步態矯正訓練對老年糖尿病危險足患者足底壓力的影響

石磊 白姣姣 王崢 潘毓健 萬艷 王一如 郭忠瑩

(復旦大學附屬華東醫院護理部,上海 200040)

糖尿病足作為糖尿病最常見和最嚴重的慢性并發癥之一,是導致糖尿病患者致殘及致死的主要原因,已成為危害患者健康及生命的重大疾患[1]。國際糖尿病足工作組[2]指出,糖尿病危險足是糖尿病足的前期狀態,指糖尿病患者合并周圍神經病變,伴或不伴足畸形,或周圍血管病變,或足潰瘍史,或足部截肢史,有發生足潰瘍的風險,但未出現皮膚破潰。調查[3]顯示,我國老年糖尿病危險足的發生率高達65.8%,且隨著年齡的增長不斷升高。老年糖尿病危險足患者多伴周圍神經病變及周圍血管病變等并發癥,致使步態穩定性下降及保護性感覺喪失,引發足部生物力學發生改變,導致足底壓力異常增高和異常分布[4-6]。足底壓力異常增高和異常分布是糖尿病危險足患者發生足潰瘍的獨立危險因素,也是足潰瘍復發的決定因素,可使足潰瘍的發生風險升高至57%[7-9]。研究[10]顯示,步態矯正技術作為一種減壓訓練,可改善下肢功能,降低足底壓力。步態矯正訓練是指通過進行一系列和日常步行有關的訓練,來矯正異常的步態,形成正常的步行模式[11]。目前針對老年糖尿病危險足患者足底減壓的研究大多聚焦于減壓鞋及助行器等,采用步態矯正訓練進行減壓的研究較少。鑒于此,本研究將步態矯正訓練應用到老年糖尿病危險足患者中,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年9-10月在上海市2家社區衛生服務中心就診的老年糖尿病危險足患者88例,本研究已通過醫院倫理委員會批準(審批號:20220001)。納入標準:(1)年齡60～80歲[12]。(2)符合2022年美國糖尿病指南(American diabetes association,ADA)對糖尿病的診斷標準[13]。(3)Wagner分級為0級的糖尿病足患者[14]。(4)能獨立行走。(5)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:(1)糖尿病合并嚴重并發癥,如嚴重心肺功能不全和嚴重腎病等。(2)中、重度認知功能障礙。(3)不能獨立完成運動方案。采用抽簽法將1家社區衛生服務中心的43例患者作為對照組,另1家社區衛生服務中心的45例患者作為觀察組,干預過程中,觀察組失訪2例,對照組失訪1例,最終納入分析的患者共85例,其中對照組42例,觀察組43例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=85)

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組接受社區糖尿病健康教育及社區常規運動。運動方式為步行,每周5次,每次至少30 min。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組的基礎上進行步態矯正訓練。

1.2.2.1步態矯正訓練方案 以ADA指南[15]及中國老年保健醫學研究會老齡健康服務與標準化分會撰寫的《居家老年人運動功能評估與干預專家共識》[16]為指導,結合奧塔戈運動[17]的相關動作,通過專家會議咨詢及預試驗制定出適合老年糖尿病危險足患者的步態矯正訓練方案,包括熱身訓練、步態矯正訓練及放松3個部分。(1)熱身訓練。包括頭部、肩部、腰部、膝關節及踝關節運動5個動作,共5 min。(2)步態矯正訓練。1)關節屈伸訓練:屈膝訓練,即彎曲雙膝呈半蹲姿勢,兩側膝蓋超過足尖,腳跟抬起時站起,重復10次;坐立訓練,即完成連續站立起身及坐下2個動作,重復10次;提踵訓練,即站位,踮起雙下肢足尖后放下,重復10次,再抬起雙下肢足跟后放下,重復10次。2)站立訓練:單腿站立,即左腿單腿站立,右腿向上彎曲并抬起,停留10 s,右腿同上;足尖對足跟站立,即雙腿一前一后呈一直線站立10 s,雙腿交換位置后同上。3)步行訓練:足尖行走,即踮起足尖,用足尖走10步,轉身向后,再走10步;足跟行走,即抬起足尖,用足跟走10步,轉身向后,再走10步;足尖對足跟行走,即雙腿一前一后呈一條直線站立,步行時雙腿保持在一條直線上,走10步,轉身向后,再走10步;側身行走,即雙手叉腰站立,向左側側身走10步,再向右側側身走10步;8字繞圈行走,即按照日常步速,順時針方向步行1圈回到起點,再逆時針方向步行1圈回到起點,整個路線呈“8”字形,10步/圈;倒走訓練,即向后倒退行走10步,轉身向后,再倒退行走10步,共25～30 min,組間休息1 min。(3)放松。放松時間為5 min。本研究共干預3個月,3次/周,35～40 min/次。步態矯正訓練實施的強度分為3期,分別為適應期(1～3周)、提高期(4～6周)、保持期(7～12周),動作的重復次數由每次1組,每組10次(或10 s或10步)逐漸過渡到每次3組,每組10次(或10 s或10步)。

1.2.2.2運動依從性管理 分為線上和線下2種模式。線上管理即建立微信群,鼓勵完成運動的患者在群里打卡,營造良好的運動氛圍,激勵其余患者運動的積極性;線下管理即填寫運動打卡表、社區集訓及結伴鍛煉,每周收集并匯總1次,對于能堅持完成階段性運動任務的患者,給予一定的獎勵。

1.3 觀察指標采用比利時愛思康公司生產的footscan足底壓力步態分析系統對2組患者干預前后的左、右足足底壓力進行評估,指標包括峰值壓力、沖量和最大力。(1)峰值壓力:指足底特定區域內所承受的最大壓力值,可反映足底壓力的分布情況,足底各區域峰值壓力的大小對預測足潰瘍及分析足平衡具有重要的意義[18]。(2)沖量:指足底各區域的壓力-時間積分,反映力在一定時間內的積累效應,沖量大小取決于足部與地面接觸的時間,是評價足底壓力和疲勞積累的重要參數[19]。(3)最大力:指足部落地時產生的地面反作用力,反映足與地面之間的相互垂直作用力,最大力的大小是揭示足踝關節活動情況的重要指標。

2 結果

2組患者干預前后左、右足足底壓力相關指標比較 見表2。

表2 2組患者干預前后左、右足足底壓力相關指標比較

3 討論

3.1 步態矯正訓練可降低老年糖尿病危險足患者足底的峰值壓力本研究結果顯示:干預后觀察組患者左、右足的峰值壓力顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),表明步態矯正訓練可糾正足底壓力異常分布,降低足底峰值壓力。分析原因:老年糖尿病危險足患者受到感覺神經病變的影響,出現保護性感覺缺失,而感覺喪失可降低步態的平衡性及穩定性[20],造成足底壓力分布不均。步態矯正訓練方案中的站立訓練就是通過減少足部與地面的支撐面積,來增加機體的不穩定性,患者為維持身體的平衡需通過不斷搖晃來調整姿勢和身體的重心,這種將身體從失衡調整到平衡的動態過程可刺激肌肉、關節、肌腱和皮膚中的機械感受器及身體的前庭感受器,增加足底感覺與本體感覺的輸入,提高神經肌肉的協調反應,增強姿勢的穩定性及平衡性[21-22],使足底內外側的壓力重新分布,從而降低整足的受力情況。

3.2 步態矯正訓練可減少老年糖尿病危險足患者足底的沖量本研究結果顯示:干預后觀察組患者的左、右足足底沖量值顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),表明步態矯正訓練可通過縮短整足接觸時間,降低患者的足底壓力。分析原因:老年糖尿病危險足患者合并的周圍神經病變及周圍血管病變通過影響神經、肌肉及關節等下肢功能,降低步態的穩定性,患者為維持軀體的平衡,通過延長整足接觸時間來增大足底與地面的接觸面積,足部接觸時間越長足底沖量值越高[23]。本研究中的步態矯正訓練方案涵蓋了關節屈伸訓練、站立訓練及步行訓練,通過刺激腰背肌、臀大肌、股四頭肌、腓腸肌及脛骨前肌等下肢肌群,激發下肢肌肉產生向心及離心收縮,促進肌肉蛋白合成,增加肌肉纖維橫截面積和數量,提高下肢肌力,改善步態的穩定性[24-25],從而縮短整足接觸時間,減少足底沖量值。

3.3 步態矯正訓練可減輕老年糖尿病危險足患者足底的最大力本研究結果顯示:干預后觀察組患者的左、右足足底最大力顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),表明步態矯正訓練可改善關節活動度,降低足底最大力。分析原因:糖尿病周圍神經病變可改變老年糖尿病危險足患者的肌肉、肌腱、軟組織及韌帶的結構,導致足踝關節的運動范圍減小,增加跖骨和足跟區的足底壓力[26]。本研究的步態矯正訓練方案中的關節屈伸訓練即通過持續反復的跖屈與背屈運動,拉伸關節周圍的肌肉和韌帶等組織,從而增加踝關節跖屈與背屈的活動范圍,降低足底跖骨和足跟區與地面的垂直作用力;步行訓練通過激活核心肌群和下肢肌群的肌肉力量,促使身體重心后移至中心位置,從而建立正常的步態模式[27],降低跖骨區的足底壓力。

綜上所述,本研究制定的步態矯正訓練方案有效降低了老年糖尿病危險足患者的峰值壓力、沖量及最大力,對預防及降低足潰瘍的發生具有重要的意義。但本研究的不足之處在于樣本量較小、干預時間較短,建議未來可擴大樣本量,增加干預時間,進一步探討步態矯正訓練對老年糖尿病危險足患者足底壓力的干預效果。