基于Beers標準(2019版)評價河北省多種慢性病共存老年心力衰竭住院患者的潛在不適當用藥*

周曉輝,蔡 玥,趙 錦,郭珊珊,姚東桂,趙 靜,吳清華,王 娜,張 博,王淑梅

1.河北省滄州市人民醫院藥學部,河北滄州 061000;2.河北省人民醫院藥學部,河北石家莊 050051;3.河北醫科大學第三醫院藥學部,河北石家莊 050051;4.河北省滄州市中心醫院藥學部,河北滄州 061001;5.河北省滄州市中心醫院心內六科,河北滄州 061001

隨著我國人口老齡化的加劇,心血管系統疾病患病率呈逐年上升趨勢[1]。而心力衰竭(簡稱心衰)作為各種心血管疾病的嚴重表現或終末階段,被認為是心血管疾病最后的戰場,也是導致老年人死亡的主要原因之一[2]。目前,心衰的發病率逐年上升,患者的病死率和再入院率居高不下,給社會和公共衛生資源帶來了沉重的負擔[3]。近年來,雖然心衰的藥物治療領域取得了較大進展[2],但老年心衰患者往往存在多種慢性病共存、多種藥物聯合使用的情況,并且老年患者病理、生理狀況較為復雜,極易出現潛在不適當用藥(PIM)問題[1]。PIM是指使用此類藥物的潛在不良風險可能超過預期獲益的一類高風險藥物[4]。目前國際上廣泛應用的老年人PIM篩選工具為美國老年醫學會的Beers標準(2019版)[5]和歐洲STOPP/START標準[6]。我國通過借鑒Beers標準和STOPP/START標準,并結合國情發布了《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準(2017年版)》[4]。目前國內應用Beers標準(2019版)評價老年心衰住院患者PIM的研究尚不多見。因此,本研究基于Beers標準(2019版)對河北省多家醫療機構2022年1月老年心衰住院患者的病歷資料進行回顧性分析,并探討導致PIM發生的影響因素,以期為臨床治療心衰提供參考依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2022年1月隨機從河北省4家醫療機構信息系統中各抽取50例老年心衰住院患者的電子病歷資料。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)住院時間為3～30 d;(3)出院診斷為心衰且合并其他慢性疾病;(4)1個月內多次入院者,只納入最后一次入院數據。排除標準:(1)惡性腫瘤患者;(2)住院期間死亡的患者;(3)病歷資料不完整,特別是用藥信息缺失的患者;(4)住院期間未使用任何藥物的患者。最終納入135例符合上述標準患者的電子病歷資料進行研究。

1.2研究方法 將上述135例老年心衰住院患者的電子病歷資料整理并錄入自行設計的Excel調查表中,內容包括患者基本信息(性別、年齡)、出院診斷、入院首次測得肝腎功能情況、住院期間藥物使用情況(排除注射劑溶媒、沖管液、中成藥物及外用制劑)、計算患者的腎小球濾過率(GFR)。以Beers標準(2019版)為依據對納入分析的患者住院期間用藥情況進行評價。若患者有1種及以上PIM,則判斷為PIM。本文按照美國老年醫學會的Beers標準(2019版)[5]評價了以下5項內容:老年心衰住院患者PIM、老年心衰住院患者與疾病狀態相關的PIM、老年心衰住院患者應慎用的藥物、老年心衰住院患者應避免的藥物間相互作用、腎功能不全的老年心衰住院患者需避免或調整劑量的藥物。

1.3統計學處理 采用SPSS26.0統計軟件進行數據分析處理。計數資料以例數或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析老年心衰住院患者發生PIM的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者基本情況 納入分析的135例患者中,男69例,女66例;年齡65～95歲,平均(85.20±5.43)歲,其中65～75歲8例,>75～84歲69例,≥85歲58例;罹患疾病種類2～26種,平均(10.95±5.66)種,>5種的105例;用藥種類7～35種,平均(16.30±5.50)種,使用藥物種類≥20種的33例。合并心房顫動53例,合并冠心病30例,合并糖尿病32例,合并高血壓89例,合并心瓣膜病19例,存在腎功能不全12例,存在慢性阻塞性肺疾病11例,存在肝功能不全7例,存在擴張型心肌病5例,存在睡眠障礙/失眠/焦慮8例。不同年齡、罹患疾病種類的老年心衰住院患者PIM發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05);不同性別、用藥種類、GFR老年心衰住院患者的PIM發生率比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床特征老年心衰住院患者PIM發生情況比較[n(%),n=135]

2.2老年心衰住院患者PIM Beers標準(2019版)評價結果及發生情況

2.2.1Beers標準(2019版)評價結果 135例老年心衰住院患者中發生PIM的患者共97例,PIM發生率為71.85%。其中97例患者共發生PIM 243例次,其中發生1、2、3、4、≥5例次的患者分別為22、37、21、8、9例。243例次PIM共涉及52種藥物,其中53例次涉及本標準老年患者PIM列表中的藥物,26例次涉及老年患者疾病狀態下PIM列表中的藥物,117例次涉及老年患者應慎用的藥物列表中的藥物,22例次涉及老年患者應避免使用的藥物間相互作用列表中的藥物,25例次涉及根據老年患者腎功能應避免或調整劑量的藥物列表中的藥物。PIM按發生頻率高低排序前3位依次為利尿劑(37.86%,92/243),螺內酯(5.76%,14/243),苯二氮類鎮靜催眠藥物(5.76%,14/243)。

2.2.2老年心衰住院患者PIM發生情況 38例患者存在53例次(21.81%,53/243)PIM,排名前3的藥物分別為苯二氮類鎮靜催眠藥物(包括勞拉西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、地西泮)、地高辛和抗精神病藥物(包括利培酮、奧氮平、氟哌噻噸美利曲辛、喹硫平),3類藥物分別占比為5.76%、3.29%、3.29%。見表2。

表2 老年心衰住院患者PIM發生情況

2.2.3老年心衰住院患者與疾病狀態相關PIM發生情況 24例患者存在26例次PIM,其中慢性腎臟病4期或以上階段(肌酐清除率<30 mL/min)患者使用非甾體抗炎藥物、心衰患者使用非甾體抗炎藥物、暈厥患者使用膽堿酯酶抑制劑的情況較多。見表3。

表3 老年心衰住院患者與疾病狀態相關PIM發生情況

2.2.4老年心衰住院患者應慎用的藥物 86例患者存在117例次高風險用藥,其中老年住院患者使用利尿劑情況最多(92例次);其次為≥75歲的患者使用新型口服抗凝藥物利伐沙班(13例次)及達比加群(7例次)。見表4。

表4 老年心衰住院患者應慎用的藥物

2.2.5老年心衰住院患者應避免的藥物間相互作用 21例患者存在22例次藥物相互作用,其中老年住院患者聯合使用腎素-血管緊張素系統抑制劑(RAS抑制劑)和保鉀利尿劑情況最多,共出現12例次。見表5。

表5 老年心衰住院患者應避免的藥物間的相互作用

2.2.6腎功能不全的老年心衰住院患者需避免使用或調整劑量的藥物 22例腎功能不全患者存在25例次PIM情況,其中肌酐清除率<30 mL/min的老年住院患者使用螺內酯的情況最多,共出現14例次。見表6。

表6 腎功能不全老年心衰住院患者需避免或調整劑量的藥物

2.3老年心衰住院患者發生PIM的多因素Logistic回歸分析 以是否發生PIM作為因變量(否=0,是=1),以性別(男=0,女=1)、用藥種類(≤10種=0,>10～19種=1,≥20種=2)、GFR[≥45 mL/(min·1.73 m2)=0,<45 mL/(min·1.73 m2)=1]作為自變量,采用多因素Logistic回歸分析老年心衰住院患者發生PIM的危險因素,結果顯示,回歸方程的擬合度為83.2%,其中女性、用藥種類≥20種、GFR<45 mL/(min·1.73 m2)是老年心衰住院患者發生PIM的危險因素(P<0.05)。見表7。

表7 老年心衰住院患者發生PIM的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1河北省老年心衰住院患者的多種慢性病共存及多重用藥情況 有文獻報道,老年心衰住院患者的常見病因為高血壓(57.2%)、冠心病(54.6%)、擴張型心肌病(14.7%)、瓣膜病(9.2%);合并心腦血管病的排序依次為心房顫動/心房撲動(34.1%)、腦卒中/短暫性腦缺血發作(14.8%);合并非心腦血管病的排序依次為糖尿病(29.2%)、貧血(26.7%)、慢性腎臟病(11.1%)、慢性阻塞性肺疾病(7.6%),這些慢性病的存在與進展也是導致心衰發生、發展的重要基礎與誘因[7]。本研究結果顯示,老年心衰住院患者罹患疾病種類為2～26種,平均(10.95±5.66)種,超過5種的105例,其中合并的常見慢性病包括高血壓89例、心房顫動53例、糖尿病32例、冠心病30例、心瓣膜病19例、慢性阻塞性肺疾病11例、擴張型心肌病5例,與文獻[2]、[8]、[9]中提及的病因及合并疾病基本一致。由于老年心衰住院患者常多種慢性病共存,所以多重用藥(同時使用≥5種藥物[10])現象也較為普遍。3項調查結果表明,我國需藥物治療的老年人平均用藥達9.1種;服用3種藥物的老年人比例高達50.00%,服用4～6種藥物的老年人比例高達25.00%;北京和安徽80歲以上老年人,多重用藥比例高達64.80%和82.40%[11-13]。本研究結果顯示,河北地區老年多種慢性病共存心衰住院患者用藥種類為7～35種,平均(16.30±5.50)種,多重用藥比例高達100%,高于上述文獻報道,且本研究入組患者中使用藥物種類超過20種的33例(24.44%)。由于老年心衰住院患者多種慢性病共存和多重用藥比例很大,且老年人各器官生理功能衰退,用藥后藥效學及藥動學較普通成年人群發生改變,會增加 PIM的問題,更易發生藥物不良事件[11,14]。因此,如何發現并規避這些問題,需要臨床醫生和臨床藥師解決。

3.2河北省老年心衰住院患者常見PIM發生情況及用藥分析 以Beers標準(2019版)為代表的老年人PIM評估工具是規避老年多種慢性病共存多重用藥患者不合理用藥及藥物濫用,減少或防止藥物不良反應發生的重要抓手[15]。Beers標準(2019版)是美國老年醫學會基于新的循證醫學證據對2015版標準的再更新[16],是老年PIM評估標準的基石[17]。本研究基于此標準,對河北省4家醫療機構老年心衰住院患者的用藥情況進行評價,共納入135例患者,其中97例患者發生PIM,發生率為71.85%,高于既往報道[17-20]。考慮與本研究納入人群的多種慢性病共存患者比例大、用藥數目多,且高齡老人偏多及Beers標準(2019版)較之前版本納入了更多PIM有關。

本研究結果顯示,老年心衰住院患者PIM按發生頻率高低排序前3位依次的是利尿劑(37.86%)、螺內酯(5.76%)、苯二氮類鎮靜催眠藥物(5.76%)。利尿劑因可能加重或引起抗利尿激素分泌失調綜合征或低鈉血癥,被Beers標準(2019版)列為老年人群應慎用的藥物[5]。但心衰患者出現腎灌注和尿鈉排除減少、表皮生長因子受體水平下降、水鈉潴留時,利尿劑是充分促進尿鈉排泄、消除水鈉潴留、有效緩解心衰患者水腫和呼吸困難癥狀、改善患者心功能和運動耐量的最有效藥物[9]。若利尿劑用量不足,會降低心衰患者對RAS抑制劑的反應,也可能使β受體阻滯劑的使用風險增加[8]。本研究中,有92例老年心衰住院患者使用過利尿劑,使用方式包括靜脈、口服交替使用、不同種類利尿劑交替或聯合使用。由于老年心衰住院患者使用利尿劑的比例大,用藥時間長,藥物種類復雜,因此,如何在保證利尿效果的同時避免出現抗利尿激素分泌失調綜合征等神經內分泌異常激活、醫源性電解質紊亂(低鈉、低鉀血癥等)、腎功能障礙等情況,需要臨床醫生和臨床藥師根據患者的利尿效果(尿量、體質量、水腫及呼吸困難的改善情況)并結合血壓、電解質、腎功能情況,個體化地選擇利尿劑的種類和調整用量。對低鈉血癥的心衰患者,可選擇托伐普坦利尿[9]。

螺內酯是一種保鉀利尿劑,可防止患者出現血鉀紊亂,也能作為醛固酮受體拮抗劑起到防止心室重構,降低血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物“醛固酮逃逸”的發生,以及降低心衰患者病死率、心血管病死率、猝死和心衰住院風險的作用[21-22]。但螺內酯與醛固酮化學結構類似,是醛固酮的競爭性拮抗劑,它作用于遠曲小管和集合管,阻斷Na+-K+和Na+-H+交換,增加Na+、Cl-和水的排泄,減少K+、Mg2+、H+的排泄,增加高鉀血癥的發生率,尤其是對高齡、腎功能不全、糖尿病、醫源性補鉀或與保鉀藥物(如ACEI)或其他藥物(如非甾體抗炎藥物)聯合使用的心衰患者[21-22]。因此,Beers標準(2019版)指出對于腎功能不全(肌酐清除率<30 mL/min)的老年患者應避免使用螺內酯[5]。本研究中,有14例次肌酐清除率<30 mL/min的老年心衰住院患者使用了螺內酯,血鉀水平平均為(4.63±0.63)mmol/L,其中2例患者出現了高鉀血癥。因此,對于腎功能不全且聯合使用ACEI的老年心衰患者,使用螺內酯時更應密切監測腎功能和血鉀。如肌酐>221 mmol/L或GFR<30 mL/(min·1.73 m2)、血鉀>5 mmol/L應停用螺內酯[8-9]。螺內酯通常與排鉀利尿劑聯合使用以避免心衰患者出現高鉀血癥。

老年人的睡眠障礙常表現為入睡困難、睡眠表淺、早醒、多夢等。有文獻報道60歲以上的住院老年人群中睡眠障礙的比例高達80%[23]。老年人睡眠障礙常使用苯二氮類鎮靜催眠藥物[24],但易出現共濟失調、意識模糊、認知障礙、幻覺和呼吸抑制等情況,還可能引起肌張力下降,增加跌倒、骨折等意外傷害[25]。Beers標準(2019版)指出,除癲癇發作障礙、快速眼動睡眠行為障礙、苯二氮類藥物戒斷、乙醇戒斷、嚴重的廣泛性焦慮障礙和圍術期麻醉情況時老年患者可以使用苯二氮類藥物,其他情況建議避免使用苯二氮類和非苯二氮類藥物[5]。國內相關指南不同于Beers標準(2019版),老年睡眠障礙的藥物治療推薦了非苯二氮類(右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆)、褪黑素受體激動劑(雷美替胺、阿戈美拉汀)、食欲素受體拮抗劑(蘇沃雷生)和小劑量多塞平[25]。本研究中,老年心衰住院患者苯二氮類相關PIM共發現14例次,涉及藥物包括勞拉西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、地西泮;非苯二氮類藥物相關PIM共3例次,包括唑吡坦、右佐匹克隆。就目前河北省老年心衰住院患者鎮靜催眠藥物使用較多的情況,臨床使用時應嚴格把握鎮靜催眠藥物的適應證,嚴禁不按照說明書用藥;對于需長期使用鎮靜催眠藥物的老年人應從最低有效劑量開始,把握按需、間斷、適量的原則,并密切監護患者用藥后的反應;如必須使用苯二氮類藥物,建議避免使用長半衰期藥物,盡量短期應用(2～4周)[25]。

3.3PIM影響因素分析 對是否發生PIM進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、罹患疾病種類與PIM的發生無關(P>0.05)。不同性別PIM發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05),女性是老年心衰住院患者發生PIM的危險因素(P<0.05)。不同用藥種類分組PIM發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05),用藥種類≥20種是老年心衰住院患者發生PIM的危險因素(P<0.05)。不同GFR分組PIM發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05),GFR<45 mL/(min·1.73 m2)是老年心衰住院患者發生PIM的危險因素(P<0.05)。老年心衰住院患者隨著患者用藥數量增多、GFR降低,PIM的發生風險會相應增加,且男性較女性PIM發生風險低,推測與入組女性患者應用抗焦慮、抗抑郁、抗睡眠障礙藥物較多的情況有關。因此,對于合并患有多種疾病的老年心衰住院患者應盡量減少藥物使用種類、根據肝腎功能優化調整藥物治療方案,從而減少PIM的發生風險,提高患者的用藥安全性。

綜上所述,河北地區多種慢性病共存老年心衰住院患者的PIM發生率較高,女性、用藥種類≥20種、GFR<45 mL/(min·1.73 m2)是其發生的危險因素。基于Beers標準(2019版)對河北地區多種慢性病共存老年心衰住院患者的PIM進行調查,再結合各種疾病的診療指南,深入分析評價多種慢性病共存老年人的PIM問題及其影響因素,對發現真實存在的老年人用藥風險問題、促進多種慢性病共存老年心衰住院人群的合理用藥具有現實的指導意義,也可為我國老年慢性病患者合理用藥現狀分析提供數據支持。