CVVH和CVVHDF對膿毒癥并發急性腎損傷患者不同溶質清除能力的影響

姚成成

浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科,浙江杭州 320000

膿毒癥是一種以全身炎癥反應為特征的嚴重疾病,患者病情加重會引起多器官功能衰竭。急性腎損傷(AKI)是重癥監護病房中膿毒癥患者最常見的并發癥[1]。既往研究表明,膿毒癥是重癥患者發生AKI的主要原因,占50%以上,與重癥患者高病死率密切相關[2]。膿毒癥引起AKI的臨床病理機制復雜,包括腎內血液動力學變化、內皮功能障礙、炎癥細胞浸潤腎實質、腎小球內形成血栓,以及壞死細胞或碎片阻塞腎小管等[3]。持續性腎臟替代治療(CRRT)可以清除膿毒癥并發AKI患者的炎癥介質[4]。持續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)的清除方式包括彌散和對流,而持續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的清除方式只有對流。與彌散模式相比,對流模式對中等分子量溶質具有更好的清除能力[5]。因此,本研究探討了CVVH和CVVHDF對膿毒癥并發AKI患者不同溶質清除能力的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2021年4月至2022年4月本院重癥監護室收治的69例進行CRRT的膿毒癥并發AKI患者的臨床資料。根據不同濾過方式分為CVVH組(35例)和CVVHDF組(34例)。CVVH組男14例,女21例;平均年齡為(63.5±10.5)歲;高血壓7例,糖尿病6例。CVVHDF組男18例,女16例;平均年齡為(62.7±12.5)歲;高血壓9例,糖尿病5例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)有明確的感染部位及感染癥狀,全身多臟器功能的序貫器官衰竭估計(SOFA)評分≥2分并結合臨床表現及病史確診為膿毒癥;(2)符合文獻[6]中AKI的相關診斷標準;(3)不伴隨其他嚴重危及生命的多發傷;(4)需要進行CRRT;(5)有完整的臨床隨訪資料。排除標準:(1)伴有終末期腎病;(2)既往有腎切除、腎移植手術史或接受過透析治療;(3)在搶救監護室中的停留時間<48 h。本研究通過本院醫學倫理委員會審核批準(2024-0044)。

1.2方法 所有患者均進行CRRT,在超聲引導下將11.5 F三腔靜脈導管(生產廠家:美國箭牌國際公司,型號:CS-27702-E)插入頸內靜脈(優選在右側)或股靜脈中獲得血管通路。CVVH組使用床旁血液凈化系統(生產廠家:法國Gambro公司,型號:Prisafler;),采用M100和AN69血液濾膜進行濾過。置換液速度為1 000 mL/h,血液流量保持在100 mL/min,治療4～6 h。CVVHDF組所選用的儀器、血流速度、血管通路均與CVVH組相同,僅將透析的方式更改為CVVHDF,選用的置換液流速與透析液的流速設置為4 000 mL/h。應用4%檸檬酸三鈉溶液進行局部檸檬酸鹽抗凝。規定的透析劑量為40 mL/(kg·h)。根據患者情況進行抗凝,無論是使用低分子量肝素抗凝還是無肝素抗凝,72 h后均更換血液濾過器和體外循環[7]。

觀察并記錄兩組患者治療后的臨床指標,包括SOFA評分、每小時尿量、每次透析持續時間和總透析時間、超濾速度、輸注泵流速、血泵流速等。使用全自動生化分析儀(生產廠家:邁瑞醫療國際有限公司,型號:CL-8000i)檢測兩組治療前后的實驗室指標,包括白細胞計數、預估腎小球濾過率(eGFR)、肌酐、血尿素氮(BUN)、C反應蛋白水平。采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組治療前后的小分子溶質(肌酐)的水平和大分子溶質[白細胞介素(IL)-8和IL-6]水平[8],計算肌酐、IL-8和IL-6清除率[9]。肌酐清除率=(初始肌酐水平-末期肌酐水平)/(清除時間×濾過液流速)×100.00%;IL-8清除率=(初始IL-8水平-末期IL-8水平)/(清除時間×濾過液流速)×100.00%;IL-6清除率=(初始IL-6水平-末期IL-6水平)/(清除時間×濾過液流速)×100.00%。

隨訪住院病例并記錄患者30 d后的預后情況。將患者腎功能恢復或患者死亡時間作為CRRT終止時間?？偼肝鰰r間指從CRRT啟動到終止的時間。其中腎功能完全恢復指肌酐較基礎值升高≤44 μmol/L,腎功能部分恢復指肌酐較基礎值升高>44 μmol/L,且均無需進行CRRT[10]。

2 結 果

2.1兩組患者預后情況比較 治療30 d后,CVVH組7例患者死于膿毒癥引起的多器官功能衰竭,2例患者死于心力衰竭,4例患者需繼續進行CRRT,3例患者腎功能部分恢復。CVVHDF組6例患者死于膿毒癥引起的多器官功能衰竭,3例患者死于心力衰竭,3例患者需繼續進行CRRT,4例患者腎功能部分恢復。其余患者腎功能完全恢復并轉回普通病房。

2.2兩組患者臨床指標比較 CVVH組超濾速度、輸注泵流速均快于CVVHDF組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較或n(%)]

2.3兩組患者治療前后實驗室指標比較 兩組患者治療前后白細胞計數、eGFR、C反應蛋白、肌酐、BUN水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后實驗室指標比較

2.4兩組患者不同溶質清除率比較 CVVH組患者肌酐清除率低于CVVHDF組,IL-8、IL-6清除率均高于CVVHDF組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同溶質清除率比較

3 討 論

膿毒癥仍然是重癥患者發生相關AKI的主要原因,50%的重癥患者發生AKI是由膿毒癥導致的[1-2],15%～20%的膿毒癥并發AKI患者需被收治到重癥病房,并且進行CRRT。膿毒癥的特征是在循環系統中釋放過量的促炎性細胞因子,可以通過CRRT非特異性地去除細胞因子和下調其他介質[11-12]。CVVH的作用原理是血液通過濾器進入濾過液室,借助超濾的方式對血液進行清除并排泄多余的水分和溶質。而CVVHDF除進行濾過處理外,還進行了透析過程[13-14]。本研究結果顯示,治療30 d后,CVVH組中,7例患者死于膿毒癥引起的多器官功能衰竭,2例患者死于心力衰竭,4例患者需繼續進行CRRT,3例患者腎功能部分恢復。CVVHDF組中,6例患者死于膿毒癥引起的多器官功能衰竭,3例患者死于心力衰竭,3例患者需繼續進行CRRT,4例患者腎功能部分恢復。其余患者腎功能完全恢復并轉回普通病房。提示CVVH與CVVHDF對膿毒癥并發AKI患者的預后影響不大,與ALENEZI等[15]研究結果一致。本研究結果顯示,兩組患者治療前后白細胞計數、eGFR、C反應蛋白、肌酐、BUN水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。提示兩組患者的膿毒癥嚴重程度相似。

本研究中選取的大分子溶質代表為IL-6、IL-8,相對分子質量分別為21×103～26×103、8.4×103～8.9×103,小分子溶質代表為肌酐,相對分子質量為113.1。本研究結果顯示,CVVH組肌酐清除率低于CVVHDF組,IL-8、IL-6清除率均高于CVVHDF組,差異均有統計學意義(P<0.05)。提示CVVH對大分子溶質中IL-6、IL-8的清除能力優于CVVHDF,而對小分子溶質中肌酐的清除能力弱于CVVHDF。這可能是因為CVVHDF置換液只占50%,在完全前稀釋(在血液進入濾器之前,以濾過液為載體將溶液稀釋后再與血液混合)時[16],置換液量等于前稀釋量;而CVVH的置換液占100%,因此稀釋程度高于CVVHDF。對流模式在清除大分子溶質的效果優于彌散模式;如果在后稀釋(在濾器后向已經被濾凈的血液中添加置換液)時,彌散模式和對流模式對小分子溶質的清除效果幾乎相同[17]。因此,對流模式和彌散模式的結合可以更好地促進炎癥因子的清除。既往研究認為對流模式的效果更佳[18],與本研究結果不符。分析原因為既往研究結果可能在樣本選擇、對照組設置及統計分析等方面存在偏差,從而影響了研究結果,此外,由于一些炎癥因子的相對分子質量較小,對流模式可提供快速、高效的清除途徑,對一些小分子溶質的清除也具有顯著優勢。

本研究發現,大分子溶質和小分子溶質的清除率存在差異。但值得注意的是,在同種模式下IL-8的清除率均高于IL-6,表明溶質的相對分子質量并非是影響清除率的唯一因素,溶質的性質和膜的相容性等因素也會對溶質的清除率產生影響[19]。此外,濾器膜本身可能引發炎癥因子釋放,從而影響溶質的清除率。雖然CRRT可以清除炎癥介質,但并不能單方面決定膿毒癥并發AKI患者的預后。影響CRRT治療效果的因素包括溶質清除機制、治療方式、時機及劑量等。兩種治療的清除方式中均包含對流模式,可在一定程度上清除大分子溶質。另有研究發現,在膿毒癥患者中,除清除炎癥介質外,還可能清除抗炎癥因子和如抗菌藥物等關鍵藥物[20]。因此,CRRT可以改善膿毒癥并發AKI患者的預后,并清除炎癥因子,改善腎功能。然而,預后的改善不僅取決于單一因素,還需要綜合考慮多個因素的影響。

本研究是在單中心進行的回顧性研究,采用非隨機分析方法,并受相對較小樣本量的限制,且本研究未測量炎癥介質水平,因此未能直接評估CVVHDF對細胞因子的清除效果。鑒于早期識別高?；颊邔︻A測膿毒癥并發AKI患者預后的重要性,這些缺陷可能影響研究結果。

綜上所述,對于膿毒癥并發AKI患者,早期識別至關重要。CRRT的盡早應用是降低膿毒癥并發AKI患者病死率的首選方案。CVVH對肌酐等小分子溶質的清除率略低于CVVHDF,但對IL-6和IL-8等大分子溶質的清除率略高于CVVHDF。因此,在臨床實踐中,可根據具體治療需求選擇合適的治療方式。