善神經(jīng)代償功能,提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活能力,改善生活質(zhì)量。此外,操作人員以按、揉、捏等手法按壓患者小腿雙側(cè)肌肉,并協(xié)助其關(guān)節(jié)伸展、屈曲,可改善其肢體血液循環(huán),加速下肢靜脈回流,預(yù)防血栓形成;屈伸、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作能夠提高患者肢體活動(dòng)度,進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán);直腿抬高運(yùn)動(dòng)可提高患者肌肉收縮力,進(jìn)而提高肢體功能,改善生活質(zhì)量。

綜上所述,基于改良式下肢活動(dòng)操的康復(fù)護(hù)理能夠減輕HICH 患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷程度,改善肢體功能及生活能力,提高生活質(zhì)量,但本研究也存在一定局限,如干預(yù)時(shí)間有限等,今后將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以觀察其遠(yuǎn)期價(jià)值。