維持性血液透析患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素的Meta分析

劉雪琴 劉曉輝 車旭

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453513;2.河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

跌倒是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一[1]。由于疾病及治療方式的特殊性,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者跌倒的發(fā)生率較普通住院患者更高。相關(guān)研究表明,國外MHD患者跌倒發(fā)生率高達(dá)12%～27%[2],國內(nèi)中青年及老年血液透析患者跌倒發(fā)生率分別為10.7%和23.2%[3]。跌倒產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥給患者及家屬帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。近年來,跌倒的相關(guān)研究多聚焦于住院患者,而忽視了MHD患者這一特殊群體,關(guān)于MHD患者跌倒危險(xiǎn)因素的研究較多,但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),因此,有必要對(duì)MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行循證研究。鑒于此,本研究旨在探討MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素,以期為臨床護(hù)理人員盡早識(shí)別患者跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素,改善患者預(yù)后及提高生存質(zhì)量提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有關(guān)于MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素的橫斷面研究、隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究。(2)進(jìn)行MHD治療的患者,年齡≥18歲。(3)可能導(dǎo)致MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素。(4)MHD患者發(fā)生跌倒(指無意圖的摔倒在地上或更低的平面上,但不包括由于暴力、意識(shí)喪失、偏癱或是癲癇發(fā)作所致跌倒)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):存在數(shù)據(jù)缺失,無法進(jìn)行meta分析的研究;重復(fù)發(fā)表的研究;語種為非中、英文;研究方法不準(zhǔn)確,質(zhì)量較差的研究。

1.2 檢索策略計(jì)算機(jī)全面檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、 Cochrane Library和Embase,納入所有關(guān)于MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素的橫斷面研究、隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究,檢索時(shí)限為建庫至2023年7月1日,并追溯參考文獻(xiàn)。中文檢索詞:“血液透析 OR 血液凈化 OR 維持性血液透析 OR 連續(xù)性血液凈化 OR 血透 OR 維持性血透”AND“跌倒”;英文檢索詞:("Renal Dialyses" OR "Hemodialysis" OR "Hemodialyses" OR "Extracorporeal Dialyses" OR "Extracorporeal Dialysis")AND("Accidental Falls" OR "Falls" OR "Falling" OR "Accidental Fall" OR "Slip and Fall" OR "Fall and Slip")。檢索語言為中英文。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。以PubMed為例的檢索策略,見框1。

框1 以PubMed為例的檢索策略

1.3 質(zhì)量評(píng)估和數(shù)據(jù)提取由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the newcastle ottawa scale,NOS)[5]對(duì)納入的病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),該量表總分為0～9分,其中0～4分、5～6分、7～9分別界定為低、中、高質(zhì)量;采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(agency for healthcare research and quality,AHRQ)推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]對(duì)納入的橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),該量表總分為0～11分,其中0～3、4～7、8～11分別界定為低、中、高質(zhì)量。由2名研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并提取,如遇分歧則求助第3名研究者進(jìn)行裁決。提取的數(shù)據(jù)包括作者、年份、國家、年齡、樣本量、研究類型和因素等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)所提取的資料進(jìn)行meta分析,以比值比(OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,并提供95%CI,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2來判斷異質(zhì)性。根據(jù)meta分析主要目的、納入的研究和樣本量、研究間異質(zhì)性及抽樣方式等方面綜合考慮選擇適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)模型,對(duì)異質(zhì)性較大的結(jié)果進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況及基本特征文獻(xiàn)檢索共納入833篇文獻(xiàn),經(jīng)過逐層篩選,最終納入19篇文獻(xiàn)[2-3,7-23],總樣本量為107 641例。文獻(xiàn)篩選流程圖,見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量本研究共納入19項(xiàng)研究[2-3,7-23]進(jìn)行定量分析,其中11項(xiàng)研究[2,8,11,13,15-17,19,21-23]為高質(zhì)量研究,8項(xiàng)研究[3,7,9-10,12,14,18,20]為中等質(zhì)量。橫斷面研究與隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),見表2和表3。

表2 橫斷面研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(分)

表3 隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)分(分)

2.3 meta分析結(jié)果納入的19項(xiàng)研究[2-3,7-23]中,年齡、糖尿病、透析齡、IDH、衰弱、跌倒史、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、聽力或視覺障礙及平衡與步態(tài)均是MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素,Alb是MHD患者發(fā)生跌倒的保護(hù)因素,但女性、抑郁、抗抑郁藥物、透析前收縮壓、鎮(zhèn)靜催眠藥、癡呆及充血性心力衰竭與MHD患者跌倒的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。各因素對(duì)跌倒影響的森林圖,見圖2～圖11,以圖2為例,掃二維碼獲取圖3～圖11。

表4 MHD患者跌倒影響因素的meta分析結(jié)果

圖2 年齡對(duì)跌倒影響的森林圖

2.4 敏感性分析敏感性分析顯示:各因素的合并OR值、95%CI在進(jìn)行不同效應(yīng)模型轉(zhuǎn)化前后結(jié)果相近,表明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。在對(duì)女性這一因素進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性分析還發(fā)現(xiàn):Wang等[13]研究對(duì)研究結(jié)果及異質(zhì)性影響較大,去掉該項(xiàng)研究后,女性、糖尿病、跌倒史、抑郁及服藥抗抑郁藥等因素異質(zhì)性均顯著下降。對(duì)衰弱這一指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn):在去掉Loon等[14]研究后,異質(zhì)性顯著下降。

3 討論

3.1 MHD患者發(fā)生跌倒的影響因素

3.1.1危險(xiǎn)因素

3.1.1.1年齡 Roberts等[24]研究顯示,38%的老年患者都發(fā)生過跌倒,而發(fā)生跌倒的年輕患者僅為4%。在一項(xiàng)對(duì)162例接受透析的老年患者的研究[22]中,47%的患者在2年半的研究期間發(fā)生了跌倒。本研究結(jié)果顯示:年齡異質(zhì)性較高,進(jìn)行亞組分析未找到異質(zhì)性來源。敏感性分析結(jié)果顯示:針對(duì)年齡這一因素納入12項(xiàng)研究合并后有7項(xiàng)研究所占權(quán)重為0,綜合分析后決定踢除這7項(xiàng)研究后進(jìn)行效應(yīng)量合并。另有研究[25]顯示,基礎(chǔ)疾病、活動(dòng)受限和骨質(zhì)疏松等是患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素,在老年人群中,這些因素更為顯著。

3.1.1.2糖尿病 糖尿病患者往往存在視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)功能紊亂及外周血管病變,這些因素均可影響患者視力水平、血壓及身體協(xié)調(diào)性。本研究結(jié)果顯示:糖尿病異質(zhì)性較高,進(jìn)行亞組分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源,分析原因可能與多種因素交互作用產(chǎn)生偏差有關(guān)。

3.1.1.3透析齡 MHD患者隨著透析齡的增加,心血管系統(tǒng)病變和骨礦物質(zhì)代謝異常等風(fēng)險(xiǎn)增高。相關(guān)研究[26]表明,隨著透析患者病情進(jìn)展,透析患者腎功能幾乎完全喪失,極易發(fā)生腎性骨營養(yǎng)不良,從而誘發(fā)跌倒。另外,隨著透析齡的增加,患者血壓波動(dòng)也是提升跌倒風(fēng)險(xiǎn)的又一重要因素[27],透析齡為MHD患者跌倒發(fā)生的間接因素。

3.1.1.4IDH 本研究結(jié)果顯示:IDH是MHD患者跌倒的危險(xiǎn)因素。IDH是MHD的常見并發(fā)癥。歐洲最佳實(shí)踐指南將IDH定義為收縮壓與平均動(dòng)脈壓降低≥20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)及≥10 mmHg,同時(shí)伴有臨床事件。MHD患者IDH發(fā)生率高達(dá)20%～50%[28]。在透析過程中,患者體重增加及超濾速度快,毛細(xì)血管無法及時(shí)足夠充盈而導(dǎo)致血容量降低,從而引起IDH。MHD患者IDH可表現(xiàn)為抽筋、眩暈、疲勞和胃腸道癥狀等,均可導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒。

3.1.1.5衰弱 有研究[29]表明,衰弱與骨折、跌倒和死亡等臨床事件具有相關(guān)性。相關(guān)研究[30]表明,增加體能、改善營養(yǎng)狀況是減少衰弱發(fā)生的重要因素,改善衰弱狀態(tài)也可一定程度上降低MHD患者跌倒發(fā)生率。

3.1.1.6跌倒史 本研究結(jié)果顯示:跌倒史是MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素之一。但目前關(guān)于跌倒史是否為MHD患者跌倒的危險(xiǎn)因素尚存爭議。其中Desmet等[23]認(rèn)為跌倒史是回顧性的,其信息的準(zhǔn)確性及環(huán)境因素的作用值得考量。加拿大的一項(xiàng)研究報(bào)告[31]顯示,有1次或多次跌倒病史是MHD患者跌倒發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.1.1.7甲狀旁腺功能亢進(jìn) 本研究結(jié)果顯示:甲狀旁腺功能亢進(jìn)是跌倒的危險(xiǎn)因素之一。甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)肌無力和其他神經(jīng)肌肉癥狀,這些神經(jīng)肌肉表現(xiàn)均可進(jìn)一步促使患者跌倒。此外,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的周圍神經(jīng)病變、骨骼損害和肌肉萎縮等均是MHD患者發(fā)生跌倒的間接因素[3]。

3.1.1.8聽力或視覺障礙 本研究結(jié)果顯示:聽力或視覺障礙是跌倒的危險(xiǎn)因素之一。相關(guān)研究[32]表明,視覺功能喪失的MHD患者與非視覺功能喪失者相比,其跌倒相關(guān)損傷的風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。視覺障礙及聽覺障礙患者因無法準(zhǔn)確辨識(shí)周圍環(huán)境及路障,從而易發(fā)生跌倒。且血液凈化透析中心透析儀器較多,線路管道錯(cuò)綜復(fù)雜,因此,存在聽力或視覺障礙的透析患者跌倒的發(fā)生率高于其他住院患者。

3.1.1.9平衡與步態(tài) 本研究結(jié)果顯示:平衡與步態(tài)是跌倒的危險(xiǎn)因素之一。本研究共納入2項(xiàng)研究[3,9]分析了平衡與步態(tài)量表得分這一因素,均采用 Tinetti POMA量表進(jìn)行測試,評(píng)分<19分提示有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[33]。國內(nèi)一項(xiàng)研究[34]表明,MHD患者跌倒的發(fā)生多是由于患者未站穩(wěn)和平衡能力較差引起的,平衡與步態(tài)量表得分較低是MHD患者跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。

3.1.2保護(hù)因素 本研究結(jié)果顯示:高Alb水平是MHD患者跌倒的保護(hù)因素,提示在防范MHD患者跌倒的策略中還需關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況。MHD患者對(duì)于飲食及蛋白的攝入較為嚴(yán)格,過多的飲食限制會(huì)影響患者機(jī)體營養(yǎng)狀況,存在蛋白質(zhì)能量消耗及肌肉萎縮等,這些因素均會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此,合理控制飲食、保證足量蛋白質(zhì)的攝入是減少跌倒發(fā)生的有效途徑。

3.1.3其他因素 本研究結(jié)果顯示:女性、抑郁、抗抑郁藥物、透析前收縮壓、鎮(zhèn)靜催眠藥、癡呆和充血性心力衰竭等因素與MHD患者跌倒發(fā)生的關(guān)聯(lián)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在納入的多項(xiàng)研究[2,8,13-14,17-23]中均表明這些因素是MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素,分析造成這種差異性的原因可能是各危險(xiǎn)因素之間的相互交叉作用導(dǎo)致,同時(shí)還可能存在選擇偏倚。

3.2 本研究的局限性本研究僅納入了19項(xiàng)研究,共17個(gè)危險(xiǎn)因素,其中有6個(gè)因素僅有2項(xiàng)結(jié)果可以合并,最終結(jié)果可能存在偏倚。其次,多數(shù)研究通過隨訪報(bào)告跌倒發(fā)生情況,關(guān)于跌倒的評(píng)定存在一定程度的報(bào)告偏倚,對(duì)各因素的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性。此外,各隊(duì)列研究隨訪時(shí)間為半年至2年不等,也可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生一定程度的影響。本研究納入的文獻(xiàn)大部分為國外研究,今后需在我國開展更大樣本高質(zhì)量研究,以增強(qiáng)循證依據(jù),使其結(jié)果更符合我國國情。

綜上所述,年齡、糖尿病、透析齡、IDH、衰弱、跌倒史、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、聽力或視覺障礙及平衡與步態(tài)得分均為MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素,Alb為MHD患者跌倒的保護(hù)因素,而女性、抑郁、抗抑郁藥物、透析前收縮壓、鎮(zhèn)靜催眠藥、癡呆和充血性心力衰竭目前尚無法證明與MHD患者發(fā)生跌倒有關(guān)。建議今后學(xué)者聚焦于全面分析MHD患者跌倒的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素,并探討各危險(xiǎn)因素的作用機(jī)制及交互效應(yīng),為臨床實(shí)踐提供循證支持。