醫保基金會計內控管理問題及對策研究

崔建平

（作者單位：宣城市宣州區醫療保障服務中心）

在當前的社會保障體系中，醫療保險基金扮演著重要的角色。它不僅關系到國家的財政健康，更直接影響到民眾的福祉。因此，如何確保基金安全、合理分配與有效使用，成為社會關注的焦點。然而，醫保基金在管理過程中面臨著種種挑戰，尤其是在會計內控管理方面，問題頻發，如執行力不足和監管缺失等，影響了基金的穩定運行和可持續發展。基于此，探討醫保基金會計內控管理的有效對策，不僅有助于提高基金運行的透明度和效率，而且對保障公共利益、促進社會公平具有重大意義。

一、醫保基金概述

（一）醫保基金的作用與目標

醫保基金作為社會保險體系的核心資金，旨在通過風險共擔機制保障參保人員在面臨醫療方面經濟壓力時的基本權益。它的主要作用是通過籌集社會資源，分攤個人健康風險，確保公民在患病時能夠獲得必要的醫療服務而不致陷入經濟困境[1]。醫保基金的目標在于實現資源的有效配置和使用，使得醫療服務的可及性和質量得以提升，同時促進醫療行業的整體發展。通過這樣的方式，醫保基金不僅能減輕個體負擔，增進民生福祉，還有助于維護公共衛生安全，推動社會經濟和諧穩定發展。

（二）醫保基金的來源與結構

醫保基金的資金來源主要包括單位和個人繳納的醫療保險費、政府的財政補貼以及其他法定渠道的資金。單位和個人繳納的保險費占據基金收入的主體部分，也體現了社會互助和個體責任相結合的原則。政府財政補貼則體現了社會保障的公共屬性和國家對民生保障的承諾。此外，基金還包括投資收益、社會捐贈等輔助性收入，以確保基金的可持續性和穩健增長。在結構上，醫保基金通常劃分為大病保險、基本醫療保險等不同類別，以適應不同類型醫療服務的支付需求。這種分賬管理旨在增強資金使用的針對性，提高資金利用效率，并確保不同風險和費用的合理分攤。通過這樣的結構設計，醫保基金能夠在滿足參保人基本醫療需求的同時，對重大疾病帶來的高額醫療費用給予特別保障。

二、會計內控管理概述

（一）會計內控管理的定義與目標

會計內控管理是組織內部管理體系的一個關鍵組成部分，其涉及一系列的政策和程序，這些政策和程序旨在通過規范財務報告過程，確保財務信息的準確性和可靠性，從而支持管理層制定決策和維護資產安全。會計內控管理的目標不僅在于防范財務欺詐、錯誤和不規范行為，還包括提高組織運營效率、促進財務合規以及及時發現管理中的問題并加以解決[2]。有效的會計內控管理能夠為組織運營提供合理保證，確保業務活動合法合規、財務報告真實完整以及組織資源合理利用。此外，會計內控管理還承擔著監督職能，它通過持續檢查和評價機制，幫助組織適應外部環境的變化，優化內部流程，并在風險管理方面發揮重要作用，從而保證組織目標的實現。

（二）會計內控管理的基本元素

會計內控管理的基本元素構成了內控系統的框架和基礎，這些元素包括控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通以及監督。控制環境是內控的基石，涵蓋組織的價值觀、行為準則、管理層的態度和員工的能力，為會計內控管理提供了必要的組織文化和結構基礎。風險評估則涉及對潛在風險的識別和分析，確保組織能夠及時發現和應對可能影響組織運營的風險。控制活動是指為了應對識別出的風險而設計和實施的各項具體政策與程序。信息與溝通是指確保相關財務和運營信息的有效收集、處理和傳遞，以便所有相關方都能夠得到必要的信息并執行其內控職責[3]。監督是持續的過程，用于評估會計內控系統的運行效果，及時發現和彌補內控的不足，確保內控系統持續有效運行。這五個基本元素相互作用，共同構成了一個全面的會計內控管理體系，以保障會計信息的完整性和準確性。

三、醫保基金會計內控管理的問題

（一）會計內控管理制度設計不合理

在實際操作中，會計內控管理制度往往因為缺乏針對性和實用性而顯得形式化，無法有效應對醫保基金特有的財務風險。這種情況下的內控制度往往忽視了醫保基金運作的復雜性，未能涵蓋所有關鍵的風險點，導致制度執行時存在漏洞。此外，會計內控管理制度的制定和更新與業務流程脫節，反映不出最新的業務和監管要求，使得控制措施不夠及時或不適用于當前的經營環境。這樣的內控體系很難發揮應有的作用，無法為醫保基金的安全性和合規性提供充足的保障，增加了基金運行的風險。同時，會計內控管理制度的不合理性也導致員工在執行工作時缺乏明確的指導和依據，容易造成執行標準不一致和內控職責不明確的問題，進一步削弱了會計內控管理的有效性。

（二）會計內控執行不到位

醫保基金的會計內控管理制度在理論上設計得不夠完備，在實際操作過程中也存在執行力度不足、缺乏嚴格的執行和監督機制等問題。比如，內控職責分配不明確，責任人對會計內控管理的重要性認識不足，導致內控管理措施在執行時效果大打折扣。員工對會計內控管理制度的了解不夠，在日常工作中難以準確執行相關內控管理程序。此外，會計內控執行的檢查和反饋機制缺失，對內控執行情況的跟蹤和評估不夠系統，使得內控缺陷難以被及時發現和糾正。在信息系統支持方面，會計內控執行過程缺乏有效的技術支持，導致手工操作過程煩瑣、效率低下，而且容易出錯。同時，監督不力也是執行不到位的一個重要因素，內控監督往往形式化，缺乏實質性的檢查，無法確保內控措施得到有效執行[4]。會計內控執行不到位，不僅增加了醫保基金運營的風險，也影響了整個內控體系的有效性和信譽度。

（三）會計內控監督不足

會計內控管理監督活動的不足表現在多個方面。首先，監督頻次和深度不足，無法確保會計內控管理措施得到持續和有效的執行。其次，監督人員往往缺乏必要的專業知識，難以對會計內控管理活動的開展情況進行準確評估。再次，監督的獨立性不夠，甚至因為醫保基金內部的利益沖突而影響到監督的客觀性和有效性。而監督報告的遲延和內容的不全面進一步減弱了監督的作用，導致管理層和決策者無法及時了解會計內控管理的實際開展情況。最后，監督機制往往忽視對那些關鍵風險區域的重點關注，使得監督活動未能全面覆蓋至關重要的內控點。這些缺陷綜合起來使得整個會計內控監督體系無法充分發揮應有的作用，影響了醫保基金的安全運行和資金的有效管理。

四、醫保基金會計內控管理的對策

（一）完善會計內控管理制度

醫保基金應采取一系列有效措施來完善會計內控管理制度。首先，制度框架必須明確，確保會計內控管理職責精確劃分與有效履行，從而促進會計內控機制的有效運作。通過建立和完善會計內控管理政策與程序，全面覆蓋醫保基金的各個運營環節，如資金管理、費用報銷、風險監控等。其次，會計內控管理制度的更新機制應靈活高效，以便及時適應業務變化和最新的監管要求。比如，定期對現有會計內控管理措施進行評估和修訂，以應對新的風險挑戰。再次，積極開展會計內控管理培訓，通過專業培訓提高員工對會計內控管理的認識，并強化其在日常工作中的內控意識。最后，強化信息技術的支持，通過引入高效的信息技術和系統，提升會計內控管理流程的自動化水平，減少人為錯誤，提高內控效率。通過這些措施的綜合運用，醫保基金可以有效地構建一套既嚴密又靈活、既規范又高效的會計內控管理制度，以確保醫保基金安全、合規運行。

（二）優化會計內控管理流程

醫保基金在會計內控管理流程的優化方面，應當重點采取以下措施。第一，在設計會計內控管理流程時，需要確保每個環節都能夠相互協調，形成緊密的內控網絡，使得風險管理能夠在各個操作層面得到有效實施。流程優化要以風險評估為基礎，使管理人員能夠識別并針對醫保基金的關鍵風險點，設計針對性的控制措施，以確保資金安全、規范使用。第二，流程優化還應包括簡化和標準化操作程序，通過消除不必要的步驟和簡化工作流程，提高操作效率和內控管理執行的準確性。為了實現這一目標，醫保基金可以引入流程圖和標準作業程序（Standard Operation Procedure, SOP），使會計內控管理流程更加清晰和可視化，便于員工理解和遵循。第三，醫保基金應當推行跨部門的協作機制，通過建立跨職能的協調小組，確保會計內控管理措施在各部門之間得到有效執行。第四，定期進行會計內控管理流程審核，這不僅能夠確保現有流程仍然適用于醫保基金的運營環境，而且可以發現潛在的流程缺陷并及時進行彌補。為了提升流程優化的持續性，醫保基金應該建立起關鍵績效指標體系和內控指標體系，以評估會計內控管理流程的效果，確保持續改進流程成為會計內控管理的一部分[5]。第五，采用先進的信息系統，如企業資源計劃（Enterprise Resource Planning,ERP）系統或內控管理軟件，以此確保會計內控管理流程的自動化和數據的準確性，從而在整個醫保基金管理中實現更加高效和透明的內控管理。通過這些綜合性的措施，醫保基金會計內控管理流程將變得更加高效，從而為醫保基金的穩健運行提供堅實支撐。

（三）提升財務管理人員素質

提升醫保基金財務管理人員的素質是確保會計內控管理有效性的關鍵環節。第一，強化專業培訓至關重要。培訓能不斷更新財務管理人員的知識庫，包括最新的醫保政策、法律法規、內控最佳實踐以及風險管理技能等。通過定期參加培訓工作坊和研討會，財務管理人員能夠與行業專家進行交流，從而充實自身的專業知識并與時俱進。第二，實施績效評估也是提升財務管理人員素質的一個重要途徑。通過設定明確的績效目標和評價標準，財務管理人員可以得到有效的工作反饋，并在工作中尋求改進的機會。績效管理應結合個人發展計劃，使得財務管理人員的個人職業規劃與組織的目標緊密相連，激勵他們主動提升自身能力和業務水平。第三，加強職業道德教育同樣不可忽視。醫保基金財務管理人員應具備高標準的職業道德和責任感，以確保醫保基金相關財會事務的處理公正性和透明度。通過開展道德規范培訓和建立榜樣典范，醫保基金可以增強財務管理人員的道德意識，并規范其行為。第四，激勵財務管理人員的創新潛能也是提升其素質的重要方面。通過鼓勵創新和給予創新獎勵，醫保基金可以促進會計內控管理流程和內控手段的優化。第五，在人力資源戰略方面，醫保基金應考慮引進跨領域的人才，使得財務管理團隊具備更加多元化的視角和解決問題的能力。多學科背景的人員可以給醫保基金會計內控管理帶來新的思路和方法，從而提高整個團隊的綜合素質。通過這些綜合性措施，醫保基金財務管理人員的專業素養將得到顯著提升，為醫保基金的會計內控管理和高效運作打下堅實的人才基礎。

（四）加強會計信息系統建設

加強會計信息系統建設，醫保基金首先需要進行全面的需求分析和系統設計，確保所開發或購買的系統能夠滿足醫保基金會計內控管理的具體需求，包括資金流的監控、報銷流程的管理以及決策的制定。醫保基金要在這個過程中充分考慮數據的準確性、時效性以及安全性，打造出能夠處理大量數據并提供實時分析的強大系統。其次，必須確保系統的互操作性和可擴展性，以便在不同的醫療服務提供者、藥店和其他關聯方之間實現數據的無縫交換，并能夠適應未來可能的業務擴展需求或政策變化。系統建設還應包括對用戶友好的界面設計，以及充分的用戶培訓，確保各級管理人員和操作員能夠熟練使用新系統，提高工作效率。最后，維護和升級也是系統建設不可忽視的一環[6]。定期對系統進行檢查和維護，可以預防潛在的技術問題，保證系統穩定運行。同時，隨著醫保政策的調整和技術的發展，系統也需要不斷升級，以適應新的需求。為此，醫保基金應建立一個反饋機制，收集用戶使用中的反饋意見和建議，及時調整和優化系統功能。通過這些方法，醫保基金能夠有效提高醫保基金會計內控管理的透明度、效率和可靠性，為醫保基金的合理使用提供有力的信息支持和保障。

五、結語

在當今這個充滿挑戰的時代，醫保基金在運行和管理過程中充滿不確定性，其會計內控管理顯得尤為關鍵。醫保基金的會計內控管理是一個系統工程，它不僅需要科學的管理制度和先進的技術支撐，更需要每一位管理人員具有責任心和專業素養。醫保基金管理人員需要采取綜合性措施，確保會計內控管理的有效性，進而保障醫保基金的安全性，更好地發揮其在社會醫療保障體系中的基礎作用。未來，隨著技術的發展和管理理念的更新，醫保基金會計內控管理還將面臨新的機遇與挑戰。因此，醫保基金管理人員還需要持續關注和適時調整對策，以確保醫保基金安全運行，為構建和諧社會貢獻力量。