快速康復(fù)外科理念在鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究

吳藝玲，鐵雁

龍巖人民醫(yī)院五官科，福建龍巖 364031

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻竇炎、鼻息肉、鼻竇囊腫等疾病的重要手段，雖然具有創(chuàng)傷小、效果佳、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但其作為有創(chuàng)傷操作技術(shù)，患者術(shù)后易出現(xiàn)面部水腫、鼻內(nèi)出血等問題，加之術(shù)前禁食水、麻醉用藥、術(shù)后鼻腔填塞等多種因素的影響，進(jìn)一步加重了患者心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)，繼而干擾康復(fù)進(jìn)程[1-2]。快速康復(fù)外科（Fast Track Surgery, FTS）理念最早由學(xué)者Kehlet提出，其以患者的康復(fù)需求為核心，利用多學(xué)科之間的協(xié)作關(guān)系與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍術(shù)期護(hù)理單元進(jìn)行優(yōu)化及改進(jìn)，以便加快康復(fù)速度[3]。為完善鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的護(hù)理方案，本研究單純隨機(jī)選取2020年1月—2022年12月龍巖人民醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的70例慢性鼻竇炎患者，分析基于FTS理念實(shí)施護(hù)理服務(wù)取得的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

單純隨機(jī)選取本院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的70例慢性鼻竇炎患者，使用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各35例。對(duì)照組中男20例，女15例；年齡25～70歲，平均（40.00±6.85）歲；體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）為18.05～27.70 kg/m2，平均（23.15±1.68）kg/m2；病程4個(gè)月～8年，平均（4.25±1.08）年；病情程度為輕度12例，中度18例，重度5例；教育程度為高中及以上5例，初中14例，小學(xué)16例。研究組中男19例，女16例；年齡26～68歲，平均（40.20±6.49）歲；BMI為18.09～27.67 kg/m2，平均（23.14±1.70）kg/m2；病程4個(gè)月～8年，平均（4.28±1.05）年；病情程度為輕度13例，中度16例，重度6例；教育程度為高中以上5例，初中14例，小學(xué)16例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第9版[4]中對(duì)于慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，且具有鼻內(nèi)鏡手術(shù)指征；BMI在18～28 kg/m2；年齡25～70歲；除鼻內(nèi)鏡手術(shù)外無(wú)其他致病源；生命體征平穩(wěn)；患者具有良好的溝通能力，可以獨(dú)立進(jìn)行問卷填寫；患者及其家屬對(duì)于本次研究方案完全知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病或免疫系統(tǒng)疾病者；營(yíng)養(yǎng)不良者；軀體功能障礙者；既往有鼻部手術(shù)史者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；凝血功能異常者；患者處于妊娠期或哺乳期；患有精神疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理措施。①術(shù)前護(hù)理：采用口頭講解的方式向患者及其家屬進(jìn)行慢性鼻竇炎、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)宣教；完善各項(xiàng)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備措施；術(shù)前常規(guī)禁食水6～8 h。②術(shù)中護(hù)理：注意調(diào)整手術(shù)室內(nèi)的溫度與濕度，患者非術(shù)區(qū)加蓋保溫毯；密切觀察患者的生命體征。③術(shù)后護(hù)理：指導(dǎo)患者去枕平臥6 h；術(shù)后6 h可以進(jìn)食水；遵醫(yī)囑使用抗水腫、抗感染、止血等藥物；密切觀察鼻腔滲出物性狀、出血量，明確出血性質(zhì)；術(shù)后每間隔4～6 h使用數(shù)字分級(jí)評(píng)分量表（Numerical Rating Scale, NRS）評(píng)估1次患者的疼痛程度，評(píng)分≤3分者進(jìn)行按摩與局部冷敷鎮(zhèn)痛，評(píng)分＞3分則遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物并予以低流量吸氧支持；未控制液體輸入量。

研究組患者在此基礎(chǔ)上采用FTS理念進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：采用視頻宣教聯(lián)合回授法對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，即采用多媒體設(shè)備播放宣教視頻，護(hù)理人員對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行口頭講解，完成后通過提問方式引導(dǎo)患者復(fù)述宣教內(nèi)容，及時(shí)糾正回答遺漏或錯(cuò)誤之處，之后再次加強(qiáng)宣教，直至其完全掌握；指導(dǎo)患者術(shù)前3 d開始進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練，例如：模擬術(shù)后鼻腔填塞，分流呼吸（嘴巴微張，放松舌部，舌尖頂于上顎呼吸），吞咽訓(xùn)練時(shí)口中含適量（＜10 mL）溫水，與分流呼吸配合進(jìn)行吞咽；術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h服用10%葡萄糖水或碳水化合物250～400 mL，護(hù)理人員注意向麻醉師交代當(dāng)日進(jìn)食情況，加強(qiáng)麻醉期窒息與誤吸觀察；護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的情緒，之后予以針對(duì)性的疏導(dǎo)，并通過介紹成功治愈案例的方式幫助患者提高康復(fù)信念。②術(shù)中護(hù)理：注重加強(qiáng)保暖支持，除了減少不必要的暴露與加蓋毛保暖外，使用加溫毯，并對(duì)于輸入的液體及沖洗液予以加溫（34～38℃）處理。③術(shù)后護(hù)理：幫助患者按摩肢體，神志清醒且生命體征平穩(wěn)后每2 h抬高1次床頭，逐漸抬高至45°以上；無(wú)腸麻痹者術(shù)后飲用10 mL溫水，2 h后開始攝入流質(zhì)食物，3 d內(nèi)恢復(fù)至普食；鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)；術(shù)后6 h時(shí)遵醫(yī)囑使用低頻電子脈沖治療儀[蘇械(準(zhǔn))字2011第2260514號(hào)；型號(hào)：TENStemeco]進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，電極片貼置在兩側(cè)合谷與迎香穴，設(shè)置疏密波為2/100 Hz，以患者有微麻與微刺激感為宜，30 min/次，鎮(zhèn)痛干預(yù)1次/12 h，共干預(yù)4次；術(shù)后遵醫(yī)囑控制補(bǔ)液量，即術(shù)后第1天補(bǔ)液2 000 mL，第2天補(bǔ)液1 000 mL，第3天補(bǔ)液500 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

心理狀況：通過健康問卷抑郁自評(píng)量表（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）、廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder, GAD-7）對(duì)兩組干預(yù)前后的心理狀況予以評(píng)價(jià)，GAD-7量表共有7個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～21分，PHQ-9量表共9個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～27分，分值與焦慮、抑郁情緒呈正相關(guān)性。

疼痛情況：使用數(shù)字分級(jí)評(píng)分量表（Numerical Rating Scale, NRS）對(duì)患者術(shù)后1 d及術(shù)后3 d時(shí)的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表評(píng)分范圍為0～10分，其中0分表示無(wú)痛，10分表示強(qiáng)烈疼痛，分值與疼痛程度呈正相關(guān)性。

并發(fā)癥：記錄并比較兩組患者的并發(fā)癥情況，包括：鼻腔粘連、面部水腫、惡心嘔吐、鼻內(nèi)出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料（心理狀況、疼痛情況）符合正態(tài)分布，以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥）以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀況比較

干預(yù)前兩組PHQ-9、GAD-7評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；干預(yù)后研究組GAD-7、PHQ-9分值均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心理狀況比較[()，分]

表1 兩組患者心理狀況比較[()，分]

注：GAD-7量表：廣泛性焦慮障礙量表，PHQ-9量表：健康問卷抑郁自評(píng)量表。

干預(yù)后4.52±0.85 6.03±1.15 6.247＜0.001組別研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值GAD-7量表干預(yù)前12.50±2.56 12.49±2.04 0.018 0.986干預(yù)后5.02±1.56 7.52±1.69 6.431＜0.001 PHQ-9量表干預(yù)前10.52±2.23 10.50±1.98 0.040 0.969

2.2 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)后1 d兩組NRS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d時(shí)研究組NRS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛情況比較[()，分]

表2 兩組患者疼痛情況比較[()，分]

組別研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值術(shù)后1 d 5.06±1.23 5.12±1.65 0.172 0.864術(shù)后3 d 1.52±0.50 2.20±0.46 5.921＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%，低于對(duì)照組的22.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

鼻內(nèi)鏡是治療鼻部疾病的新型微創(chuàng)技術(shù)，此技術(shù)利于清理裂隙與凹陷內(nèi)的病灶，恢復(fù)鼻竇引流與通氣功能，并具有損傷小、出血少、視野清晰等特點(diǎn)[5]。然而，鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為一種應(yīng)激源，能夠增加患者心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)，若未采取有效的控制措施，在一定程度上影響了手術(shù)與術(shù)后康復(fù)效果[6-7]。

FTS屬于新型的促康復(fù)模式，其將循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)依據(jù)，通過對(duì)圍術(shù)期護(hù)理單元的不斷優(yōu)化與改進(jìn)，以期減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。本研究對(duì)35例鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者應(yīng)用了FTS理念進(jìn)行了圍術(shù)期護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組干預(yù)后心理狀況得到了明顯改善，即PHQ-9、GAD-7量表分值較對(duì)照組低（P均＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，F(xiàn)TS理念不僅重視患者的生理功能康復(fù)，且充分關(guān)注了患者的心理狀況，護(hù)理人員通過加強(qiáng)溝通、成功案例激勵(lì)，以及視頻聯(lián)合回授法強(qiáng)化疾病認(rèn)知等方式使患者正確了解疾病，改善消極情緒，建立起康復(fù)的信心，為后續(xù)治療與康復(fù)提供有利的支持。同時(shí)，鼻內(nèi)鏡術(shù)后需要進(jìn)行鼻腔填塞，局部缺血缺氧的不斷加重能夠促進(jìn)致痛物質(zhì)分泌，提高疼痛程度[9-10]。學(xué)者許艷嬌[11]對(duì)42例鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者應(yīng)用了基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組術(shù)后72 h時(shí)NRS評(píng)分[（1.30±0.41）分]低于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組[（1.87±0.52）分]（P＜0.05）。本文結(jié)果與許艷嬌報(bào)道一致，即研究組術(shù)后3 d時(shí)NRS評(píng)分[（1.52±0.50）分]較常規(guī)護(hù)理對(duì)照組的（2.20±0.46）分更低（P＜0.05）。可見，F(xiàn)TS理念充分考慮到疼痛對(duì)于術(shù)后康復(fù)的不良影響，在常規(guī)鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)上融入了經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)，通過對(duì)特定穴位進(jìn)行電脈沖信號(hào)刺激，能夠促進(jìn)阿片肽物質(zhì)釋放，緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有效控制了術(shù)后疼痛癥狀[12]。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后易引起面部水腫、鼻腔粘連、出血等并發(fā)癥，加之圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食水，進(jìn)一步增加了消化系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，繼而延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間[13-14]。馮楚楚等[15]將88例鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用FTS護(hù)理措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%，低于對(duì)照組的22.73%（P＜0.05）。本文研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，較對(duì)照組的22.86%低（P＜0.05）。可見，鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中使用FTS理念作為指導(dǎo)可以有效降低患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，考慮原因可能為：FTS理念指導(dǎo)患者術(shù)前適量攝入葡萄糖水或碳水化合物，可以減少其口渴與饑餓感，維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，緩解胃腸道不適感[16]；術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練能夠緩解術(shù)后進(jìn)食、呼吸對(duì)于術(shù)區(qū)的影響，降低面部腫脹、出血等問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中對(duì)輸入液體與沖洗液進(jìn)行加溫處理，以及術(shù)后控制輸液量利于減少外界因素對(duì)于機(jī)體的不良刺激，保障凝血功能與血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[17]；術(shù)后盡早飲水、進(jìn)食與活動(dòng)增強(qiáng)了代謝功能，為機(jī)體恢復(fù)提供了良好的保障[18]。

綜上所述，F(xiàn)TS理念在鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中具有顯著的應(yīng)用效果，可以有效改善患者的心理狀況，降低疼痛程度與并發(fā)癥發(fā)生率。因本次研究樣本數(shù)量與觀察指標(biāo)較少，結(jié)果可能存在偏倚，所以基于FTS理念的護(hù)理措施在鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果仍需要進(jìn)一步論證。